姚曉茹，年媛媛，曹佳馨

(1.包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010 ；2.包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)

食管測(cè)壓主要是了解患者食管功能，并且主要應(yīng)用于非梗阻性吞咽困難的患者群體[1]，并且這一觀點(diǎn)也被英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)認(rèn)同。這種檢測(cè)手段比以前的標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法更具有調(diào)節(jié)性、干預(yù)性等，對(duì)疾病的診斷可以提供更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。該檢查主要是了解患者食管蠕動(dòng)功能是否充分、蠕動(dòng)收縮功能等來(lái)判斷患者的食管功能、食管清酸功能等，從而有助于判斷患者是否存在病理性胃食管反流情況。目前這種檢查主要應(yīng)用于每日口服兩次質(zhì)子泵抑制劑沒(méi)有反應(yīng)的燒心或反流患者，不建議應(yīng)用于有明顯反流、燒心的胃食管反流病患者[2]。

胃食管反流病 (gastro-esophageal reflux disease,GERD)指胃內(nèi)容物反流入食管, 引起不適癥狀和 (或) 并發(fā)癥的一種疾病[3]，患者主要的癥狀是典型的反酸、燒心、胸骨后疼痛、胃脹等。GERD包括反流性食管炎、非糜爛性反流病、Barrett食管。胃食管反流病的主要發(fā)病機(jī)制有：食管下括約肌松弛、食管功能障礙、食管清酸功能障礙、食管裂孔疝、胃排空延遲、肥胖[4]等，研究認(rèn)為食管運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要的致病原因，抗反流屏障、胃食管連接處的能力不足也是導(dǎo)致反流的很重要因素[5-6]。

在24 h的食管測(cè)壓期間，患者有可能會(huì)出現(xiàn)不反流、弱反流等情況，這就容易導(dǎo)致檢查結(jié)果的假陰性。假陰性指患者為病理性胃食管反流病，但是在進(jìn)行反流檢測(cè)時(shí)，患者的反流酸度、強(qiáng)度、高度等下降，導(dǎo)致檢測(cè)的數(shù)據(jù)發(fā)生改變，可能會(huì)使患者的檢測(cè)結(jié)果為生理性胃食管反流??；這可能和患者在檢測(cè)期間飲食不當(dāng)、口服抑酸藥、情緒波動(dòng)、體位改變等因素有關(guān)系。但是該項(xiàng)檢查可以清晰、直觀地看到患者的食管功能，并且檢查中的基線基本不會(huì)受到吞咽物體的影響[12]。

高分辨率食管測(cè)壓( High resolution manometry，HRM) 是臨床近年來(lái)使用較多的一種食管測(cè)壓方法，由于其準(zhǔn)確、直觀等特點(diǎn)得到了學(xué)術(shù)界的公認(rèn)，目前廣泛應(yīng)用于食管動(dòng)力學(xué)的研究中。本文分析比較我院生理性胃食管反流患者和病理性胃食管反流患者行高分辨率測(cè)壓檢查的各種數(shù)據(jù)，以探討高分辨率測(cè)壓在診斷胃食管反流病中作用。報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取我院2014年至2017年經(jīng)高分辨率食管測(cè)壓確診的80例胃食管反流患者為研究對(duì)象，根據(jù)食管ph-MII結(jié)論分為生理性胃食管反流組和病理性胃食管反流組，兩組各40例。入組標(biāo)準(zhǔn)：因各種病因出現(xiàn)食管反流癥狀，需完善高分辨率食管測(cè)壓的患者，檢查前一周未口服PPI、促進(jìn)胃動(dòng)力等藥物。 排除標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病、賁門(mén)失弛緩癥、硬皮病、胡桃?jiàn)A綜合征、惡性腫瘤、手術(shù)史、甲亢、免疫性疾病等患者；妊娠期婦女、未成年患者；結(jié)果不完整、信息不全、檢查配合度差的患者。

1.2反流監(jiān)測(cè)、食管測(cè)壓 (1)食管測(cè)壓：患者在檢查前停用質(zhì)子泵抑制劑、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)藥一周。在檢查前，患者需要禁食6 h，禁水2 h；并與患者進(jìn)行溝通，解釋檢查的適應(yīng)證、不適癥狀等，并簽署知情同意書(shū)；從患者的鼻腔將導(dǎo)管送入患者的食道內(nèi)，將導(dǎo)管的遠(yuǎn)端置入患者膈肌下2～3 cm處；患者將帶著HRM導(dǎo)管24 h，在檢測(cè)過(guò)程中患者需要配合做吞咽液體或固體動(dòng)作，在HRM體系觀察患者的食管運(yùn)動(dòng)功能[11]。(2) 反流檢測(cè)：主要檢測(cè)患者食道內(nèi)是否出現(xiàn)酸反流。當(dāng)患者出現(xiàn)酸反流，不同強(qiáng)度的酸、反流高度等都會(huì)對(duì)患者的食管功能產(chǎn)生影響，從而引起反應(yīng)食管功能的食道遠(yuǎn)端收縮積分、LES長(zhǎng)度、靜息壓、UES靜息壓等指標(biāo)發(fā)生改變，同樣也需要檢測(cè)患者是否有明顯的泛酸、燒心、胸骨后燒灼樣感等癥狀，這樣就可以通過(guò)對(duì)比指標(biāo)異常情況來(lái)判斷胃食管反流情況。

1.3觀察指標(biāo) 遠(yuǎn)端收縮積分 (DCI)，收縮前沿速度 (CFV)，食團(tuán)內(nèi)部壓力 (IBP)，食管下括約肌(LES)長(zhǎng)度、靜息壓 、殘余壓、腹段長(zhǎng)度， LES-CD分離度，食管上括約肌(UES)靜息壓、殘余壓、松弛持續(xù)時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 用SPSS 21.0對(duì)結(jié)果中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象基本信息 生理性胃食管反流組女性較多，中青年較多(P<0.05);病理性胃食管反流組男性較多，中老年人較多(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組研究對(duì)象基本信息比較[n(%)]

2.2食管上括約肌功能差異性 生理性胃食管反流組與病理性胃食管反流組UES靜息壓、UES殘余壓、UES松弛持續(xù)時(shí)間等均無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組食管上括約肌功能差異性比較

2.3食管體部蠕動(dòng)能力的差異性 生理性胃食管反流組與病理性胃食管反流組DCI的平均值和DCI最高值都具有明顯差異(P<0.05)；CFV、IBP及 IBP平均最大值均沒(méi)有明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組食管體部蠕動(dòng)能力的差異性比較

2.4食管下括約肌(LES)功能差異性 生理性胃食管反流組與病理性胃食管反流組LES腹段長(zhǎng)度及 LES-CD分離度具有明顯差異(P<0.05),但LES靜息壓 、LES殘余壓及LES長(zhǎng)度均不具有明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組食管下括約肌功能差異性比較

3 討論

分析結(jié)果顯示，從年齡講，生理性胃食管反流患者主要集中在中年階段，也有少部分青年人；病理性胃食管反流患者主要集中在老年階段，也有一部分中年人。有研究分析，在中國(guó)，胃食管反流病患者主要在中年患者群體高發(fā)[10]，這種現(xiàn)象可能和中老年人的機(jī)體退行性改變有關(guān)系。本次調(diào)查結(jié)果與以往的中國(guó)研究結(jié)果相似，這可能與中老年患者的年齡、飲食結(jié)構(gòu)、飲食不規(guī)律、肥胖、飲食過(guò)快、食管部位神經(jīng)元功能退化、基礎(chǔ)疾病、地域飲食特色等因素有關(guān)系。

分析結(jié)果還顯示，從性別分析，生理性胃食管反流組女性略高于男性，各年齡段男女比例很相近；病理性胃食管反流組男性明顯高于女性，并且明顯集中在中年階段，這可能與男性患者的飲食特點(diǎn)、體重超標(biāo)、工作壓力大、缺乏運(yùn)動(dòng)等因素有關(guān)系。

根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)分析，生理性胃食管反流組與病理性胃食管反流組的食管上括約肌功能無(wú)差異，但是從理論分析，病理性胃食管反流組患者的食管上括約肌會(huì)比生理性胃食管反流組患者的食管上括約肌松弛[13]，并且食管上括約肌功能明顯下降，這主要和患者的抗酸反流屏障功能下降，引發(fā)胃內(nèi)容物反流，從而損傷食道黏膜、食管功能等。而本次數(shù)據(jù)分析結(jié)果沒(méi)有差異性，遠(yuǎn)端收縮積分 (DCI)平均值、最高值是反映食管體部蠕動(dòng)功能的指標(biāo)。根據(jù)本次的數(shù)據(jù)分析，病理性胃食管反流組與生理性胃食管反流組DCI數(shù)值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病理性胃食管反流組患者的食管體部運(yùn)動(dòng)功能明顯低于生理性胃食管反流組。食管運(yùn)動(dòng)功能障礙是導(dǎo)致患者機(jī)體的食管抗酸能力、食管下括約肌一過(guò)性松弛、反流物進(jìn)入食管等最主要的機(jī)制之一，這也是誘發(fā)胃食管反流病的主要病因[8-9]，而本次的數(shù)據(jù)分析結(jié)果與很多研究結(jié)論一致。

收縮前沿速度 (CFV)、食團(tuán)內(nèi)部壓力 (IBP)、食團(tuán)內(nèi)部壓力 (IBP)平均最大值等指標(biāo)也是反映食管體部蠕動(dòng)的指標(biāo)。從理論上講，當(dāng)患者粗在食管功能障礙，那么反映食管蠕動(dòng)功能的指標(biāo)應(yīng)該降低，并且病理性胃食管反流患者的食管蠕動(dòng)功能明顯比生理性胃食管反流患者差，這也與以往的研究相符[3]，但是本次的結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)兩組數(shù)據(jù)沒(méi)有明顯的差異性，這可能是高分辨率測(cè)壓檢查的假陰性導(dǎo)致的結(jié)果，也與患者在進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，患者的飲食、情緒波動(dòng)、睡眠質(zhì)量等有關(guān)系。

食管下括約肌(LES)是連接食管下部和賁門(mén)部的功能性括約肌，其全長(zhǎng)2.7 cm～4.8 cm，靜息壓9.45～29.20mmHg。正常情況下，LES靜息壓高于胃內(nèi)壓，這樣可以防止胃內(nèi)容物反流入食管，這也是食道較為重要的抗酸反流屏障。Ho SC[7]等人認(rèn)為食管動(dòng)力障礙會(huì)導(dǎo)致食管清酸能力下降、反流物增加、食管黏膜的酸暴露次數(shù)增加等，這均會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)食管黏膜病變。以往研究認(rèn)為L(zhǎng)ESL、LESP、LES殘余壓、LES腹段長(zhǎng)度、LES-CD分離度等指標(biāo)在病理性胃食管反流病患者與生理性胃食管反流患者具有差異性，并且胃食管反流病患者的LESL、LESP、LES殘余壓、LES腹段長(zhǎng)度、LES-CD分離度等指標(biāo)應(yīng)低于生理性反流患者，這與本次研究結(jié)果不一致，這可能和患者在做檢查前的飲食控制不合理、檢查的假陰性、胃內(nèi)壓下降、腹壓下降、情緒緊張等因素有關(guān)系，也有可能是本次收集病例數(shù)較少，數(shù)據(jù)無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本次研究DCI的平均值和最高值的數(shù)值有一定的統(tǒng)計(jì)意義，這可以反映病理性胃食管反流組患者的食道功能障礙，功能障礙導(dǎo)致了患者的食道黏膜出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，增加了食管的酸暴露；但是反映食管下括約肌方面的數(shù)據(jù)卻沒(méi)有意義，正常情況下病理性胃食管反流組患者的LES的壓力、長(zhǎng)度、殘余壓等均會(huì)低于正常人的數(shù)值，這可能是患者在檢查時(shí)緊張導(dǎo)致肌肉痙攣、患者在檢查前口服抑酸藥、促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥、瀉藥等有關(guān)系，也不能排除患者有假性反流的情況。

綜上所述，食管體部運(yùn)動(dòng)功能障礙是誘發(fā)胃食管反流病的最主要的原因，所以檢測(cè)患者的食管功能有著至關(guān)重要的作用，而HRM是目前可以檢測(cè)食管蠕動(dòng)功能的較為準(zhǔn)確的檢查手段。根據(jù)本次的收集數(shù)據(jù)分析顯示，病理性胃食管反流組患者的食管蠕動(dòng)功能與生理性胃食管反流組患者的食管蠕動(dòng)功能有著明顯的差異，這也與最新的胃食管反流病研究結(jié)果相同[2]。高分辨率測(cè)壓在診斷病理性的胃食管反流病有著重要意義，對(duì)鑒別生理性反流也有著不可替代的作用。