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        年齡校正的D-二聚體聯(lián)合簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分對(duì)老年急性肺栓塞的診斷價(jià)值*

        2021-12-21 08:40:50張奕杰張杰王曉陶董淑文段憲武王婷
        西部醫(yī)學(xué) 2021年12期
        關(guān)鍵詞:肺栓塞預(yù)測(cè)值二聚體

        張奕杰 張杰 王曉陶 董淑文 段憲武 王婷

        (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,北京100070)

        CT肺血管造影(CT pulmonary angiography,CTPA)可直觀顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度,診斷急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)的靈敏度、特異度均較高,是目前臨床診斷APE的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2]。但臨床實(shí)際工作中,由于醫(yī)師對(duì)APE的認(rèn)識(shí)水平參差不齊、基層醫(yī)院醫(yī)療條件限制或老年患者腎功能不全等病情所限,對(duì)于疑診者先采用簡(jiǎn)單的方法初步評(píng)估APE臨床患病的可能性,有利于早期診治,對(duì)于實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療,節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源具有重要意義?!?019歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺栓塞診治指南》推薦簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分作為APE的預(yù)測(cè)工具,此評(píng)分系統(tǒng)可通過詢問病史及簡(jiǎn)單查體即可完成,易于推廣[3-5];并指出年齡校正的D-二聚體可在不降低靈敏度的前提下提高特異度,建議D-二聚體診斷50歲以上APE患者的界值不再使用500 μg/L[6-7]。超聲心動(dòng)圖作為一項(xiàng)快捷、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)的檢查,在臨床中也作為篩選可疑APE的常用手段,近年來,隨著超聲心動(dòng)圖各參數(shù)與肺栓塞的相關(guān)性研究更加深入,多項(xiàng)研究表明RVED值越大,肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大,是一項(xiàng)肺栓塞的獨(dú)立影響因素[8],但不同患者RVED存在個(gè)體差異,因此我們通過RVED/LVED來矯正個(gè)體之間的差異。老年人免疫力減低,器官功能衰退,發(fā)生APE后往往疾病進(jìn)展迅速,因此需對(duì)老年APE診斷進(jìn)行系統(tǒng)化分析,制定個(gè)體化診斷方案[9]。本研究對(duì)比年齡校正的D-二聚體聯(lián)合簡(jiǎn)化的Geneva評(píng)分以及包括了RVED/LVED的三者聯(lián)合這兩種預(yù)測(cè)模型對(duì)疑診老年APE患者進(jìn)行初步評(píng)估,探討三者對(duì)老年APE的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2011年9月~2019年9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的疑似老年APE患者136例。納入標(biāo)準(zhǔn):①首次發(fā)病至就診時(shí)間小于7天,出現(xiàn)不明原因呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等。②年齡≥60歲。③入院后完善D-二聚體及超聲心動(dòng)圖檢測(cè)。④均行CTPA和/或V/Q檢查確診或排除PTE。參照2018年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[10]及CTPA 檢查結(jié)果,136例疑似APE患者最終診斷為APE者90例(APE組),非APE者46例(非APE組)。所有患者均知情同意。

        1.2 年齡校正的D-二聚體 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)所有患者D-二聚體水平。參照《2019歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺栓塞診治指南》,年齡校正的D-二聚體臨界值即患者年齡×10 μg/L;當(dāng)>年齡校正的D-二聚體臨界值評(píng)估可能為APE(陽性),≤年齡校正的D-二聚體臨界值評(píng)估不太可能為APE(陰性)[5]。

        1.3 超聲心動(dòng)圖檢查的儀器及方法 使用Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀,心臟探頭頻率為3.5 MHz。患者平靜呼吸并采取左側(cè)臥位,在胸骨旁長軸切面上測(cè)量RVED及LVED。

        1.4 簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為二分法,<3分評(píng)估為APE不可能(陰性),≥3分評(píng)估為APE可能(陽性),見表1。

        表1 簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者心率≥95次/min及有單側(cè)下肢水腫或疼痛、近期骨折或手術(shù)史、活動(dòng)性癌癥及APE或深靜脈血栓形成(DVT)病史比例、D-二聚體水平、簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分及RVED/LVED比值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者性別、年齡及有無咯血比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表2。

        表2 兩組患者一般資料比較

        2.2 年齡校正的D-二聚體、簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分及兩者聯(lián)合對(duì)老年APE的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值 兩組年齡校正的D-二聚體、簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分、二者聯(lián)合陽性和二者聯(lián)合陰性的檢測(cè)陽性率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。年齡校正的D-二聚體和年齡校正的D-二聚體+簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分陰性檢測(cè)的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值均較高,但特異度較低;而年齡校正的D-二聚體+簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分陽性檢測(cè)的特異度和陽性預(yù)測(cè)值較高。二者聯(lián)合陽性與單獨(dú)一項(xiàng)陽性比較,陽性似然比增高,二者聯(lián)合陰性與單獨(dú)一項(xiàng)陰性比較,陰性似然比減低,見表3、4。

        表3 CTPA與年齡校正的D-二聚體和簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分診斷APE

        表4 CTPA與年齡校正D-二聚體+簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分陽性和陰性診斷APE

        2.3 ROC曲線 繪制ROC曲線顯示,年齡校正的D-二聚體診斷老年APE的AUC為0.847[95%CI(0.775,0.929),P<0.01],簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分診斷老年APE的AUC為0.772[95%CI(0.687,0.857),P<0.001],RVED/LVED診斷老年APE的AUC為0.657[95%CI(0.560,0.754),P=0.004],REVD/LEVD cutoff值為0.46,年齡校正的D-二聚體聯(lián)合簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分診斷老年APE的AUC為0.852[95%CI(0.779,0.925),P<0.001],三者(年齡校正的D-二聚體、簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分、RVED/LVED)聯(lián)合預(yù)測(cè)老年APE的AUC為0.857[95%CI(0.786,0.928),P<0.001],見圖1。

        圖1 年齡校正的D-二聚體、簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分、RVED/LVED及三者聯(lián)合診斷老年APE的ROC曲線

        3 討論

        Holder等[11]發(fā)現(xiàn)心率>100次/分在肺栓塞高?;颊咧姓急冗_(dá)96%,高危患者死亡率更高。因此對(duì)于肺栓塞患者的診治過程中,臨床醫(yī)師需更關(guān)注心率,早期識(shí)別高?;颊?。全球范圍內(nèi)肺血栓栓塞癥發(fā)病率較高,存在高致死率和致殘率, 誤診、漏診率是目前影響APE患者及時(shí)診斷與治療的關(guān)鍵。若早期及時(shí)診斷,90%以上的APE患者可存活[12-14]。APE 7天及30天全因病死率分別為1.9%~2.9%及4.9%~6.6%[15-16]。年齡是肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17],65歲及以上的患者發(fā)病30天內(nèi)病死率為14.2%~39.4%[18-19]。因此早期診斷肺栓塞對(duì)于降低患者病死率、改善患者預(yù)后具有重要意義,但其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,容易被漏診和誤診,而肺栓塞臨床可能性評(píng)分對(duì)患病可能性的預(yù)測(cè)有積極意義[20]。本研究發(fā)現(xiàn)老年急性肺栓塞患者心率≥95次/分、近期骨折或手術(shù)史、APE或DVT病史及活動(dòng)性癌癥所占比例較非老年APE患者更高(均P<0.05)。

        《2019歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺栓塞診治指南》推薦Wells評(píng)分及簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分作為APE的預(yù)測(cè)評(píng)分量表,其中簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分通過詢問病史及簡(jiǎn)單查體即可完成,易于推廣[3-5]。簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分是由Le等[4]在Geneva評(píng)分的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化,減少了不穩(wěn)定及不客觀因素對(duì)結(jié)果的干擾,<3分為診斷肺栓塞可能性小,≥3分為可能。本研究結(jié)果顯示, 簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分對(duì)急性肺栓塞的敏感度為84%,特異度為85%,陽性預(yù)測(cè)值為89%,陰性預(yù)測(cè)值為74%,說明簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分能在一定程度上提示存在肺栓塞,但其敏感度、特異度及陰性預(yù)測(cè)值均不高,對(duì)于排除及診斷都不非??煽?,不應(yīng)該單獨(dú)用于診斷老年急性肺栓塞。

        當(dāng)血漿中出現(xiàn)急性血凝塊時(shí),血漿D-二聚體水平增高,不僅僅在急性肺栓塞發(fā)生時(shí),當(dāng)腦梗死、心肌梗死、惡性腫瘤、炎癥、手術(shù)及創(chuàng)傷等情況時(shí)其水平也會(huì)升高[21],因此D-二聚體診斷肺栓塞的靈敏度高但特異度較低,且D-二聚體診斷肺栓塞的特異度隨著年齡增長而降低,而年齡校正的D-二聚體診斷肺栓塞的特異度可升高34%~46%且靈敏度>97%[22]。本研究結(jié)果顯示,年齡校正的D-二聚體診斷老年急性肺栓塞的靈敏度為96%,特異度為80%,陽性預(yù)測(cè)值為91%,陰性預(yù)測(cè)值為90%,與既往研究結(jié)果相符[24]。本研究中年齡校正的D-二聚體診斷肺栓塞的陰性似然比低至0.05,提示其陰性在排除肺栓塞方面具有很高的臨床價(jià)值,因此,年齡校正的D-二聚體可在不降低其診斷靈敏度的同時(shí)提高特異度,可作為早期排除肺栓塞的診斷指標(biāo),對(duì)于低度或中度臨床可能性患者具有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。但是由于D-二聚體易受患者臨床狀態(tài)、標(biāo)本采集方法、檢測(cè)方法等影響,其診斷肺栓塞的特異度、陽性預(yù)測(cè)值均不高,因此應(yīng)進(jìn)一步完善臨床檢查步驟如超聲心動(dòng)圖及相應(yīng)臨床評(píng)分等對(duì)疑似老年急性肺栓塞進(jìn)行篩查,綜合評(píng)估后進(jìn)一步明確診斷[23]。

        陽性似然比指試驗(yàn)結(jié)果真陽性率與假陽性率之比,其值越大,診斷試驗(yàn)方法越好;陰性似然比指結(jié)果假陰性率與真陰性率之比,其值越小,診斷試驗(yàn)方法越好。當(dāng)陽性似然比大于10或陰性似然比小于0.1時(shí),可診斷或排除某種疾病。本研究采用簡(jiǎn)化Geneva聯(lián)合年齡校正的D-二聚體,對(duì)136例疑似急性肺栓塞患者進(jìn)行量化評(píng)分,并與患者CTPA結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析,結(jié)果顯示年齡校正的D-二聚體和年齡校正的D-二聚體+簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分陰性檢測(cè)的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值均較高,尤其是兩者聯(lián)合陰性診斷APE的陰性似然比低至0.028(<0.1);而年齡校正的D-二聚體+簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分陽性檢測(cè)的特異度和陽性預(yù)測(cè)值較高,尤其是兩者聯(lián)合陽性診斷肺栓塞的陽性似然比可達(dá)11.714(>10)。二者聯(lián)合陽性與單獨(dú)一項(xiàng)陽性比較,陽性似然比增高,二者聯(lián)合陰性與單獨(dú)一項(xiàng)陰性比較,陰性似然比減低。

        在本研究中RVED/LVED比值在肺栓塞組明顯高于非肺栓塞組(P<0.05),與既往國內(nèi)外研究相符[24],原因?yàn)锳PE發(fā)生時(shí)血栓阻塞導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓,繼而出現(xiàn)右室擴(kuò)張,而左室容積并未相應(yīng)的增加,兩者比值升高,因此RVED/LVED對(duì)肺栓塞診斷具有一定的價(jià)值。右心功能障礙是肺栓塞病死率的重要預(yù)測(cè)指標(biāo),因此超聲心動(dòng)圖對(duì)肺栓塞的預(yù)后分層是十分重要的[25]。年齡校正的D-二聚體聯(lián)合簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分診斷老年急性肺栓塞的AUC為0.852,高于單獨(dú)D-二聚體或簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分的AUC,提示兩者聯(lián)合對(duì)診斷肺栓塞價(jià)值更高。年齡校正的D-二聚體、簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分、RVED/LVED聯(lián)合預(yù)測(cè)老年APE的AUC為0.857,兩種預(yù)測(cè)模型對(duì)診斷肺栓塞均具有較高的價(jià)值,而三者聯(lián)合模型的準(zhǔn)確率可能更高,當(dāng)患者的D-二聚體水平及簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分在臨界值導(dǎo)致診斷存在難度時(shí),可將超聲心動(dòng)圖中的RVED/LVED參數(shù)納入診斷依據(jù)中,在本研究中得出可能其值>0.46時(shí)更具有臨床診斷意義。由于本研究樣本量少,納入病例均來自同一醫(yī)院,研究結(jié)果有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

        4 結(jié)論

        D-二聚體檢測(cè)、簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分及超聲心動(dòng)圖RVED/LVED分析均可方便、快捷實(shí)施,運(yùn)用于快速篩選APE,但三者單獨(dú)用于預(yù)測(cè)APE中都有其各自的局限性,因此在年齡校正的D-二聚體聯(lián)合簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分以及三者聯(lián)合的預(yù)測(cè)模型對(duì)老年APE患者均有較高的診斷價(jià)值,尤其是當(dāng)三者聯(lián)合應(yīng)用時(shí),診斷的可靠性明顯提高。當(dāng)年齡校正的D-二聚體聯(lián)合簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分聯(lián)合陰性時(shí),基本可予以排除APE,對(duì)于篩診斷APE具有重要的臨床意義。

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