劉 琳，段樹全，江振宇，黨 彤

(包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)蒙古消化病研究所，內(nèi)蒙古 包頭 014030)

上消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)是指發(fā)源于食管、胃的黏膜下層腫瘤，包括黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層的占位性病變，如平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤、神經(jīng)源性腫瘤、纖維瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、異位胰腺等，多呈良性，但間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤后期可能發(fā)展為惡性，需要積極處理。由于腫瘤位于黏膜下層，所以常規(guī)胃鏡無法取到腫瘤標(biāo)本，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺(EUS-guidedfine needle aspiration,EUS-FNA)也常常出現(xiàn)假陰性結(jié)果，而且可能會增加腫瘤針道轉(zhuǎn)移及出血風(fēng)險，所以臨床上常采取的治療手段是將腫瘤完整切除，進行病理組織學(xué)檢查，來明確診斷及祛除病灶[1]。近年來，隨著器械的更新及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(submocosal tunnel endoscopic resection，STER)逐步應(yīng)用于臨床，取得了良好的效果，并減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究回顧性分析本院開展的STER技術(shù)治療食道及胃食管結(jié)合部( esophagogastric junction，EGJ)SMT的病例資料，觀察其臨床效果和安全性。報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 回顧2019年12月1日至2020年12月31日包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心完成的12例上消化道SMT患者的資料，均采用STER技術(shù)進行的腫瘤切除。其中男性患者9人，女性3人；年齡31～70歲，平均(51.7±10.8)歲；腫瘤大小(2.58±1.89)cm×(1.44±0.67)cm，其中食管胸上段2例，胸中段2例，胸下段2例，EGJ腫瘤6例。所有患者均術(shù)前接受超聲內(nèi)鏡檢查評估。入院后常規(guī)行靜息心電圖、血常規(guī)、凝血功能、病毒四項檢查；有凝血不良性疾病者，術(shù)前2周停用抗凝藥物。所有患者均進行術(shù)前麻醉評估及簽署手術(shù)風(fēng)險同意書。手術(shù)由具有5年以上能夠熟練掌握內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)及經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)( peroral endoscopic myotomy，POEM)操作經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。

1.2方法

1.2.1設(shè)備和器械 Olympus CLV-290SL主機、Olympus 260J胃鏡、超聲小探頭(UM-3R，Olympus EU-ME2)、透明帽(D-201，Olympus)、內(nèi)鏡用注射針(NET2522-G4， ENDO-FLEX)、Dual刀(KD-650L，Olympus)、IT刀(KD-611L，Olympus)、熱電凝鉗(FD-410LR，Olympus)、內(nèi)鏡用可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾(ROCC-D-26-195-C、ROCC-D-26-195，南京微創(chuàng))、內(nèi)鏡用CO2送氣裝置(UCR，Olympus)、內(nèi)鏡用水泵(OFP-2，Olympus)和內(nèi)鏡電刀(愛博2000，愛爾博)。

1.2.2手術(shù)過程 (1)患者心電、血壓、血氧檢測狀態(tài)下，全麻后氣管插管，常規(guī)左側(cè)臥位(為預(yù)防術(shù)中壓瘡，手術(shù)時間超過2 h患者，每2 h給予調(diào)整體位)，胃鏡前置透明帽，插鏡后沖洗清理食管和胃內(nèi)的黏液及泡沫，確定腫瘤位置，測量腫瘤至門齒距離；(2)距離腫瘤口側(cè)端約3 cm處行黏膜下注射生理鹽水+靛胭脂，使黏膜充分隆起；(3)采用縱切口方式開窗，Dual刀切開黏膜表面長度約2 cm，內(nèi)鏡經(jīng)黏膜入口進入黏膜下層，逐步剝離并建立黏膜下隧道，為避免損傷黏膜表面，Dual刀需貼近固有肌層向肛側(cè)端逐步分離黏膜下層，直至發(fā)現(xiàn)瘤體，繼續(xù)分離直至瘤體肛側(cè)端；(4)使用Dual刀及IT刀沿瘤體邊緣逐步分離，術(shù)中需保持瘤體包膜完整，并避免損傷隧道的黏膜層，起源于固有肌層深層腫瘤，需小心切開瘤體邊緣固有肌層，盡量保留食管外膜，瘤體完整剝離后，圈套器取出瘤體；(5)術(shù)中出血及時給予電凝止血，如發(fā)現(xiàn)較粗血管，盡量以熱電凝鉗預(yù)防電凝止血，術(shù)畢需仔細觀察隧道內(nèi)創(chuàng)面，確保無出血后，退出隧道，檢查隧道表面黏膜層的完整性，鈦夾封閉隧道黏膜入口，胃鏡直視下留置胃管于胃內(nèi)，距門齒約55～60 cm處；(6)測量記錄腫瘤大小，送病理檢測明確診斷。見圖1。

圖1 STER 手術(shù)過程圖

A：距門齒 25.0 cm-28.0 cm處見食管黏膜下不規(guī)則隆起；B：EUS顯示起源于固有肌層的低回聲腫塊，伴多發(fā)鈣化高回聲；C：腫瘤上方3cm處黏膜下注射；D：腫瘤上方3cm處Dual 刀縱行開窗；E：建立黏膜下隧道，沿隧道向肛側(cè)端推進； F：隧道內(nèi)逐步剝離瘤體；G:瘤體剝離后創(chuàng)面基底部，瘤體無殘留；H:鈦夾封閉隧道入口 ；I:完整切除的腫瘤

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)禁食24～48 h，囑患者臥床休息，可適當(dāng)抬高床頭；根據(jù)患者情況，必要時給予吸氧、生命體征監(jiān)測；術(shù)后第2 d復(fù)查血常規(guī)及CRP水平，并觀察術(shù)后患者有無胸悶、胸痛、呼吸困難、皮下氣腫和發(fā)熱；觀察胃管引流液顏色，以評估是否有術(shù)后出血。若患者出現(xiàn)胸悶、皮下氣腫，及時行胸部CT檢查。術(shù)后常規(guī)給予抑酸、補液等支持對癥治療。根據(jù)患者體溫及血常規(guī)、CRP指標(biāo)，視術(shù)中情況加用抗生素。術(shù)后3、12和24個月復(fù)查電子胃鏡和超聲內(nèi)鏡，觀察切口黏膜愈合情況及腫瘤復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

本組12例病例病灶直徑 1.0～4.3 cm，平均直徑(2.58±1.89)cm。手術(shù)成功率100 %(12/12)，均為一次性完整取出標(biāo)本。手術(shù)時間為45～120 min，平均手術(shù)時間(87.25±46.23)min。住院5～8 d，平均住院日(5.83±0.93)d；術(shù)后病理為胃平滑肌瘤10例，極低危險度胃腸間質(zhì)瘤2例；術(shù)中常見并發(fā)癥為皮下氣腫，本組共有3例患者皮下氣腫(25 %)，其中一例腫瘤位于食管上段，術(shù)中視野不佳，充氣量多，導(dǎo)致頸部皮下氣腫嚴重，術(shù)中給予頸部皮膚針刺放氣治療，保守治療后恢復(fù)。術(shù)中出血偶見，操作過程中可見小血管，均給與熱電凝鉗電凝止血，術(shù)后無遲發(fā)性出血、食道瘺、縱隔及胸腹腔感染等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查胃鏡可見原黏膜切口瘢痕形成，另也可見部分病例出現(xiàn)切口愈合處黏膜增生現(xiàn)象。見圖2。

圖2 術(shù)后12個月復(fù)查胃鏡

9點位可見沿食道走形縱行瘢痕，為原STER手術(shù)切開位置，原黏膜下腫瘤位置不可見

3 討論

SMT常發(fā)生于胃部，食管、直腸等其他消化道部位也可見，有資料顯示，胃鏡發(fā)現(xiàn)率為1/300[2]。食管的SMT發(fā)病率較低，占食管腫瘤<1 %[3]。SMT的胃鏡下表現(xiàn)為隆起型，表面為正常黏膜，大部分為良性腫瘤，少部分為交界性及惡性腫瘤。平滑肌瘤在食管SMT中較多見，占食管良性腫瘤約為70 %～80 %，中下段高發(fā)，發(fā)病人群為20～50歲，男性大于女性一倍左右[4]，腫瘤生長周期較長，很少出現(xiàn)表面潰爛或出血現(xiàn)象，直徑小于5cm很少出現(xiàn)臨床癥狀，大多為胃鏡檢查時無意間發(fā)現(xiàn)[5]，腫瘤過大可能出現(xiàn)進食哽咽等消化道梗阻癥狀；其次是胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)，食道的GIST發(fā)生率不足5 %，發(fā)病與c-kit和PDGFRa突變有關(guān)，致Cajal間質(zhì)細胞分化[6]，中位發(fā)病年齡為60歲，男性稍多于女性[7]。

食管平滑肌瘤手術(shù)適應(yīng)證[8]: (1)瘤體生長迅速、癥狀加重、有出血癥狀、或者懷疑惡變可能；(2)瘤體長徑大于2 cm；(3)腫瘤多發(fā)；(4)消化道癥狀顯著者；(5)雖然瘤體長徑小于2 cm，但患者有強烈治療需求的。最新版《胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療中國專家共識》提示，GIST長徑大于2 cm需手術(shù)治療，小于2 cm者根據(jù)是否有進展風(fēng)險，選擇手術(shù)，如果患者有強烈治療意愿可以早期手術(shù)干預(yù)，另外，食管及EGJ腫瘤，容易發(fā)生食管、賁門功能障礙，復(fù)發(fā)風(fēng)險高，腫瘤長徑小于2cm者也建議手術(shù)治療。

科技的進步促發(fā)了治療疾病手段的多樣性，內(nèi)鏡技術(shù)由于具有微創(chuàng)和痛苦小的特點被廣泛應(yīng)用，內(nèi)鏡治療的疾病范圍也隨之?dāng)U大，SMT成為內(nèi)鏡治療的最佳選擇。內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷更小、更加安全、成功率高、手術(shù)并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，目前瘤體相對小的SMT已經(jīng)基本不再行外科手術(shù)治療。內(nèi)鏡切除黏膜下腫瘤技術(shù)主要包括：內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)、內(nèi)鏡黏膜下腫瘤挖除術(shù)(endoscopic submucosal excavation，ESE)和內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic full thickness resection，EFR)，由于病變位于食管黏膜下的肌層、并且肌層較薄、食管外膜非常疏松缺乏韌性，內(nèi)鏡操作很容易穿孔，導(dǎo)致消化道瘺、縱膈感染、膿胸、腹膜炎、腫瘤殘留、出血、甚至死亡等嚴重并發(fā)癥[9]。2010年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心徐美東團隊[10]，首次采用STER技術(shù)完整切除SMT 15例，均完整切除腫瘤[11]。

STER技術(shù)要點是在距腫瘤上界3～5 cm處縱行切開黏膜，拓展空間建立黏膜下隧道，直達腫瘤，將腫瘤完整剝離，取出，最后用鈦夾夾閉隧道入口。該項技術(shù)與POME操作基本類似，特點是維持食管黏膜完整性，即使發(fā)生外膜穿孔，由于黏膜層完整，也不會出現(xiàn)消化液外溢，避免縱隔及胸腔感染[12]。由于沒有額外的皮膚切口，是經(jīng)自然腔道取標(biāo)本術(shù)(Natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)的典型體現(xiàn)，STER技術(shù)幾乎沒有疼痛感，在提高患者的依從性，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間等方面充分體現(xiàn)了內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的優(yōu)勢[13]。

綜上所述，STER對食管及EGJ的SMT有較高的切除率，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時間短等特點，為上消化道SMT的治療提供了一種便捷、有效的微創(chuàng)方式。但STER的療效與安全性與操作者的內(nèi)鏡操作技術(shù)十分相關(guān)，內(nèi)鏡醫(yī)生必須是能夠熟練掌握ESD及POME操作并有豐富經(jīng)驗的高年資醫(yī)生。