姚莉 余利鵬 朱莉莉 周小花 周燕

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.骨脊柱外科；2.麻醉手術(shù)科，江蘇 南京 210029)

神經(jīng)根型頸椎病(Cervical spondylotic radiculopathy, CSR)屬于一種常見脊柱疾病，疾病發(fā)生主要是由髓核突出及骨贅增生使得神經(jīng)受到壓迫導(dǎo)致，疾病帶給患者較大痛苦，病情嚴重者則需要通過手術(shù)進行治療[1-3]。目前臨床尚不明確疾病發(fā)病率，老年人群屬于高發(fā)人群，部分患者經(jīng)保守治療可有效改善臨床癥狀，但病情嚴重者則需要手術(shù)干預(yù)[4-5]。作為一種微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)皮內(nèi)鏡頸椎間盤切除術(shù)(Percutanous endoscopic cervical discectomy,PECD)在治療CSR方面具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[6-7]。然而，由于機體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，內(nèi)鏡操作存在一定困難，同時患者中樞神經(jīng)耐受性差，進而致使該方式存在一定風(fēng)險[8]。作為一種能夠?qū)ι窠?jīng)及細胞離子通道等情況進行監(jiān)測的方式，神經(jīng)電生理監(jiān)測(Neurophysiological monitoring，NM)在脊柱外科手術(shù)中具有一定的應(yīng)用，通過電生理儀器、微電極等技術(shù)能夠?qū)崟r監(jiān)測患者神經(jīng)功能，有助于患者神經(jīng)損傷程度降低，手術(shù)時間縮短，并發(fā)癥減少[9-12]。目前，對于通過NM監(jiān)測實施PECD治療的相關(guān)報道不多。為分析其臨床治療效果，本研究對醫(yī)院收治的CSR患者進行監(jiān)測治療，以對臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月～2020年6月我院收治的CSR患者92例進行回顧性分析，所有患者均經(jīng)臨床影像學(xué)確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)表現(xiàn)為單節(jié)段、單側(cè)頸椎間盤突出。②經(jīng)保守治療效果不佳者。③年齡≤55歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變節(jié)段增生鈣化嚴重。②病變節(jié)段明顯不穩(wěn)定。③后韌帶、黃韌帶嚴重骨化。④對手術(shù)不耐受的患者。根據(jù)患者是否接受NM監(jiān)測將其分為監(jiān)測組(n=46)與非監(jiān)測組(n=46)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的認可批準(zhǔn)。

1.2 方法 非監(jiān)測組患者采用單純PECD治療，經(jīng)X線機引導(dǎo)完成。具體操作：①對患者進行成功麻醉后取俯臥位，對頸椎與頭部用顱骨架進行固定。用膠帶對置于身體尾部的手臂進行固定，鋪巾并常規(guī)消毒。②采用10 mL注射器針頭對患者責(zé)任椎間隙定位，具體在頸部患側(cè)約1.5 cm處，用18G穿刺針對責(zé)任椎間隙椎板外緣進行穿刺，將導(dǎo)絲置入并將穿刺針拔除。依次切開導(dǎo)絲處皮膚約2 cm，進行逐級導(dǎo)管擴張后將工作套管進行安置。通過C形臂X線對工作套管進行透視確定后將擴張?zhí)坠苓M行取出，并對通道進行固定。對脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)進行連接后實施手術(shù)。③對于小關(guān)節(jié)及椎板表面的軟組織，采用雙極射頻進行清除，使上下位椎板邊緣、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及椎板外側(cè)交界“V”點進行顯露。將上位椎板下緣外側(cè)、下位椎板上緣外側(cè)骨質(zhì)及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣于鏡下進行磨除。將外側(cè)黃韌帶進行切除，使硬膜囊外側(cè)及神經(jīng)根進行顯露。對神經(jīng)根周圍靜脈叢采用雙極射頻止血，對突出的髓核進行逐步鉗夾。減壓充分后對神經(jīng)根肩上及腋下進行探查。④將所有器械進行逐步退出后縫合切口處，術(shù)后1個月患者需對頸托進行佩戴。監(jiān)測組實施NM輔助PECD治療：①對患者進行靜吸復(fù)合麻醉后取患者俯臥位，其中靜脈麻醉藥物為丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼，吸入麻醉藥物為七氟烷。NM輔助儀器為32通道加拿大XLTEK Protektor32監(jiān)護儀。②多模式檢測具體如下：對四肢進行體感誘發(fā)電位(Somatosensory evoked potential,SEP)及運動誘發(fā)電位( Motor evoked potentials，MEP)監(jiān)測，對不同病變節(jié)段肌肉進行肌電圖(EMG)監(jiān)測。術(shù)中患者一旦SEP波幅降低1/2或潛伏時延長高于10%；MEP波幅降低80%，則需告知手術(shù)者進行原因的查找，以避免對患者脊髓或神經(jīng)的損傷。對責(zé)任神經(jīng)根支配的肌肉群進行EMG監(jiān)測，對于病變的鏡下操作應(yīng)根據(jù)實時監(jiān)測情況進行處理。對于存在嚴重粘連情況，則給予電流刺激，對于發(fā)生持續(xù)肌電反應(yīng)的情況，應(yīng)及時對手術(shù)人員進行提醒處理，以避免損傷脊髓或神經(jīng)根。其他手術(shù)操作與上組患者處理方式相同。

1.3 療效觀察及評價標(biāo)準(zhǔn) ①對兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)情況進行記錄與比較。②對兩組患者頸部及上肢疼痛程度進行不同時間(術(shù)前、術(shù)后1個月及末次隨訪)的評價，采用疼痛視覺模擬評分方式，其中無痛評為0分，劇烈疼痛評為10分，患者疼痛程度越嚴重則其評分越高。③對兩組患者脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況進行評價，采用日本矯形外科協(xié)會評分(JOA)，其中患者恢復(fù)情況越好則其評分越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料情況的比較

2.2 兩組患者手術(shù)完成情況及相關(guān)手術(shù)指標(biāo)情況的比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均完成了至少1年時間的隨訪。在圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)方面，兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但監(jiān)測組住院時間較非監(jiān)測組顯著縮短(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況的比較

2.3 監(jiān)測組監(jiān)測情況 在手術(shù)輔助監(jiān)測過程中，有23例出現(xiàn)SEP報警情況，波幅下降在20%～30%的患者有13例，經(jīng)減少刺激、及時止血后恢復(fù)正常；10例波幅下降50%，經(jīng)原因查詢后手術(shù)暫停5min后恢復(fù)正常。8例發(fā)生MEP報警，波幅下降在20%～30%的有5例，經(jīng)對神經(jīng)根牽拉減少后恢復(fù)正常；波幅下降在50%的有3例，經(jīng)原因查詢后手術(shù)暫停5 min后恢復(fù)正常。EMG發(fā)生連續(xù)性肌電反應(yīng)的有5例，手術(shù)暫停5 min后恢復(fù)正常。

2.4 兩組患者術(shù)后VAS評分情況的比較 在術(shù)后VAS評分方面，兩組術(shù)后1個月及末次隨訪時其頸部VAS評分及上肢疼痛VAS評分均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，兩組間VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評分情況的比較分)

2.5 兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況的比較 在神經(jīng)功能恢復(fù)情況方面，兩組術(shù)后1個月及末次隨訪時JOA評分均較術(shù)前明顯提高(P<0.05)，兩組間JOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后JOA評分的比較分)

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 監(jiān)測組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于非監(jiān)測組(P<0.05)，見表5。兩組患者出現(xiàn)的并發(fā)癥狀經(jīng)不同方式的處理后均消失。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(×10-2)]

3 討論

對于頸椎病臨床治療，經(jīng)皮內(nèi)鏡治療已隨著目前微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展而被廣泛應(yīng)用[13-15]。目前，對于CSR的內(nèi)鏡治療包括兩種方式，即前入路與后入路。前入路CSR能夠?qū)ι窠?jīng)壓迫進行有效解除，臨床治療效果更為顯著，然而，由于該方式的自身特點會對椎動脈損傷程度增加，同時對椎體后方的軟性及骨性壓迫等很難清除[16-17]。后入路CSR能夠?qū)ν鈧?cè)突出的病灶等進行切除，其創(chuàng)傷較小，穩(wěn)定性更高。然而，由于頸椎結(jié)構(gòu)復(fù)雜且手術(shù)空間小，極易對神經(jīng)產(chǎn)生牽拉，進而使神經(jīng)損傷風(fēng)險增加[18]。目前，對于神經(jīng)功能的功能情況可通過NM進行動態(tài)反映，該方式監(jiān)測能對神經(jīng)結(jié)構(gòu)完整性進行及時評估，可及時提醒術(shù)者進行手術(shù)操作調(diào)整，使安全性提高[19-20]。

PECD手術(shù)通過后路對椎板間隙外側(cè)和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)進行半開窗，能使類似于“鑰匙孔”狀的小孔進行形成，通過對神經(jīng)根及外側(cè)硬膜囊進行顯露，鏡下對神經(jīng)實施減壓處理。該方式雖能夠取得良好的治療效果，但由于手術(shù)具有較大難度，患者病灶耐受程度較差，進而手術(shù)極易對神經(jīng)、脊髓產(chǎn)生損傷。在神經(jīng)系統(tǒng)功能方面，可通過NM進行動態(tài)反映，使手術(shù)安全性增加[21]。本研究對選取患者實施PECD治療結(jié)果顯示，與術(shù)前VAS評分、JOA評分比較，兩組術(shù)后評分均改善明顯，提示該方式在對CSR患者治療方面具有確切有效的治療效果，與相關(guān)研究報道一致[22]。脊髓側(cè)后索的傳導(dǎo)功能可以通過SEP反映，對外周神經(jīng)通路進行電刺激時能夠在中樞神經(jīng)系統(tǒng)對其相應(yīng)的電位波形進行記錄。鏡下操作對SEP電位進行實時關(guān)注，能夠根據(jù)波形圖對其損傷原因進行判斷，進而有助于對損傷的有效預(yù)防[23]。MEP通過對皮層運動區(qū)進行刺激，興奮產(chǎn)生后通過下行傳導(dǎo)路徑，能夠?qū)顾柽\動情況進行實時監(jiān)測。一旦其波幅大幅度下降，則需對手術(shù)進行暫停及時對產(chǎn)生原因進行尋找，以避免損傷脊髓。F-EMG能夠?qū)我簧窠?jīng)產(chǎn)生的動作電位進行監(jiān)測，能夠?qū)ι窠?jīng)根或神經(jīng)纖維是否在術(shù)中受到操作的刺激或損傷等進行反映，能夠?qū)ι窠?jīng)根功能進行監(jiān)測[24]。在本研究中，與非監(jiān)測組相比，監(jiān)測組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，安全性更高，這表明多模式NM能夠使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率有效減少，具有更高的安全性。

即使NM監(jiān)測治療能夠使手術(shù)中損傷神經(jīng)的幾率降低，然而，對于每一種監(jiān)測方式而言，都存在其優(yōu)勢與缺陷，所以單一的檢測方式極易受外界因素影響而使結(jié)果存在差異。在對麻醉藥物敏感方面，SEP受影響最小，然而極易受其他方面的影響，如溫度、血壓等[25]。MEP能夠?qū)顾柽\動功能狀態(tài)進行實時反饋，具有極高的敏感性，然而極易受麻醉藥物的影響，具有較高的假陽性。所以在手術(shù)過程中進行MEP監(jiān)測時應(yīng)最大程度地避免使用肌松劑，可用丙泊酚等進行替換。t-EMG能夠?qū)ι窠?jīng)根情況進行及時反映，以對術(shù)中粘連神經(jīng)損傷的避免，然而，該方式極易受到雙極、電刀等因素的影響。針對每一種監(jiān)測方式的實際情況，將其進行多模式聯(lián)合能夠有助于假陽性、假陰性等情況的有效減少[26]。在術(shù)后NM相關(guān)指標(biāo)存在波動時，術(shù)者應(yīng)先對干擾因素進行排除，包括麻醉藥物、血壓、溫度等，然后提醒術(shù)者進行原因查找以避免引發(fā)脊髓損傷等情況發(fā)生。在實際手術(shù)操作中應(yīng)用EMG具有其獨特的價值，手術(shù)過程中一旦出現(xiàn)連續(xù)性肌電反應(yīng)則表示此肌肉支配的神經(jīng)受到了一定累及。T-EMG能夠刺激神經(jīng)、周圍組織，有助于對神經(jīng)根段功能進行鑒別與判斷，手術(shù)過程中能夠有助于對患者神經(jīng)根損傷等及時發(fā)現(xiàn)并避免。采用NM監(jiān)測治療能夠使手術(shù)中對神經(jīng)、脊髓等的牽拉、刺激等明顯減少，有助于患者早期恢復(fù)，進而顯著縮短患者住院時間。

4 結(jié)論

對實施PECD的患者給予NM監(jiān)測治療有助于患者早期康復(fù)，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，療效安全可靠。