金國梁，王哲鵬，段樹全，師夢偉，鄭連生

(1.包頭醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040；2.包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化微創(chuàng)中心)

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，胃癌的早期癥狀不典型，在發(fā)現(xiàn)時常常已經(jīng)達(dá)到進(jìn)展期[1]。外科手術(shù)仍是治療胃癌的主要手段。根據(jù)日本胃癌診治指南[2-4]，進(jìn)展期胃癌需行 D2 淋巴結(jié)清掃。目前有許多不同手術(shù)方式、手術(shù)入路[5-6]。我們通過尸體解剖觀察了解胃周、胰周筋膜間隙及血管走行，為腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的手術(shù)入路提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 新鮮尸體標(biāo)本2具，福爾馬林浸泡尸體標(biāo)本5具；2018年9月至2019年9月臨床胃癌根治術(shù)病人50例。

1.2設(shè)備 奧林巴斯腹腔鏡一套、奧林巴斯錄像機(jī)一臺。

1.3方法 在標(biāo)本上進(jìn)行大體解剖，觀察胃周筋膜間隙的形態(tài)特點(diǎn)及主要血管分布特點(diǎn)，同時觀察腹腔鏡視角下的系膜分布的特點(diǎn)及血管走行的特點(diǎn)和淋巴結(jié)清掃的范圍，利用照片和錄像進(jìn)行解剖形態(tài)的記錄，結(jié)合胚胎期胃背系膜衍化特點(diǎn)對腹腔鏡胃癌根治術(shù)的安全手術(shù)入路及平面進(jìn)行討論分析。

1.3.1尸體解剖 從腹正中做一長度約35 cm的縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、充分暴露腹腔各器官。按照胃癌根治術(shù)的手術(shù)路徑，將橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜向頭側(cè)牽拉，可以觀察到橫結(jié)腸系膜與橫結(jié)腸相連的系膜帶；切開橫結(jié)腸系膜前葉，向右側(cè)游離進(jìn)入橫結(jié)腸系膜間隙，繼續(xù)游離橫結(jié)腸系膜前葉直至系膜根部，此時可見在系膜根部的兩層腹膜在胰腺下緣融合，并分為前后兩層；從胰腺下緣向前剝離，即剝離開胰腺被膜，可見胰腺被膜與胰腺實(shí)質(zhì)之間有一層疏松的無血管及神經(jīng)走行的筋膜間隙即胰腺前間隙，可以觀察到胰腺前間隙空間較大，由胃、橫結(jié)腸、肝臟、脾臟、胰腺圍成的空間較大的區(qū)域；切開胰腺被膜至胰腺上緣，見腹腔干向右分出肝總動脈，肝總動脈在胃胰交界處分出胃十二指腸動脈，在肝十二指腸韌帶分出胃右動脈后分出兩支肝固有動脈入肝，腹腔干向左下分出脾動脈，脾動脈沿著胰腺上緣走行，沿途分出數(shù)支血管供應(yīng)胰腺，在靠近脾門處分出兩支脾葉動脈進(jìn)入脾臟，腹腔干向上分出胃左動脈，在行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)或全胃切除術(shù)時常在此處離斷胃左動脈，這是胃切除的重要解剖標(biāo)志。

將胰腺下緣向頭側(cè)翻起，從胰腺下緣向下向后剝離，可見脾靜脈位于胰體尾后方，接受來自腸系膜下靜脈血液的回流；繼續(xù)將胰體尾沿著筋膜間隙向頭側(cè)剝離，胰體尾后方與腎前筋膜之間有一層疏松的無血管走行的筋膜間隙即(Toldt筋膜間隙)；將胰體尾連同脾臟沿著筋膜間隙向右側(cè)剝離直至將胰體尾和脾臟翻出體外，見Toldt筋膜間隙向上與胃后筋膜間隙相連，此間隙無血管及神經(jīng)走行。向下將結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸沿著結(jié)腸后筋膜間隙向內(nèi)側(cè)游離，見Toldt筋膜間隙向下與結(jié)直腸后Toldt筋膜間隙位于一個平面，此間隙無血管及神經(jīng)走行。

將肝左葉向右上方翻起，可見肝胃韌帶，內(nèi)有胃右血管、副肝動脈走行；切開肝胃韌帶即進(jìn)入肝胃間隙，沿著肝胃間隙向頭側(cè)與食管下段相連；將胃小彎向左側(cè)翻起，可見肝胃間隙與胃后間隙相通，此間隙無血管及神經(jīng)走行，所以從此間隙可以完成NO.1、3、5、12組淋巴結(jié)清掃，并從此間隙可以完成十二指腸的離斷。

將胃大彎向右上方翻起，切開胃胰韌帶，可見從脾動脈分出的胃網(wǎng)膜左動脈，胃網(wǎng)膜左動脈為胃癌根治術(shù)的重要解剖標(biāo)志，也是清掃NO.4組淋巴結(jié)的重要標(biāo)識；切斷胃網(wǎng)膜左動脈即進(jìn)入了胃脾間隙，此間隙由胃短血管及淋巴結(jié)締組織填充，此間隙向上可與食道左側(cè)相通，向內(nèi)側(cè)與胃后筋膜間隙相通，此間隙可以完成NO2、4、10組淋巴結(jié)清掃。

1.3.2腹腔鏡解剖 將大網(wǎng)膜向上提拉并向兩側(cè)展開，同時將橫結(jié)腸向下牽拉，緊貼橫結(jié)腸上緣大網(wǎng)膜無血管區(qū)游離網(wǎng)膜，進(jìn)入胃后壁。大網(wǎng)膜向左游離到脾下級，大網(wǎng)膜向右游離到結(jié)腸肝區(qū)。將胃竇部向左上方提起，同時將結(jié)腸向右上方提起，暴露腸系膜間隙，超聲刀鈍性剝離橫結(jié)腸系膜前葉，分離橫結(jié)腸系膜前葉至十二指腸內(nèi)側(cè)緣，繼續(xù)沿十二指腸內(nèi)側(cè)緣將網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜游離至幽門，在此可見到胰十二指腸上前靜脈。裸化胃網(wǎng)膜右靜脈，清除No.6組淋巴結(jié)，裸化胃網(wǎng)膜右靜脈至胰腺上緣平面，與胰十二指腸、右結(jié)腸靜脈，Henle’s 干匯合處上方離斷胃網(wǎng)膜右靜脈。裸化胃十二指腸動脈末端及胃網(wǎng)膜右動脈根部，于胃網(wǎng)膜右動脈根部離斷，裸化十二指腸壁到幽門部，沿著胃十二指腸動脈游離裸化十二指腸壁內(nèi)側(cè)壁，裸化十二指腸壁外側(cè)壁，為離斷十二指腸準(zhǔn)備。將胃體向上向前牽拉，暴露胰腺上緣區(qū)域，向右沿肝總動脈前方清掃No.8a組淋巴結(jié)，顯露脾動脈起始段，沿胰腺上緣脾動脈表面清掃脾動脈近端No.11p組淋巴結(jié)，擴(kuò)展Toldt間隙，顯露左側(cè)膈肌角，游離胃體小彎側(cè)胃壁，清除No.9組淋巴結(jié)，顯露出冠狀靜脈和胃左動脈，于肝總動脈上緣離斷冠狀靜脈，清除No.7組淋巴結(jié)，裸化并離斷胃左動脈，清掃腹腔動脈右側(cè)緣表面淋巴結(jié)，打開胃膈韌帶，向上游離到食道右側(cè)緣，沿肝總動脈后方游離No.8a組淋巴結(jié)，并顯露門靜脈，清除No.12p組淋巴結(jié)。

將胃脾韌帶提起，顯露脾下級;沿胰尾上緣游離，顯露脾血管主干末端;沿脾血管主干末端向上逐漸顯露胃網(wǎng)膜左血管；清掃No.4sb組淋巴結(jié)，保留脾下級血管，于根部離斷胃網(wǎng)膜左血管，沿脾動脈主干向脾門游離；清掃No.11d組淋巴結(jié)，顯露脾上極區(qū)域，完成脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃；切開胃脾韌帶，切斷機(jī)結(jié)扎胃短血管，從胃脾間隙進(jìn)入胃后筋膜間隙。

用切割閉合器切斷閉合十二指腸，沿肝固有血管游離，顯露胃右血管根部，離斷、清掃No.5組淋巴結(jié)。清掃肝固有血管表面的No.12a淋巴結(jié)，沿肝下緣開始離斷肝胃韌帶至食道右側(cè)緣，清掃食道右側(cè)及后方淋巴結(jié)，裸化食管。于賁門上方切斷食道。至此食道、胃及十二指腸球部以及所附著的網(wǎng)膜已經(jīng)完全游離。

2 結(jié)果

通過尸體解剖胃周、胰周筋膜間隙，我們發(fā)現(xiàn)胰前筋膜間隙空間較大，適合開腹及腹腔鏡手術(shù)的入路[7]，常為胃腸胰脾手術(shù)的操作空間；胃后筋膜間隙為疏松的無血管及神經(jīng)走行的筋膜間隙，其向右與肝胃間隙相通，向左與胃脾間隙相通，所以做全胃切除術(shù)時，我們可以切開肝胃韌帶進(jìn)入肝胃間隙與胃后筋膜間隙相通，從左側(cè)切開胃脾韌帶，進(jìn)入胃脾間隙，從左入路也可進(jìn)入胃后筋膜間隙，所以從以上三個層面入路，可以進(jìn)入無血管及神經(jīng)走行的間隙，從而達(dá)到全胃的完整切除。尸體解剖及腹腔鏡解剖的路徑及結(jié)果見圖1～圖10。

圖1 切開胃結(jié)腸韌帶

圖2 胰腺后間隙

圖3 胰腺前間隙

圖4 腹腔鏡下打開胃結(jié)腸韌帶

圖5 打開肝胃韌帶

圖6 打開肝胃韌帶，從左側(cè)進(jìn)入胃后筋膜間隙

圖7 打開脾胃韌帶，從右側(cè)進(jìn)入胃后筋膜間隙

圖8 打開胰腺上緣，從胰腺前筋膜間隙進(jìn)入胃后筋膜間隙

圖9 胰前筋膜間隙與胃后筋膜間隙位于一個平面，

圖10 標(biāo)志性血管的解剖

3 討論

胃背系膜在胚胎期衍化為胃脾韌帶、脾腎韌帶、胰腺筋膜、橫結(jié)腸系膜前葉和大網(wǎng)膜。胃背系膜胚胎期在腹腔內(nèi)形成了廣泛聯(lián)系的系膜和筋膜融合，因?yàn)槲副诚的ぱ芑癁椴煌瑢哟巍⒉煌矫娴慕钅?，所以在不同的層次筋膜之間構(gòu)成了不同平面的無血管的筋膜間隙。這些無血管及神經(jīng)的筋膜間隙的存在為我們提供了一個安全的手術(shù)入路及平面。

而我們通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)，胰前筋膜間隙與胃后筋膜間隙位于一個平面，此平面無血管及神經(jīng)走行，胃后筋膜間隙向兩側(cè)延續(xù)，與右側(cè)的肝胃間隙和左側(cè)的胃脾間隙相通，為我們的手術(shù)提供了一個安全的手術(shù)平面[8-10]。而胰體尾后方的Toldt筋膜間隙與左側(cè)腎前筋膜(Gerota筋膜)位于一個平面，此間隙向下與橫結(jié)腸脾曲后筋膜間隙、降結(jié)腸后筋膜間隙、乙狀結(jié)腸后筋膜間隙及直腸后筋膜間隙都位于一個平面，而且此平面無血管及神經(jīng)走行，所以我們在做乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、直腸手術(shù)時常以此入路。胰十二指腸后筋膜間隙與結(jié)腸肝區(qū)、右側(cè)腎前筋膜、升結(jié)腸后筋膜間隙都位于一個平面，此平面也無神經(jīng)及血管走行，常為胰十二指腸切除、右半結(jié)腸的手術(shù)入路提供了安全平面。

通過尸體標(biāo)本解剖，我們通過不同的手術(shù)入路，完成了50例腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，患者均恢復(fù)良好，現(xiàn)將手術(shù)入路歸納如下：(1)切開胃結(jié)腸韌帶-直接進(jìn)入胃后筋膜間隙-剝離胰腺被膜到胰腺上緣骨骼化脾動脈、肝總動脈、胃左動脈，同時清掃No.7、8、9組淋巴結(jié)，順著肝總動脈找到其分出的胃十二指腸動脈，清掃No.6組淋巴結(jié)，并切斷結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管，切斷胃左血管，向左右側(cè)拓展胃后筋膜間隙同時完成小彎側(cè)、大彎側(cè)淋巴結(jié)清掃。(2)切開肝胃韌帶，從肝胃間隙直接進(jìn)入胃后間隙，打通胃后筋膜間隙后放置止血紗布作為指引，然后切開胃結(jié)腸韌帶，從尾側(cè)進(jìn)入胃后間隙，直至與前述間隙貫通，進(jìn)而完成各組淋巴結(jié)清掃。(3)切開胃結(jié)腸韌帶并向脾區(qū)延續(xù)，直至脾動脈分出的胃網(wǎng)膜左動脈，切斷結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管，切開胃脾韌帶，從左側(cè)入路進(jìn)入胃后筋膜間隙，向上到達(dá)膈肌角，向下到胰腺上緣，放置止血紗布作為指引后切開胃胰韌帶進(jìn)入胃后間隙，與上述間隙貫通，從而完成各組淋巴結(jié)的清掃。

綜上所述，通過研究發(fā)現(xiàn)胃周、胰腺周圍的筋膜間隙錯綜復(fù)雜但又相互連通，胰前筋膜間隙與胃后筋膜間隙位于一個平面，向左與肝胃間隙、向右與胃脾間隙相通，為我們提供了一個安全的手術(shù)平面。只有對這些筋膜間隙熟悉，才能根據(jù)不同位置的腫瘤制定合理的手術(shù)入路。胃周筋膜間隙的解剖學(xué)研究能有效地應(yīng)用于腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，不僅提高了手術(shù)的效率，而且還可以減少出血、損傷血管及神經(jīng)等副損傷的發(fā)生。