張 苗，張利榮，羅 琳，陳 強

(1.包頭醫(yī)學院，內(nèi)蒙古 包頭 014060；2.包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院影像科)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis,AP)是臨床高危急腹癥之一，臨床特征主要為急性上腹痛及血清淀粉酶、脂肪酶水平升高等[1]。近年來，AP的發(fā)病率逐年增高，約5.0 %～10.0 %的病例可進展為急性重癥胰腺炎(Severity acute pancreatitis,SAP)。有研究顯示，AP的嚴重程度與其預后密切相關(guān)，SAP預后較差，可引起持續(xù)性全身器官功能障礙等并發(fā)癥，病死率高達30.0 %[2]。通過可靠的方法對AP患者進行早期風險評估是提高臨床療效和降低治療費用的必要手段。C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)是臨床常用的炎癥指標，研究顯示CRP水平與AP患者的病情程度和預后密切相關(guān)[3]，可用于AP的病情監(jiān)測和預后判斷。然而，除了胰腺炎嚴重程度外，其他影響CRP水平的因素尚不明確。本研究立足于我院收治的AP患者的臨床和影像資料，探討AP患者發(fā)病早期CRP水平特征及其影響因素，為臨床通過CRP早期水平判斷AP嚴重程度提供實驗依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 選取我院2017年12月至2020年5月間收治且臨床資料完整的AP患者為研究對象。共有325例符合標準的AP患者納入本研究，其中男性209例，女性116例，年齡(49.3±15.6)歲。發(fā)病第1、2、3 d分別有226、84和117人進行了血清CRP水平檢測。納入標準：(1)臨床診斷為急性胰腺炎；(2)住院期間在我院進行CRP實驗室檢查；(3)入院后72 h內(nèi)進行腹部CT檢查。排除標準：(1)既往有AP病史及慢性胰腺炎急性發(fā)作；(2)發(fā)病3 d內(nèi)未進行CRP化驗；(3)既往脾切除或先天性無脾的患者。本研究的開展獲得我院倫理委員會的批準。

1.2方法

1.2.1資料收集 詳細記錄患者的年齡、性別、既往慢性病信息以及本次胰腺炎發(fā)病的病因(包括：膽石癥性、高脂血癥性、酒精性等)。記錄患者自發(fā)病開始第1、2、3 d的CRP水平以及患者住院期間的CRP最高值(分別標記為CRPd1、CRPd2、CRPd3和CRPmax)。

1.2.2CT檢查方法 囑患者檢查前6 h禁食、禁水，檢查前去除患者身上的金屬物，指導患者反復進行屏氣練習。檢查時患者取仰臥位，雙臂上舉于頭頂，檢查在患者屏氣狀態(tài)下一次掃描完成。采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的Brilliance 64排128層螺旋CT進行掃描，掃描范圍為膈頂至髂嵴水平，管電壓為120 kV，管電流為300 mA，層距、層厚均為5 mm，矩陣512×512，螺距0.891，患者輻射防護按常規(guī)進行。

1.2.3CT影像分析方法 在飛利浦星云工作站v2.0進行AP患者腹部影像分析。分析內(nèi)容包括：(1)胰腺體積：在軸位圖像詳細記錄胰腺的頭部及體尾部橫徑，當胰頭部橫徑>26 mm或胰體尾橫徑>21 mm時，認為胰腺體積增大；(2)胰腺壞死情況：在胰腺軸位圖像測量壞死區(qū)域面積，并估算壞死區(qū)占胰腺體積的百分數(shù)；(3)胰腺周圍積液：觀察胰周、網(wǎng)膜囊、腎周間隙及肝脾周圍是否存在積液，并記錄積液的數(shù)量及位置；(4)脂肪肝程度分析：在軸位圖像連續(xù)兩個層面分別測量肝臟和脾臟的密度，感興趣區(qū)(Region of interest,ROI)分別位于同一層面的肝左葉(1處)、肝右葉(2處)和脾臟(1處)，ROI面積在200～500 mm2之間，以肝脾CT值比值的均值(肝/脾比值)作為評價患者脂肪肝程度的指標。

1.3診斷標準

1.3.1AP臨床診斷標準 (1)持續(xù)上腹部疼痛并向后背部放射；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶超過正常上限的3倍；(3)AP的特征性影像表現(xiàn)。符合上述3項表現(xiàn)中的2項即可診斷為AP。

1.3.2Balthazar胰腺炎嚴重程度CT影像分級標準 胰腺炎癥評分：A級，胰腺正常，為0分；B級，胰腺局限性或彌漫性腫大，為1分；C級，胰周炎性改變，為2分；D級，胰腺單發(fā)性積液區(qū)，為3分；E級，胰腺或胰周有2個或以上積液區(qū)，為4分。胰腺壞死評分：無壞死，為0分；壞死范圍≤30.0 %，為2分；壞死范圍≤50.0 %，為4分；壞死范圍>50.0 %，為6分。胰腺炎CT嚴重程度指數(shù)(CT severity index,CTSI)=胰腺炎癥評分+胰腺壞死評分。CTSI共分為三級：I級，輕度，0-3分；II級，中度，4-6分；III級，重度，7-10分[4-5]。本研究將患者急性胰腺炎CT嚴重程度分為輕度(I級)及中重度(II級+III級)。

1.3.3脂肪肝判斷標準 依據(jù)中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝判定標準[6]：肝/脾比值為0.7～1為輕度脂肪肝，肝/脾比值為0.5～0.7為中度脂肪肝，肝/脾比值<0.5為重度脂肪肝。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。本研究所得CRP水平經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗證實為非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，故以中位數(shù)(Median)和四分位間距(Interquartile range,IQR)的形式表示，并以Mann-Whitney U秩和檢驗的方法進行兩組數(shù)據(jù)差異的比較。采用多因素方差分析法對AP患者早期CRP水平主要影響因素進行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1不同年齡、性別AP患者CRP水平的比較 AP患者的CRPd1、CRPd2、CRPd3以及CRPmax在高齡組(>45歲)與低齡組(≤45歲)之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在男性與女性患者間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同年齡、性別AP患者CRP水平的比較

2.2不同基礎疾病AP患者CRP水平的比較 在325例研究對象中，178人既往患有慢性疾病，占全部病例的54.8 %?；加新约膊≌叩腃RPd3和CRPmax高于既往無慢性疾病者(P<0.05)，而兩者的CRPd1和CRPd2之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在患有慢性疾病者中，患有高血壓者68例，患有糖尿病者75例，患有高脂血癥者69例，患有心腦血管疾病者13例。其中，患有糖尿病者的CRPd1、CRPd3和CRPmax均高于既往無糖尿病者(P<0.05)，而患有心腦血管疾病者的CRPd2和CRPmax均高于既往無心腦血管疾病者(P<0.05)。對于既往患有高血壓或高脂血癥者其CRPd1、CRPd2、CRPd3以及CRPmax均與未患有該種疾病者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同基礎疾病AP患者CRP水平的比較

2.3不同病因AP患者CRP水平的比較 在全部研究對象中，以高脂血癥性AP例數(shù)最多(137例)，占全部病例的42.2 %，其次為膽石癥性AP(127例)和酒精性AP(26例)，分別占全部病例的39.1 %和8.0 %。其它AP病因包括腫瘤繼發(fā)、術(shù)后引發(fā)等，但均較為少見。不同病因AP患者CRP水平的差異主要表現(xiàn)于發(fā)病后的1～2 d。膽石癥性AP患者的CRPd1和CRPd2均低于非膽石癥性AP者(P<0.01)，酒精性AP患者CRPd1高于非酒精性AP者(P<0.05)，而高脂血癥性AP患者CRPd2高于非高脂血癥性AP者(P<0.01)。然而，CRPd3及CRPmax在不同病因AP患者之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同病因AP患者CRP水平的比較

2.4不同胰腺炎和脂肪肝程度AP患者CRP水平的比較 在全部研究對象中，胰腺炎CTSI分級輕度患者164例，中重度患者161例；合并脂肪肝患者有132例，非脂肪肝患者193例。中重度AP患者的CRPd2、CRPd3及CRPmax高于輕度者(P<0.01)，而兩者CRPd1比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。合并脂肪肝者CRPd2高于非脂肪肝患者(P<0.05)，而兩者CRPd1、CRPd3和CRPmax之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。此外，輕度脂肪肝者CRPd1、CRPd2、CRPd3及CRPmax均與中重度者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 不同胰腺炎和脂肪肝程度AP患者CRP水平的比較

2.5AP患者早期CRP水平影響因素 通過多因素方差分析顯示，AP患者既往是否存在慢性疾病是影響CRPd1、CRPd3和CRPmax的主要因素[P<0.05,F(d1)=3.734,F(d3)=4.227,F(CRPmax)=4.222]。AP患者的病因在發(fā)病前2 d是影響患者血清CRP水平的主要因素[P<0.05,F(CRPd1)=8.423,F(CRPd2)=4.359]。胰腺炎CTSI分級在發(fā)病的前2 d均不是影響患者血清CRP水平的主要因素(P>0.05)，但卻是影響CRPd3和CRPmax的主要因素[P<0.05,F(CRPd3)=3.878,F(CRPmax)=5.444]?；颊叩哪挲g和性別均不是影響AP發(fā)病早期血清CRP水平及CRP最高值的主要因素(P>0.05),見表5。

表5 AP患者早期CRP水平影響因素[P(F)]

3 討論

AP是臨床常見的急腹癥之一，發(fā)病僅次于急性膽囊炎、急性闌尾炎及腸梗阻[7]。全世界范圍內(nèi)AP的年發(fā)病率為13/10萬～45/10萬。在美國，AP居院內(nèi)死亡原因的第5位[8]。因此，AP的早期診斷及病情預測具有重要臨床意義。CRP是人體受到感染或組織損害時肝臟分泌的一種蛋白，在人體的天然免疫過程中起著重要保護作用，是一種非特異性炎癥標志物[9]。研究表明，血清CRP可作為潛在早期診斷AP嚴重程度的指標[10]。根據(jù)早期血清CRP水平變化可以對AP患者采取最佳的治療方案，從而降低AP患者死亡率。

Fisic等[11]的研究顯示,CRPd1、CRPd2在輕度與重度AP患者間差異無統(tǒng)計學意義。本研究單因素方差分析結(jié)果顯示，CRPd1在輕度與中重度AP患者間差異無統(tǒng)計學意義，但CRPd3及CRPmax在輕度與中重度AP患者間卻差異有統(tǒng)計學意義。Vaiverde等[12]研究認為剛?cè)朐簳rCRP對預測AP的病死率的價值十分有限，只能作為預測SAP的指標。本研究的結(jié)果與上述兩個研究的結(jié)果大體相似，提示AP患者發(fā)病首日的CRP水平并不能反映患者的AP嚴重程度。

先前的一些報道[13-15]顯示AP發(fā)病的最常見病因是膽石癥和酒精性，但最近Wu等[16]的研究顯示高脂血癥已成為我國揚州地區(qū)AP發(fā)病的最常見病因。本項研究結(jié)果與Wu等的研究相似，高脂血癥是本次研究對象的最常見病因，其次分別為膽石癥和酒精性。之所以存在這種研究結(jié)果的差異，一方面可能與世界范圍內(nèi)高脂血癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢有關(guān)[16-19]，另一方面可能與本次調(diào)查地區(qū)身處我國北疆，人群通常有高脂飲食的習慣有關(guān)。本研究結(jié)果顯示病因是影響AP患者CRPd1、CRPd2的主要因素，其中發(fā)病第1 d酒精性AP患者血清CRP水平較高，而膽石癥性AP患者血清CRP水平卻較低；發(fā)病第2 d高脂血癥性AP患者血清CRP水平較高，而膽石癥性AP患者血清CRP仍處于較低水平。遺憾的是，我們并未看到針對不同病因AP患者早期CRP水平變化的相關(guān)報道或解釋。此外，脂肪肝的發(fā)病與高脂血癥關(guān)系密切，本研究發(fā)現(xiàn)合并脂肪肝AP患者的CRPd2高于不合并脂肪肝者，與高脂血癥對AP患者血清CRP的影響相吻合，提示合并脂肪肝并非影響AP患者早期CRP水平的獨立因素。

既往是否患有慢性疾病對AP患者早期CRP水平影響的報道目前較為少見。本研究多因素方差分析結(jié)果顯示，是否伴有慢性疾病是影響AP患者早期CRP水平和CPR最大值的主要因素。相對于高血壓和高脂血癥，既往患有糖尿病或心腦血管疾病的AP患者發(fā)病早期CRP及CRP最大值通常表現(xiàn)為水平升高。

綜合以上研究結(jié)果，本次研究提示除AP嚴重程度外，AP患者早期CRP水平還受到患者既往慢性疾病以及AP病因的影響。影響AP患者CRPd1、CRPd2的主要因素為AP患者的病因，影響AP患者CRPd3及CRPmax的主要因素為患者的既往慢性病及胰腺炎嚴重程度。因此，以AP發(fā)病第3 d以后的CRP水平來評價胰腺炎的嚴重程度較CRPd1、CRPd2更加可靠，但仍需考慮到既往慢性疾病對CRP水平的可能影響。本研究為回顧性病例隊列研究，雖然納入樣本量較大，但存在數(shù)據(jù)缺失的情況，因此研究結(jié)論具有一定的局限性，尚需前瞻性相關(guān)研究的進一步證實。