范志航 李強(qiáng) 虞多多 史黎晗 羅仲流 高志

(1.四川省骨科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷科，四川 成都 610000；2. 四川省骨科醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610000；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，四川 成都 610000)

髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征(patella femoral pain syndrome，PFPS)是下肢最常見(jiàn)的過(guò)勞損傷之一，作為一種膝關(guān)節(jié)肌肉骨骼疾病，常引起髕骨周圍明顯疼痛和功能障礙，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)受限，癥狀通常表現(xiàn)為在下蹲、久坐、上/下樓梯、跑步等功能性活動(dòng)中膝關(guān)節(jié)髕后或髕周出現(xiàn)疼痛[1]。PFPS的治療方法分為手術(shù)治療和保守治療：手術(shù)治療多數(shù)在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行清理來(lái)達(dá)到控制炎癥，緩解癥狀的目的[2]；保守治療包括適當(dāng)休息、口服藥物、局部注射生物或化學(xué)制劑、物理治療、肌內(nèi)效貼、支具矯正及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[3-4]。運(yùn)動(dòng)療法仍是PFPS的主要干預(yù)選擇[5]，有大量證據(jù)支持其能在短期、中期和長(zhǎng)期改善疼痛和功能[6]。不同疼痛類型在功能性活動(dòng)中的特點(diǎn)和對(duì)治療手段的反饋都有可能不同，因此建立在亞組分類上的PFPS研究十分重要[7-8]。本研究將PFPS患者隨機(jī)分為常規(guī)運(yùn)動(dòng)干預(yù)組(對(duì)照組)和分型亞組(實(shí)驗(yàn)組)，比較傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案人群和分型亞組針對(duì)性運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案人群的臨床療效，并明確亞組分型方案在精準(zhǔn)治療PFPS中有無(wú)臨床優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月～2020年9月在四川省骨科醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)門(mén)診收治的185例PFPS患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)運(yùn)動(dòng)干預(yù)組(對(duì)照組)和分型亞組(實(shí)驗(yàn)組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2019年美國(guó)物理治療協(xié)會(huì)發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②髕骨后或髕骨周圍的疼痛。③下蹲、爬樓梯、久坐或其他屈膝活動(dòng)后再現(xiàn)髕骨后方或/和髕骨周圍疼痛。④排除所有其他可能引起膝關(guān)節(jié)前疼痛的情況，包括脛股關(guān)節(jié)病變[9]。⑤年齡在18～55歲。⑥完成入組知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)有影像學(xué)證據(jù)的韌帶及半月板損傷。②膝關(guān)節(jié)暴力外傷史。③關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、游離體、嚴(yán)重骨贅增生及神經(jīng)血管損傷者。④嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予膝周肌群力量訓(xùn)練進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組根據(jù)研究認(rèn)定的6項(xiàng)臨床測(cè)試[8]，包括股直肌長(zhǎng)度測(cè)試、腓腸肌長(zhǎng)度測(cè)試、股四頭肌肌力、髖外展肌力，髕骨活動(dòng)度、是否存在足旋前等給予亞組分型。等速肌力測(cè)定評(píng)估目標(biāo)肌群肌力，動(dòng)態(tài)足底壓力測(cè)試評(píng)估是否存在足旋前。等速肌力測(cè)定髖、膝周圍肌群偏低，股直肌長(zhǎng)度測(cè)試及腓腸肌長(zhǎng)度測(cè)試角度偏小被分類至肌力薄弱和肌緊張組；等速肌力測(cè)定髖、膝周圍肌群偏高被分類至肌力強(qiáng)壯組；等速肌力測(cè)定髖、膝周圍肌群偏低，動(dòng)態(tài)足底壓力測(cè)試足旋前、髕骨活動(dòng)度過(guò)大被分類至肌力薄弱和足旋前組。最終實(shí)驗(yàn)組亞組分組情況如下。肌力強(qiáng)壯組31例(A組)，肌力薄弱和肌緊張組32例(B組)，肌力薄弱和足旋前組32例(C組)，見(jiàn)表1。 分別針對(duì)性干預(yù)，所有運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案均在10 min有氧熱身運(yùn)動(dòng)結(jié)束施行。所有治療周期為6周，頻率每周3次。

表1 實(shí)驗(yàn)組各組臨床測(cè)試指標(biāo)

1.2.1 常規(guī)膝周肌群力量訓(xùn)練 針對(duì)股四頭肌進(jìn)行力量強(qiáng)化訓(xùn)練，從靠墻靜蹲逐漸過(guò)渡到膝關(guān)節(jié)能承受的抗阻力量訓(xùn)練；箭步蹲，每組10次，每次3組，組間休息1～2 min；靠墻靜蹲，雙腳腳尖朝前，標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)避免膝內(nèi)扣或外展，保持20s/組，共8～10組；訓(xùn)練時(shí)間在45 min左右。訓(xùn)練結(jié)束后使用本體感受神經(jīng)肌肉促進(jìn)法(Proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)拉伸方式對(duì)受試者股四頭肌進(jìn)行拉伸訓(xùn)練，患者俯臥位，康復(fù)師膝后固定關(guān)節(jié)，屈膝靜態(tài)拉伸股四頭肌10 s后，囑患者用力充分伸膝，對(duì)抗時(shí)間6 s左右，使股四頭肌處于等長(zhǎng)收縮狀態(tài)，再囑患者放松，靜力性拉伸股四頭肌10 s，共3次，組間休息1～2 min；促進(jìn)運(yùn)動(dòng)后股四頭肌疲勞恢復(fù)，改善肌肉狀態(tài)。

1.2.2 基于PFPS亞組分型針對(duì)性運(yùn)動(dòng)干預(yù) 既往研究認(rèn)為使用漸進(jìn)式平衡訓(xùn)練可以有效改善運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性及肌肉的控制能力[8]。肌力強(qiáng)壯組無(wú)肌力丟失或薄弱，對(duì)該亞組的干預(yù)方案的目標(biāo)是通過(guò)本體感受練習(xí)來(lái)提高神經(jīng)肌肉控制和協(xié)調(diào)能力必要時(shí)聯(lián)合肌肉扎貼。在肌力薄弱和肌緊張組中的運(yùn)動(dòng)干預(yù)計(jì)劃包括封閉運(yùn)動(dòng)鏈(CKC)肌肉強(qiáng)化和拉伸。在肌力薄弱和足旋前組中運(yùn)動(dòng)干預(yù)計(jì)劃包括封閉運(yùn)動(dòng)鏈(CKC)肌肉強(qiáng)化和足矯形器的使用。

1.3 評(píng)估方法 兩個(gè)物理治療師經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后分別在治療前后對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者評(píng)估運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分，Kujala髕股關(guān)節(jié)評(píng)分(Kujala Patellofemoral Score，KPS)，動(dòng)態(tài)足底壓力測(cè)試、等速肌力測(cè)定髖、膝關(guān)節(jié)屈伸向心收縮相對(duì)峰力矩(relative peak torque，RPT)進(jìn)行評(píng)估，共同記錄數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、病程、BMI等基本情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組一般臨床資料

2.2 膝關(guān)節(jié)疼痛與功能改善評(píng)分 對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組在運(yùn)動(dòng)干預(yù)后較運(yùn)動(dòng)干預(yù)前均有明顯疼痛改善及功能評(píng)分提高(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組三個(gè)亞組在經(jīng)過(guò)針對(duì)性運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，B組平均VAS評(píng)分與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余兩組VAS平均VAS評(píng)分及KPS評(píng)分較常規(guī)訓(xùn)練組均有明顯優(yōu)勢(shì)(P<0.05)；亞組分型三個(gè)組別間B組VAS評(píng)分較A組和C組高，其余各評(píng)分三組之間統(tǒng)計(jì)學(xué)未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組及亞組分型實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前后VAS評(píng)分與KPS評(píng)分結(jié)果分)

2.3 膝關(guān)節(jié)周圍肌群力量評(píng)估 對(duì)照組及亞組分型實(shí)驗(yàn)組在運(yùn)動(dòng)干預(yù)后較運(yùn)動(dòng)干預(yù)前膝關(guān)節(jié)屈伸向心收縮相對(duì)峰力矩均有提高(均P<0.05)；B、C組別在經(jīng)過(guò)針對(duì)性運(yùn)動(dòng)干預(yù)后膝關(guān)節(jié)屈伸向心收縮相對(duì)峰力矩提高較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組三個(gè)亞組間A組伸膝向心收縮相對(duì)峰力矩仍較其余兩組高(P<0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

在過(guò)去20年中，針對(duì)髕股關(guān)節(jié)痛的可改變因素和保守治療已進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)和臨床研究，但損傷率仍未下降，且諸多研究方向尚無(wú)定論[10]。早期PFPS的分類多基于放射影像、軟骨磨損級(jí)或髕骨位置，但這些方法不易應(yīng)用于臨床評(píng)估，更多學(xué)者認(rèn)為建立亞組還可根據(jù)疼痛類型、結(jié)構(gòu)差異、生物力學(xué)特性等多方面進(jìn)行劃分[7]。既往有研究利用放射掃描、動(dòng)態(tài)MRI、三維運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)等手段區(qū)分PFPS亞組，但Selfe等[8]認(rèn)為以上方法成本較高，應(yīng)用于臨床較為局限。有研究利用6個(gè)簡(jiǎn)單的臨床評(píng)估對(duì)患者的髕骨移動(dòng)性、足部旋前、肌肉力量和緊張度等方面進(jìn)行評(píng)定，通過(guò)聚類分析并結(jié)合先前研究對(duì)不同亞組提出了針對(duì)性的治療建議[11]。在最近的髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征國(guó)際會(huì)議(澳大利亞-黃金海岸會(huì)議)上，Selfe團(tuán)隊(duì)關(guān)于PFPS亞型分組的研究在專家共識(shí)中得到了大部分學(xué)者們的認(rèn)可[12]。

不同類型的PFPS患者對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的需求也不一樣，這也是為什么單純膝關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練對(duì)PFPS人群效果不一的重要原因[13]。本研究顯示，將PFPS患者基于亞組分型分為肌力強(qiáng)壯組、肌力薄弱和肌緊張組、肌力薄弱和足旋前組并分別給予針對(duì)性的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)干預(yù)在臨床上是可行有效的。英國(guó)利茲大學(xué)的一項(xiàng)12個(gè)月的觀察研究[14]認(rèn)為不同亞組的PFPS人群對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式有不同的反應(yīng)，提示個(gè)體化治療PFPS患者有明確的臨床效果，與本次研究結(jié)果一致。這說(shuō)明基于亞組的個(gè)體化干預(yù)可以為PFPS患者的治療策略提供一個(gè)重要的發(fā)展方向[7]。

本研究中肌力強(qiáng)壯組訓(xùn)練前后膝關(guān)節(jié)屈伸肌力稍增高，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但膝關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)分均有明顯提高，說(shuō)明針對(duì)該組患者的神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練效果較好。這個(gè)結(jié)果與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)論一致，即在某些PFPS患者中股四頭肌的運(yùn)動(dòng)控制模式是有問(wèn)題的[12]。在此類PFPS患者中，神經(jīng)-肌肉控制能力在髕股關(guān)節(jié)的活動(dòng)軌跡中不能發(fā)揮準(zhǔn)確的作用，股內(nèi)側(cè)斜肌、股外側(cè)斜肌活動(dòng)的同步化程度可能對(duì)髕骨活動(dòng)軌跡產(chǎn)生影響。國(guó)外研究[15]發(fā)現(xiàn)，在上下樓梯活動(dòng)中，部分PFPS患者股內(nèi)側(cè)斜肌的激活晚于股外側(cè)斜肌，證實(shí) PFPS 患者肌肉激活發(fā)生改變。因此對(duì)于此類患者考慮到其高股四頭肌肌力矩，以及股內(nèi)、外側(cè)斜肌的激活紊亂，應(yīng)將干預(yù)重點(diǎn)放在提升不平表面的運(yùn)動(dòng)控制能力而不是常規(guī)的肌肉力量練習(xí)。

既往研究認(rèn)為下肢肌群無(wú)力是髕股關(guān)節(jié)病的重要原因，股四頭肌力量增強(qiáng)可以減少髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙軟骨的損傷，可有效改善疼痛和膝關(guān)節(jié)功能[16]。丟失的股四頭肌肌力導(dǎo)致下肢伸膝力量降低，出現(xiàn)伸膝不足或過(guò)伸等影響下肢膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)負(fù)荷的增加[17]；髖關(guān)節(jié)肌力的下降可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外翻，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)活動(dòng)軌跡的異常[18]。本研究結(jié)果顯示肌力薄弱和肌緊張組是對(duì)針對(duì)性運(yùn)動(dòng)干預(yù)之后膝關(guān)節(jié)肌群力量指標(biāo)反饋?zhàn)詈玫囊唤M?？紤]到常規(guī)膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練大都包含股四頭肌加強(qiáng)及膝關(guān)節(jié)的拉伸，因此在既往的臨床治療中，有相當(dāng)部分的PFPS患者會(huì)表現(xiàn)出積極有效的治療反應(yīng)，這也是對(duì)照組PFPS患者相關(guān)指標(biāo)顯示好轉(zhuǎn)的原因。該組患者VAS評(píng)分較干預(yù)前有明顯降低，但是與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異，考慮可能盡管患者肌肉力量指標(biāo)有所提升，但肌力差是這組患者的主要問(wèn)題，在進(jìn)行跑跳、上下樓梯等相對(duì)日常行走稍高水平活動(dòng)時(shí)，髕股關(guān)節(jié)承受的高壓力仍不能完全被提高的肌肉力量所抵消，可能后期需要進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)肌肉力量的加強(qiáng)及維持。

足姿異常導(dǎo)致各關(guān)節(jié)產(chǎn)生代償性損傷，步態(tài)及身體姿勢(shì)改變。足過(guò)度旋前距骨外翻外展應(yīng)力加強(qiáng)，足內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)受到強(qiáng)力牽拉，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)緩沖能力下降，蹬地推進(jìn)作用減小，影響下肢力線方向，導(dǎo)致脛骨股骨過(guò)度內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面壓力及翻轉(zhuǎn)程度加大。Molgaard 等[19]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)干預(yù)聯(lián)合矯形器比單純運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)PFPS患者疼痛改善程度更高。在一項(xiàng)多中心的專家共識(shí)指南里面，足部矯形器的使用已被推薦作為PFPS的輔助治療[20]。本研究中肌力薄弱和足旋前組在使用足矯形器聯(lián)合力量訓(xùn)練后，膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均有明顯改善，膝關(guān)節(jié)屈伸肌群的力量也得到明顯提高，說(shuō)明針對(duì)該類PFPS患者使用足矯形器聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法有效。

綜上，在辯體施動(dòng)的治療背景下，分析PFPS人群特有動(dòng)作模式、異常姿勢(shì)，綜合分析出相應(yīng)的發(fā)病原因和部位，最終運(yùn)用個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法，達(dá)到康復(fù)疾病的目的[21]。本研究通過(guò)6項(xiàng)臨床測(cè)試對(duì)PFPS患者進(jìn)行3種分組，基于此亞組分型可方便地針對(duì)性給予運(yùn)動(dòng)干預(yù)；亞組內(nèi)進(jìn)行針對(duì)性運(yùn)動(dòng)干預(yù)較未分組PFPS患者進(jìn)行傳統(tǒng)膝周力量訓(xùn)練可提高PFPS患者的膝關(guān)節(jié)日常生活能力及運(yùn)動(dòng)功能，降低運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛程度。在將來(lái)對(duì)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果不佳的PFPS患者應(yīng)用外科手術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)藥物也是可考慮的治療手段[22]。本研究尚有不足之處，屬于單中心研究，研究時(shí)長(zhǎng)可能不夠，將在后續(xù)的觀察隨訪中分析其復(fù)發(fā)率情況。

4 結(jié)論

針對(duì)性運(yùn)動(dòng)干預(yù)較傳統(tǒng)膝周力量訓(xùn)練可提高不同類型PFPS患者的膝關(guān)節(jié)日常生活能力及運(yùn)動(dòng)功能，降低運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛程度。