張奕杰 張杰 王曉陶 董淑文 段憲武 王婷

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京100070)

CT肺血管造影(CT pulmonary angiography，CTPA)可直觀顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度，診斷急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)的靈敏度、特異度均較高，是目前臨床診斷APE的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2]。但臨床實(shí)際工作中,由于醫(yī)師對(duì)APE的認(rèn)識(shí)水平參差不齊、基層醫(yī)院醫(yī)療條件限制或老年患者腎功能不全等病情所限，對(duì)于疑診者先采用簡(jiǎn)單的方法初步評(píng)估APE臨床患病的可能性，有利于早期診治，對(duì)于實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源具有重要意義?！?019歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺栓塞診治指南》推薦簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分作為APE的預(yù)測(cè)工具，此評(píng)分系統(tǒng)可通過詢問病史及簡(jiǎn)單查體即可完成，易于推廣[3-5]；并指出年齡校正的D-二聚體可在不降低靈敏度的前提下提高特異度，建議D-二聚體診斷50歲以上APE患者的界值不再使用500 μg/L[6-7]。超聲心動(dòng)圖作為一項(xiàng)快捷、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)的檢查，在臨床中也作為篩選可疑APE的常用手段，近年來，隨著超聲心動(dòng)圖各參數(shù)與肺栓塞的相關(guān)性研究更加深入，多項(xiàng)研究表明RVED值越大，肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，是一項(xiàng)肺栓塞的獨(dú)立影響因素[8]，但不同患者RVED存在個(gè)體差異，因此我們通過RVED/LVED來矯正個(gè)體之間的差異。老年人免疫力減低，器官功能衰退，發(fā)生APE后往往疾病進(jìn)展迅速，因此需對(duì)老年APE診斷進(jìn)行系統(tǒng)化分析，制定個(gè)體化診斷方案[9]。本研究對(duì)比年齡校正的D-二聚體聯(lián)合簡(jiǎn)化的Geneva評(píng)分以及包括了RVED/LVED的三者聯(lián)合這兩種預(yù)測(cè)模型對(duì)疑診老年APE患者進(jìn)行初步評(píng)估，探討三者對(duì)老年APE的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年9月～2019年9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的疑似老年APE患者136例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病至就診時(shí)間小于7天，出現(xiàn)不明原因呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等。②年齡≥60歲。③入院后完善D-二聚體及超聲心動(dòng)圖檢測(cè)。④均行CTPA和/或V/Q檢查確診或排除PTE。參照2018年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[10]及CTPA 檢查結(jié)果，136例疑似APE患者最終診斷為APE者90例(APE組)，非APE者46例(非APE組)。所有患者均知情同意。

1.2 年齡校正的D-二聚體 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)所有患者D-二聚體水平。參照《2019歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺栓塞診治指南》，年齡校正的D-二聚體臨界值即患者年齡×10 μg/L；當(dāng)>年齡校正的D-二聚體臨界值評(píng)估可能為APE(陽性)，≤年齡校正的D-二聚體臨界值評(píng)估不太可能為APE(陰性)[5]。

1.3 超聲心動(dòng)圖檢查的儀器及方法 使用Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀，心臟探頭頻率為3.5 MHz。患者平靜呼吸并采取左側(cè)臥位，在胸骨旁長軸切面上測(cè)量RVED及LVED。

1.4 簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為二分法，<3分評(píng)估為APE不可能(陰性)，≥3分評(píng)估為APE可能(陽性)，見表1。

表1 簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者心率≥95次/min及有單側(cè)下肢水腫或疼痛、近期骨折或手術(shù)史、活動(dòng)性癌癥及APE或深靜脈血栓形成(DVT)病史比例、D-二聚體水平、簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分及RVED/LVED比值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者性別、年齡及有無咯血比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 年齡校正的D-二聚體、簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分及兩者聯(lián)合對(duì)老年APE的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值 兩組年齡校正的D-二聚體、簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分、二者聯(lián)合陽性和二者聯(lián)合陰性的檢測(cè)陽性率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。年齡校正的D-二聚體和年齡校正的D-二聚體+簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分陰性檢測(cè)的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值均較高，但特異度較低；而年齡校正的D-二聚體+簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分陽性檢測(cè)的特異度和陽性預(yù)測(cè)值較高。二者聯(lián)合陽性與單獨(dú)一項(xiàng)陽性比較，陽性似然比增高，二者聯(lián)合陰性與單獨(dú)一項(xiàng)陰性比較，陰性似然比減低，見表3、4。

表3 CTPA與年齡校正的D-二聚體和簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分診斷APE

表4 CTPA與年齡校正D-二聚體+簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分陽性和陰性診斷APE

2.3 ROC曲線 繪制ROC曲線顯示，年齡校正的D-二聚體診斷老年APE的AUC為0.847[95%CI(0.775，0.929)，P<0.01]，簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分診斷老年APE的AUC為0.772[95%CI(0.687，0.857)，P<0.001]，RVED/LVED診斷老年APE的AUC為0.657[95%CI(0.560，0.754)，P=0.004]，REVD/LEVD cutoff值為0.46，年齡校正的D-二聚體聯(lián)合簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分診斷老年APE的AUC為0.852[95%CI(0.779，0.925)，P<0.001]，三者(年齡校正的D-二聚體、簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分、RVED/LVED)聯(lián)合預(yù)測(cè)老年APE的AUC為0.857[95%CI(0.786，0.928)，P<0.001]，見圖1。

圖1 年齡校正的D-二聚體、簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分、RVED/LVED及三者聯(lián)合診斷老年APE的ROC曲線

3 討論

Holder等[11]發(fā)現(xiàn)心率>100次/分在肺栓塞高?；颊咧姓急冗_(dá)96%，高危患者死亡率更高。因此對(duì)于肺栓塞患者的診治過程中，臨床醫(yī)師需更關(guān)注心率，早期識(shí)別高?；颊?。全球范圍內(nèi)肺血栓栓塞癥發(fā)病率較高，存在高致死率和致殘率, 誤診、漏診率是目前影響APE患者及時(shí)診斷與治療的關(guān)鍵。若早期及時(shí)診斷，90%以上的APE患者可存活[12-14]。APE 7天及30天全因病死率分別為1.9%～2.9%及4.9%～6.6%[15-16]。年齡是肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]，65歲及以上的患者發(fā)病30天內(nèi)病死率為14.2%～39.4%[18-19]。因此早期診斷肺栓塞對(duì)于降低患者病死率、改善患者預(yù)后具有重要意義，但其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易被漏診和誤診，而肺栓塞臨床可能性評(píng)分對(duì)患病可能性的預(yù)測(cè)有積極意義[20]。本研究發(fā)現(xiàn)老年急性肺栓塞患者心率≥95次/分、近期骨折或手術(shù)史、APE或DVT病史及活動(dòng)性癌癥所占比例較非老年APE患者更高(均P<0.05)。

《2019歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺栓塞診治指南》推薦Wells評(píng)分及簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分作為APE的預(yù)測(cè)評(píng)分量表，其中簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分通過詢問病史及簡(jiǎn)單查體即可完成，易于推廣[3-5]。簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分是由Le等[4]在Geneva評(píng)分的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化，減少了不穩(wěn)定及不客觀因素對(duì)結(jié)果的干擾，<3分為診斷肺栓塞可能性小，≥3分為可能。本研究結(jié)果顯示, 簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分對(duì)急性肺栓塞的敏感度為84%,特異度為85%，陽性預(yù)測(cè)值為89%，陰性預(yù)測(cè)值為74%，說明簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分能在一定程度上提示存在肺栓塞，但其敏感度、特異度及陰性預(yù)測(cè)值均不高，對(duì)于排除及診斷都不非?？煽?，不應(yīng)該單獨(dú)用于診斷老年急性肺栓塞。

當(dāng)血漿中出現(xiàn)急性血凝塊時(shí)，血漿D-二聚體水平增高，不僅僅在急性肺栓塞發(fā)生時(shí)，當(dāng)腦梗死、心肌梗死、惡性腫瘤、炎癥、手術(shù)及創(chuàng)傷等情況時(shí)其水平也會(huì)升高[21]，因此D-二聚體診斷肺栓塞的靈敏度高但特異度較低，且D-二聚體診斷肺栓塞的特異度隨著年齡增長而降低，而年齡校正的D-二聚體診斷肺栓塞的特異度可升高34%～46%且靈敏度>97%[22]。本研究結(jié)果顯示，年齡校正的D-二聚體診斷老年急性肺栓塞的靈敏度為96%，特異度為80%，陽性預(yù)測(cè)值為91%，陰性預(yù)測(cè)值為90%，與既往研究結(jié)果相符[24]。本研究中年齡校正的D-二聚體診斷肺栓塞的陰性似然比低至0.05，提示其陰性在排除肺栓塞方面具有很高的臨床價(jià)值，因此，年齡校正的D-二聚體可在不降低其診斷靈敏度的同時(shí)提高特異度，可作為早期排除肺栓塞的診斷指標(biāo)，對(duì)于低度或中度臨床可能性患者具有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。但是由于D-二聚體易受患者臨床狀態(tài)、標(biāo)本采集方法、檢測(cè)方法等影響，其診斷肺栓塞的特異度、陽性預(yù)測(cè)值均不高，因此應(yīng)進(jìn)一步完善臨床檢查步驟如超聲心動(dòng)圖及相應(yīng)臨床評(píng)分等對(duì)疑似老年急性肺栓塞進(jìn)行篩查，綜合評(píng)估后進(jìn)一步明確診斷[23]。

陽性似然比指試驗(yàn)結(jié)果真陽性率與假陽性率之比，其值越大，診斷試驗(yàn)方法越好；陰性似然比指結(jié)果假陰性率與真陰性率之比，其值越小，診斷試驗(yàn)方法越好。當(dāng)陽性似然比大于10或陰性似然比小于0.1時(shí)，可診斷或排除某種疾病。本研究采用簡(jiǎn)化Geneva聯(lián)合年齡校正的D-二聚體，對(duì)136例疑似急性肺栓塞患者進(jìn)行量化評(píng)分，并與患者CTPA結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示年齡校正的D-二聚體和年齡校正的D-二聚體+簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分陰性檢測(cè)的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值均較高，尤其是兩者聯(lián)合陰性診斷APE的陰性似然比低至0.028(<0.1)；而年齡校正的D-二聚體+簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分陽性檢測(cè)的特異度和陽性預(yù)測(cè)值較高，尤其是兩者聯(lián)合陽性診斷肺栓塞的陽性似然比可達(dá)11.714(>10)。二者聯(lián)合陽性與單獨(dú)一項(xiàng)陽性比較，陽性似然比增高，二者聯(lián)合陰性與單獨(dú)一項(xiàng)陰性比較，陰性似然比減低。

在本研究中RVED/LVED比值在肺栓塞組明顯高于非肺栓塞組(P<0.05)，與既往國內(nèi)外研究相符[24]，原因?yàn)锳PE發(fā)生時(shí)血栓阻塞導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，繼而出現(xiàn)右室擴(kuò)張，而左室容積并未相應(yīng)的增加，兩者比值升高，因此RVED/LVED對(duì)肺栓塞診斷具有一定的價(jià)值。右心功能障礙是肺栓塞病死率的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，因此超聲心動(dòng)圖對(duì)肺栓塞的預(yù)后分層是十分重要的[25]。年齡校正的D-二聚體聯(lián)合簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分診斷老年急性肺栓塞的AUC為0.852，高于單獨(dú)D-二聚體或簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分的AUC，提示兩者聯(lián)合對(duì)診斷肺栓塞價(jià)值更高。年齡校正的D-二聚體、簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分、RVED/LVED聯(lián)合預(yù)測(cè)老年APE的AUC為0.857，兩種預(yù)測(cè)模型對(duì)診斷肺栓塞均具有較高的價(jià)值，而三者聯(lián)合模型的準(zhǔn)確率可能更高，當(dāng)患者的D-二聚體水平及簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分在臨界值導(dǎo)致診斷存在難度時(shí)，可將超聲心動(dòng)圖中的RVED/LVED參數(shù)納入診斷依據(jù)中，在本研究中得出可能其值>0.46時(shí)更具有臨床診斷意義。由于本研究樣本量少，納入病例均來自同一醫(yī)院，研究結(jié)果有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 結(jié)論

D-二聚體檢測(cè)、簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分及超聲心動(dòng)圖RVED/LVED分析均可方便、快捷實(shí)施，運(yùn)用于快速篩選APE，但三者單獨(dú)用于預(yù)測(cè)APE中都有其各自的局限性，因此在年齡校正的D-二聚體聯(lián)合簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分以及三者聯(lián)合的預(yù)測(cè)模型對(duì)老年APE患者均有較高的診斷價(jià)值，尤其是當(dāng)三者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，診斷的可靠性明顯提高。當(dāng)年齡校正的D-二聚體聯(lián)合簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分聯(lián)合陰性時(shí)，基本可予以排除APE，對(duì)于篩診斷APE具有重要的臨床意義。