劉軍 李宏增 高硯麗 任引剛 汪杰 劉慧

(中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710038)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是由動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)發(fā)展而來(lái)的心血管疾病，近些年來(lái)患者日益增多，尤其老年人發(fā)生CHD的幾率呈上升趨勢(shì)，故尋找具有顯著敏感性和特異性的預(yù)后生化指標(biāo)成為臨床關(guān)注焦點(diǎn)[1-2]。AS早期的病理改變主要累及頸動(dòng)脈，因此頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)在臨床預(yù)測(cè)心血管疾病中占有重要地位[3]。血尿酸是嘌呤核苷的代謝中間產(chǎn)物，多方面研究證明其具有促動(dòng)脈粥樣硬化的作用，但尿酸是獨(dú)立危險(xiǎn)因素還是動(dòng)脈粥樣硬化疾病的一個(gè)標(biāo)志還存在爭(zhēng)議[4-5]。本研究就老年CHD患者尿酸、IMT變化與患者預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行研究，旨在為臨床治療提供思路，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月～2019年9月本院收治的116例CHD患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿(mǎn)足CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)中至少1支血管狹窄程度>50%。②心肌梗塞者滿(mǎn)足相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：血清心肌標(biāo)志物(主要是肌鈣蛋白)升高(至少超過(guò)99%參考值上限)，并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)：缺血癥狀、新發(fā)生的缺血性ECG改變(新的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯)、ECG病理性Q波形成、影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常、冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓。③入選前未服用降脂藥物或曾服用但已停用血膽固醇再次升高者。④年齡在60周歲以上，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性心肌病、心內(nèi)膜炎、重度瓣膜病。②冠狀動(dòng)脈炎等可引起冠狀動(dòng)脈非粥樣硬化性狹窄及其他全身性免疫疾病。③2周內(nèi)各種急慢性感染。④?chē)?yán)重肝腎功能不全(如轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常上限值的2倍；肌酐清除率<50 mL/min)。⑤惡性腫瘤。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入103例患者作為研究組，同時(shí)納入105例因疑似冠心病入院檢查而結(jié)果正常者作為對(duì)照組。

1.2 觀察指標(biāo) ①I(mǎi)MT：所有受試對(duì)象于入組后隔天清晨(血尿酸檢測(cè)標(biāo)本采集后)應(yīng)用美國(guó)通用GE LOGIQ7心臟彩色超聲多普勒測(cè)定，受試者取仰臥位，按常規(guī)方法測(cè)量頸動(dòng)脈IMT。測(cè)定斑塊指數(shù)，即動(dòng)脈硬化水平，斑塊指數(shù)為兩側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)所有斑塊指數(shù)總和。②血尿酸：所有受試者均夜間禁食10 h，隔天清晨抽取靜脈血，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血尿酸。③心血管事件：出院6個(gè)月內(nèi)發(fā)生低血壓、惡性心律失常、心功能KillIP≥Ⅲ級(jí)、心源性死亡及再發(fā)心肌梗死。

1.3 方法 所有CHD者均進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，采用多元Logistic回歸分析影響CHD患者經(jīng)PCI治療后發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)因素。采用Pearson分析血尿酸與IMT的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比 研究組中男性57例，女性46例，年齡60～80歲，平均(74.36±2.47)歲；其中穩(wěn)定性心絞痛(SAP)患者30例、不穩(wěn)定心絞痛(UAP)患者36例，急性心肌梗死(AMI)37例，分別作為SAP組、UAP組和AMI組。對(duì)照組中男性60例，女性45例，年齡60～78歲，平均(74.39±2.48)歲。研究組與對(duì)照組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

2.2 研究組與對(duì)照組血尿酸、IMT、斑塊指數(shù)比較 研究組血尿酸水平、IMT、斑塊指數(shù)均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 研究組與對(duì)照組血尿酸、IMT、斑塊指數(shù)比較

2.3 SAP組、UAP組、AMI組血尿酸、IMT、斑塊指數(shù)比較 血尿酸水平、IMT、斑塊指數(shù)由高到低依次為AMI組、UAP組、SAP組，兩兩比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 SAP組、UAP組、AMI組血尿酸、IMT、斑塊指數(shù)比較

2.4 103例CHD患者經(jīng)PCI治療后心血管事件發(fā)生情況 治療后共出現(xiàn)42例心血管事件，包括住院期間發(fā)生低血壓15例、惡性心律失常13例、心功能KillIP≥Ⅲ級(jí)8例、心源性死亡1例及再發(fā)心肌梗死5例；心血管事件發(fā)生率為40.78%。

2.5 影響CHD患者經(jīng)PCI治療后發(fā)生心血管事件的單因素分析 不同性別、年齡、高血壓病史及糖尿病史者與患者治療后發(fā)生心血管事件無(wú)相關(guān)性(P>0.05)；BMI、病變支數(shù)、血脂、血肌酐、尿酸水平、IMT、斑塊指數(shù)異常與患者治療后發(fā)生心血管事件相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 影響CHD患者經(jīng)PCI治療后發(fā)生心血管事件的單因素分析

2.6 影響CHD患者經(jīng)PCI治療后發(fā)生心血管事件的多因素分析 經(jīng)非條件多因素Logistic回歸模型分析顯示，血脂、IMT、斑塊指數(shù)異常水平異常為影響患者PCI經(jīng)治療后發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 影響CHD患者經(jīng)PCI治療后發(fā)生心血管事件的多因素分析

2.7 IMT與血尿酸水平的相關(guān)性 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，IMT與血尿酸水平呈正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 IMT與血尿酸水平的相關(guān)性

3 討論

有文獻(xiàn)報(bào)道，老年CHD患者并發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于普通人群[8-9]。AS是指雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分支及頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段的管壁發(fā)生僵硬、內(nèi)中膜增厚、內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積、斑塊或潰瘍形成及管腔狹窄等，與CHD的發(fā)生顯著相關(guān)[10-11]。AS的成因較為復(fù)雜，近年血尿酸、IMT等在其中的作用逐漸引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視[12]。

尿酸是體內(nèi)通過(guò)黃嘌呤脫氫酶或黃嘌呤氧化酶降解嘌呤形成的一種代謝產(chǎn)物，大量臨床研究表明尿酸是引發(fā)CHD的危險(xiǎn)因子[13-15]。高尿酸誘發(fā)和加重CHD的機(jī)制包括多方面：①通過(guò)增加體內(nèi)的氧自由基，氧化修飾激活各種炎性因子誘導(dǎo)冠狀動(dòng)脈的內(nèi)膜細(xì)胞的調(diào)亡，損傷內(nèi)皮細(xì)胞。②增加血液中尿酸結(jié)晶，容大量尿酸結(jié)晶沉積于動(dòng)脈內(nèi)壁，可刺激肥大細(xì)胞，引發(fā)血小板凝集、黏附，加重炎性反應(yīng)。③高血脂癥是促進(jìn)CHD的重要危險(xiǎn)因素，膽固醇和甘油三酯的增高均可加速CHD病程。而高尿酸可促進(jìn)膽固醇氧化、脂質(zhì)過(guò)氧化，誘發(fā)脂質(zhì)浸潤(rùn)，加重血管內(nèi)膜損傷，進(jìn)而增加斑塊的不穩(wěn)定性，加速動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展[16-18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在老年CHD患者中存在高尿酸水平，且AMI組尿酸水平高于UAP組與SAP組(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)尿酸據(jù)有促進(jìn)斑塊不穩(wěn)定性的作用，與CHD發(fā)展密切相關(guān)。此外，本研究采用Logistics回歸分析對(duì)影響CHD經(jīng)PCI治療后發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)血脂和尿酸水平異常均在其中，提示通過(guò)檢測(cè)血尿酸水平可有效評(píng)估CHD患者預(yù)后。

在超聲檢查中，正常頸動(dòng)脈壁呈“雙線(xiàn)樣”三層回聲，內(nèi)膜層及外膜層均呈連續(xù)等回聲光帶，中膜層為一暗帶，兩條亮線(xiàn)之間的距離即為IMT[19-20]。近年來(lái)研究表明，在AS病變中IMT的改變?cè)缬诎邏K的發(fā)生，并可反應(yīng)AS病變程度，因此頸動(dòng)脈IMT是預(yù)測(cè)CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21-23]。本文研究顯示，CHD患者IMT和斑塊指數(shù)均高于對(duì)照組(P<0.05)，且IMT、斑塊指數(shù)異常為影響CHD患者經(jīng)PCI治療后發(fā)生心血管事件的多因素(P<0.05)。而進(jìn)一步的Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，IMT與血尿酸水平呈正相關(guān)(P<0.05)，與既往研究結(jié)果一致[24]，表示隨著尿酸水平的增高，頸動(dòng)脈的粥樣硬化程度也相應(yīng)加重。臨床可通過(guò)綜合檢測(cè)尿酸水平及IMT，較早判斷CHD患者冠狀動(dòng)脈病變程度和冠脈斑塊穩(wěn)定性，為CHD的危險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)后提供理論依據(jù)，進(jìn)而防止急性冠脈綜合征等嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生[25]。

4 結(jié)論

老年CHD患者血尿酸水平與IMT正相關(guān)，兩者作為影響患者PCI治療后發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為臨床評(píng)估CHD患者預(yù)后的有效指標(biāo)。