張 騫， 劉 云，王宇光

(包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肛腸科， 內(nèi)蒙古 包頭 014030)

混合痔是直腸上下靜脈叢共同曲張形成的靜脈團塊，痔內(nèi)外靜脈叢曲張、擴大、相互融合，使括約肌間溝消失，齒線下移，內(nèi)痔部分及外痔部分融合形成一整體。由于傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷大、術(shù)后痛苦、病程恢復(fù)慢，較多混合痔病人基于恐懼不進行診療。本研究觀察組采用交錯內(nèi)痔套扎聯(lián)合外痔切除手術(shù)，對照組采用內(nèi)扎外剝治療，比較兩組術(shù)后臨床治療效果、術(shù)后疼痛不適程度、傷口愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率，以明確新的診療思路，探討臨床應(yīng)用價值。報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取筆者所在醫(yī)院2020年4月至2021年2月收治的混合痔患者90例，分期均在Ⅲ～Ⅳ期，根據(jù)手術(shù)方法不同分為對照組與觀察組，每組45例。對照組男性22例，女性23例，年齡23～70歲，平均(46.25±2.36)歲；觀察組男性26例，女性19例，年齡20～69歲，平均(43.55±1.98)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合混合痔Ⅲ～Ⅳ期診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)肛門感覺控便功能正常，無肛瘺、肛門狹窄、濕疹等其他肛周伴隨疾病。(3)無嚴(yán)重心血管疾病、糖尿病、血液病等，身體狀況良好，能耐受手術(shù)。(4)術(shù)前腸鏡檢查，排除特殊腸道疾病，如克羅恩腸病、潰瘍性結(jié)腸炎、直腸炎、腸道腫瘤等[1]。(5)肛科疾病困擾時間較長，決心手術(shù)治療患者。

1.2方法 (1)對照組：予以傳統(tǒng)手術(shù)方法。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，完善結(jié)腸鏡檢查，排除特殊腸道疾病，清潔腸道。采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，麻醉滿意后，左側(cè)臥位，依據(jù)外痔大小，行皮膚楓葉狀切口，外痔完全剝離，剝離至齒線上0.3 cm左右，采用可吸收線結(jié)扎內(nèi)痔，創(chuàng)面修剪，通常引流，其他散在痔核一并結(jié)扎處理。(2)觀察組：采用交錯內(nèi)痔套扎聯(lián)合外痔切除手術(shù)方法(Ruiyun Procedure for Hemorrhoids,RPH)。術(shù)前準(zhǔn)備同對照組。麻醉滿意后，左側(cè)臥位，擴肛后置入半規(guī)肛門鏡，觀察內(nèi)痔分布特點及范圍，擬定交錯套扎點位，設(shè)置負壓為0.08～0.1 mPa[2]，套扎器負壓槍對準(zhǔn)痔核，充分吸引，吸收量約小指尖大小，擊發(fā)套扎膠圈，保持膠圈距離，如果套扎不滿意或存在出血，可進行二次套扎，套扎位置盡量錯層，相鄰盡可能相錯，以指診無兜樣黏膜瓣為宜，如果出現(xiàn)兜樣黏膜瓣可以在其下位置增加套扎點或電刀切開瓣膜，也可用縫扎辦法讓瓣膜消失，一般套扎不超過6個位點。保證黏膜橋[3]。套扎完畢后，根據(jù)外痔數(shù)量大小，合理分配肛緣皮膚。提起外痔，梭型切除，深部曲張靜脈團塊剝離，最后修整創(chuàng)面。

1.3臨床評價指標(biāo) (1)術(shù)后臨床治療效果：術(shù)后3周，按以下標(biāo)準(zhǔn)評價肛腸外科治療效果。治愈：便后無出血，無痔團脫出，內(nèi)痔痔核萎縮或脫落，肛門鏡檢查，痔黏膜無充血。顯效：便后無出血，無痔團脫出，內(nèi)痔紅腫消退疼痛消失，肛門鏡檢查，內(nèi)痔黏膜輕度充血，痔核變小。好轉(zhuǎn)：便后仍有少量出血，疼痛減輕，有輕度脫垂，肛門鏡檢查，痔黏膜輕度充血。無效：術(shù)前癥狀無改善，未達到上述標(biāo)準(zhǔn)[4]。(2)術(shù)后疼痛不適程度：疼痛評估采用VAS評分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后每日進行評估打分，最后取得2周平均值。(3)傷口愈合時間：術(shù)后至皮膚傷口完全愈合天數(shù)。(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：將術(shù)后出血、肛門狹窄、皮橋水腫、肉芽組織異常增生及尿潴留納入并發(fā)癥考察范圍，出現(xiàn)上述情況既定為患者出現(xiàn)并發(fā)癥[5]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)治療效果 觀察組總有效率97.78 %，對照組86.67 %，觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)治療效果比較[n(%)]

2.2兩組患者術(shù)后其他指標(biāo) 觀察組傷口愈合時間(13.56±2.53)天，對照組(18.66±3.86)天 ；觀察組疼痛評分(4.24±0.59)分，對照組(6.78±0.87)分；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.67 %，對照組22.22 %。疼痛分級、傷口愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等各指標(biāo)觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛分級、傷口愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

3 討論

內(nèi)扎外剝手術(shù)是治療Ⅲ～Ⅳ期混合痔經(jīng)典手術(shù)方式，對于曲張痔靜脈團病灶本身切除范圍較大，祛除病灶同時，有微弱肛墊上移效果，是簡單有效治療手段。對于環(huán)型痔，切除時由于肛管感覺神經(jīng)密集，大切口創(chuàng)面必然對應(yīng)劇烈疼痛，同時傷口愈合過程長，引起出血，排便不適，肉芽增生甚至二次手術(shù)等情況。相應(yīng)較多患者心存恐懼,與目前微創(chuàng)治療觀念相悖。諸多肛腸科醫(yī)生致力微創(chuàng)手術(shù)方式，同時保證環(huán)狀痔術(shù)后有效治療，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥。RPH手術(shù)套扎內(nèi)痔及黏膜，直接切除病灶，曲張血管團及交通穿支血管均被切斷，止血固定效果穩(wěn)定；交錯套扎后，松弛黏膜收緊，彈力線引起周圍組織產(chǎn)生炎性反應(yīng)，向上提升固定肛墊[6]；黏膜橋之間相互交通，有效保護內(nèi)臟神經(jīng)纖維及末端神經(jīng)節(jié)，對肛管直腸黏膜微環(huán)境干擾相對較?。煌庵滩糠?，結(jié)合小切口手術(shù)切除，達到內(nèi)痔內(nèi)治，外痔外治，保護肛管齒線的治療作用。

本次研究觀察到，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，術(shù)后疼痛不適程度、傷口愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率都低于對照組，與國內(nèi)近期相關(guān)報道一致。研究結(jié)果進一步表明，RPH手術(shù)臨床效果確定，患者術(shù)后快速康復(fù)，心理舒適度明顯提高，并發(fā)癥少，可廣泛應(yīng)用于重度混合痔治療。