張奕杰 張杰 王曉陶 董淑文 段憲武 王婷

(首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，北京100070)

CT肺血管造影(CT pulmonary angiography，CTPA)可直觀顯示肺動脈內血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度，診斷急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)的靈敏度、特異度均較高，是目前臨床診斷APE的“金標準”[1-2]。但臨床實際工作中,由于醫(yī)師對APE的認識水平參差不齊、基層醫(yī)院醫(yī)療條件限制或老年患者腎功能不全等病情所限，對于疑診者先采用簡單的方法初步評估APE臨床患病的可能性，有利于早期診治，對于實現(xiàn)精準治療，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源具有重要意義?！?019歐洲心臟病學會急性肺栓塞診治指南》推薦簡化Geneva評分作為APE的預測工具，此評分系統(tǒng)可通過詢問病史及簡單查體即可完成，易于推廣[3-5]；并指出年齡校正的D-二聚體可在不降低靈敏度的前提下提高特異度，建議D-二聚體診斷50歲以上APE患者的界值不再使用500 μg/L[6-7]。超聲心動圖作為一項快捷、經濟、無創(chuàng)的檢查，在臨床中也作為篩選可疑APE的常用手段，近年來，隨著超聲心動圖各參數與肺栓塞的相關性研究更加深入，多項研究表明RVED值越大，肺栓塞發(fā)生風險越大，是一項肺栓塞的獨立影響因素[8]，但不同患者RVED存在個體差異，因此我們通過RVED/LVED來矯正個體之間的差異。老年人免疫力減低，器官功能衰退，發(fā)生APE后往往疾病進展迅速，因此需對老年APE診斷進行系統(tǒng)化分析，制定個體化診斷方案[9]。本研究對比年齡校正的D-二聚體聯(lián)合簡化的Geneva評分以及包括了RVED/LVED的三者聯(lián)合這兩種預測模型對疑診老年APE患者進行初步評估，探討三者對老年APE的診斷預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年9月～2019年9月首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科收治的疑似老年APE患者136例。納入標準：①首次發(fā)病至就診時間小于7天，出現(xiàn)不明原因呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等。②年齡≥60歲。③入院后完善D-二聚體及超聲心動圖檢測。④均行CTPA和/或V/Q檢查確診或排除PTE。參照2018年《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》[10]及CTPA 檢查結果，136例疑似APE患者最終診斷為APE者90例(APE組)，非APE者46例(非APE組)。所有患者均知情同意。

1.2 年齡校正的D-二聚體 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測所有患者D-二聚體水平。參照《2019歐洲心臟病學會急性肺栓塞診治指南》，年齡校正的D-二聚體臨界值即患者年齡×10 μg/L；當>年齡校正的D-二聚體臨界值評估可能為APE(陽性)，≤年齡校正的D-二聚體臨界值評估不太可能為APE(陰性)[5]。

1.3 超聲心動圖檢查的儀器及方法 使用Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀，心臟探頭頻率為3.5 MHz?；颊咂届o呼吸并采取左側臥位，在胸骨旁長軸切面上測量RVED及LVED。

1.4 簡化Geneva評分標準 評分標準為二分法，<3分評估為APE不可能(陰性)，≥3分評估為APE可能(陽性)，見表1。

表1 簡化Geneva評分

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者心率≥95次/min及有單側下肢水腫或疼痛、近期骨折或手術史、活動性癌癥及APE或深靜脈血栓形成(DVT)病史比例、D-二聚體水平、簡化Geneva評分及RVED/LVED比值比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者性別、年齡及有無咯血比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 年齡校正的D-二聚體、簡化Geneva評分及兩者聯(lián)合對老年APE的診斷預測價值 兩組年齡校正的D-二聚體、簡化Geneva評分、二者聯(lián)合陽性和二者聯(lián)合陰性的檢測陽性率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。年齡校正的D-二聚體和年齡校正的D-二聚體+簡化Geneva評分陰性檢測的敏感度和陰性預測值均較高，但特異度較低；而年齡校正的D-二聚體+簡化Geneva評分陽性檢測的特異度和陽性預測值較高。二者聯(lián)合陽性與單獨一項陽性比較，陽性似然比增高，二者聯(lián)合陰性與單獨一項陰性比較，陰性似然比減低，見表3、4。

表3 CTPA與年齡校正的D-二聚體和簡化Geneva評分診斷APE

表4 CTPA與年齡校正D-二聚體+簡化Geneva評分陽性和陰性診斷APE

2.3 ROC曲線 繪制ROC曲線顯示，年齡校正的D-二聚體診斷老年APE的AUC為0.847[95%CI(0.775，0.929)，P<0.01]，簡化Geneva評分診斷老年APE的AUC為0.772[95%CI(0.687，0.857)，P<0.001]，RVED/LVED診斷老年APE的AUC為0.657[95%CI(0.560，0.754)，P=0.004]，REVD/LEVD cutoff值為0.46，年齡校正的D-二聚體聯(lián)合簡化Geneva評分診斷老年APE的AUC為0.852[95%CI(0.779，0.925)，P<0.001]，三者(年齡校正的D-二聚體、簡化Geneva評分、RVED/LVED)聯(lián)合預測老年APE的AUC為0.857[95%CI(0.786，0.928)，P<0.001]，見圖1。

圖1 年齡校正的D-二聚體、簡化Geneva評分、RVED/LVED及三者聯(lián)合診斷老年APE的ROC曲線

3 討論

Holder等[11]發(fā)現(xiàn)心率>100次/分在肺栓塞高?；颊咧姓急冗_96%，高?；颊咚劳雎矢?。因此對于肺栓塞患者的診治過程中，臨床醫(yī)師需更關注心率，早期識別高?；颊摺Ｈ蚍秶鷥确窝ㄋㄈY發(fā)病率較高，存在高致死率和致殘率, 誤診、漏診率是目前影響APE患者及時診斷與治療的關鍵。若早期及時診斷，90%以上的APE患者可存活[12-14]。APE 7天及30天全因病死率分別為1.9%～2.9%及4.9%～6.6%[15-16]。年齡是肺栓塞的獨立危險因素[17]，65歲及以上的患者發(fā)病30天內病死率為14.2%～39.4%[18-19]。因此早期診斷肺栓塞對于降低患者病死率、改善患者預后具有重要意義，但其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易被漏診和誤診，而肺栓塞臨床可能性評分對患病可能性的預測有積極意義[20]。本研究發(fā)現(xiàn)老年急性肺栓塞患者心率≥95次/分、近期骨折或手術史、APE或DVT病史及活動性癌癥所占比例較非老年APE患者更高(均P<0.05)。

《2019歐洲心臟病學會急性肺栓塞診治指南》推薦Wells評分及簡化Geneva評分作為APE的預測評分量表，其中簡化Geneva評分通過詢問病史及簡單查體即可完成，易于推廣[3-5]。簡化Geneva評分是由Le等[4]在Geneva評分的基礎上簡化，減少了不穩(wěn)定及不客觀因素對結果的干擾，<3分為診斷肺栓塞可能性小，≥3分為可能。本研究結果顯示, 簡化Geneva評分對急性肺栓塞的敏感度為84%,特異度為85%，陽性預測值為89%，陰性預測值為74%，說明簡化Geneva評分能在一定程度上提示存在肺栓塞，但其敏感度、特異度及陰性預測值均不高，對于排除及診斷都不非?？煽?，不應該單獨用于診斷老年急性肺栓塞。

當血漿中出現(xiàn)急性血凝塊時，血漿D-二聚體水平增高，不僅僅在急性肺栓塞發(fā)生時，當腦梗死、心肌梗死、惡性腫瘤、炎癥、手術及創(chuàng)傷等情況時其水平也會升高[21]，因此D-二聚體診斷肺栓塞的靈敏度高但特異度較低，且D-二聚體診斷肺栓塞的特異度隨著年齡增長而降低，而年齡校正的D-二聚體診斷肺栓塞的特異度可升高34%～46%且靈敏度>97%[22]。本研究結果顯示，年齡校正的D-二聚體診斷老年急性肺栓塞的靈敏度為96%，特異度為80%，陽性預測值為91%，陰性預測值為90%，與既往研究結果相符[24]。本研究中年齡校正的D-二聚體診斷肺栓塞的陰性似然比低至0.05，提示其陰性在排除肺栓塞方面具有很高的臨床價值，因此，年齡校正的D-二聚體可在不降低其診斷靈敏度的同時提高特異度，可作為早期排除肺栓塞的診斷指標，對于低度或中度臨床可能性患者具有較高的陰性預測價值。但是由于D-二聚體易受患者臨床狀態(tài)、標本采集方法、檢測方法等影響，其診斷肺栓塞的特異度、陽性預測值均不高，因此應進一步完善臨床檢查步驟如超聲心動圖及相應臨床評分等對疑似老年急性肺栓塞進行篩查，綜合評估后進一步明確診斷[23]。

陽性似然比指試驗結果真陽性率與假陽性率之比，其值越大，診斷試驗方法越好；陰性似然比指結果假陰性率與真陰性率之比，其值越小，診斷試驗方法越好。當陽性似然比大于10或陰性似然比小于0.1時，可診斷或排除某種疾病。本研究采用簡化Geneva聯(lián)合年齡校正的D-二聚體，對136例疑似急性肺栓塞患者進行量化評分，并與患者CTPA結果進行對比分析，結果顯示年齡校正的D-二聚體和年齡校正的D-二聚體+簡化Geneva評分陰性檢測的靈敏度和陰性預測值均較高，尤其是兩者聯(lián)合陰性診斷APE的陰性似然比低至0.028(<0.1)；而年齡校正的D-二聚體+簡化Geneva評分陽性檢測的特異度和陽性預測值較高，尤其是兩者聯(lián)合陽性診斷肺栓塞的陽性似然比可達11.714(>10)。二者聯(lián)合陽性與單獨一項陽性比較，陽性似然比增高，二者聯(lián)合陰性與單獨一項陰性比較，陰性似然比減低。

在本研究中RVED/LVED比值在肺栓塞組明顯高于非肺栓塞組(P<0.05)，與既往國內外研究相符[24]，原因為APE發(fā)生時血栓阻塞導致肺動脈高壓，繼而出現(xiàn)右室擴張，而左室容積并未相應的增加，兩者比值升高，因此RVED/LVED對肺栓塞診斷具有一定的價值。右心功能障礙是肺栓塞病死率的重要預測指標，因此超聲心動圖對肺栓塞的預后分層是十分重要的[25]。年齡校正的D-二聚體聯(lián)合簡化Geneva評分診斷老年急性肺栓塞的AUC為0.852，高于單獨D-二聚體或簡化Geneva評分的AUC，提示兩者聯(lián)合對診斷肺栓塞價值更高。年齡校正的D-二聚體、簡化Geneva評分、RVED/LVED聯(lián)合預測老年APE的AUC為0.857，兩種預測模型對診斷肺栓塞均具有較高的價值，而三者聯(lián)合模型的準確率可能更高，當患者的D-二聚體水平及簡化Geneva評分在臨界值導致診斷存在難度時，可將超聲心動圖中的RVED/LVED參數納入診斷依據中，在本研究中得出可能其值>0.46時更具有臨床診斷意義。由于本研究樣本量少，納入病例均來自同一醫(yī)院，研究結果有待擴大樣本量進一步驗證。

4 結論

D-二聚體檢測、簡化Geneva評分及超聲心動圖RVED/LVED分析均可方便、快捷實施，運用于快速篩選APE，但三者單獨用于預測APE中都有其各自的局限性，因此在年齡校正的D-二聚體聯(lián)合簡化Geneva評分以及三者聯(lián)合的預測模型對老年APE患者均有較高的診斷價值，尤其是當三者聯(lián)合應用時，診斷的可靠性明顯提高。當年齡校正的D-二聚體聯(lián)合簡化Geneva評分聯(lián)合陰性時，基本可予以排除APE，對于篩診斷APE具有重要的臨床意義。