劉金娟 山西省晉中市昔陽縣人民醫(yī)院

一、資料與方法

(一)臨床資料

選擇我院2020年2月到2020年12月共計(jì)1 600分病案開展研究，要注重使用一定的原則將觀察和比較兩個(gè)小組進(jìn)行對(duì)比，觀察組主要是采用現(xiàn)代化手段方式，對(duì)照組則是采用最為常規(guī)的一種方式對(duì)病歷進(jìn)行管理。其中觀察組中需進(jìn)行管理的病案為400份，對(duì)照組需要進(jìn)行管理的病案同樣為400份，這兩個(gè)對(duì)照組在年齡、性別等方面都沒有差別，可以為有效地投入到臨床研究中運(yùn)用，以驗(yàn)證數(shù)學(xué)化病案信息技術(shù)在醫(yī)院工作中的應(yīng)用方式和應(yīng)用效果。

(二)方法

在醫(yī)療工作的開展中要能夠認(rèn)識(shí)到病案所發(fā)揮的作用，當(dāng)醫(yī)院中各個(gè)患者的病案能夠得到及時(shí)的記錄、保存和提取，才能為后期對(duì)患者的二次治療，以及醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的改革與發(fā)展，提供有力的病案數(shù)據(jù)支撐。因此，醫(yī)院應(yīng)重視對(duì)病案的管理，在開展對(duì)病案管理探究的過程之中，給予觀察組數(shù)學(xué)化病案信息技術(shù)管理方式，給予對(duì)照組常規(guī)性的人工病案管理方式，觀察兩組的實(shí)際病案管理效果和利用效果。

1.對(duì)照中采用常規(guī)性的病案管理方式

在開展管理對(duì)對(duì)照組中病案管理的過程之中，醫(yī)院所采取的管理方式是以往的人工管理方式。由醫(yī)院中病案管理部門中的人員，運(yùn)用手動(dòng)記錄的方式記錄所有入院患者的病情情況，以及醫(yī)院醫(yī)療過程中的一切情況。但是隨著患者的不斷增加，使得病案管理工作人員的工作量越來越大，工作難度越來越間距。在實(shí)際開展病案管理的過程之中，不僅會(huì)產(chǎn)生無法準(zhǔn)確與及時(shí)記錄醫(yī)療信息的問題，還使錯(cuò)誤的病案信息影響對(duì)患者后續(xù)的治療和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的完善發(fā)展，嚴(yán)重影響了醫(yī)院實(shí)際工作的開展。而且在這種高強(qiáng)度的病案管理工作之中，同樣使得病案管理人員出現(xiàn)了工作壓力過大，自身身體健康與心理健康受損的不良問題，這就使得醫(yī)院的病案管理工作失去了實(shí)際的意義。

在開展對(duì)對(duì)照組病案管理工作的時(shí)候，相關(guān)的病案管理人員所運(yùn)用的人工跟隨患者治療，或是緊跟醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的開展，所開展的一系列病案記錄和歸檔工作，其實(shí)際的工作效率與效果都十分低下。而且都是醫(yī)療人員都是需要到檔案室調(diào)取患者之前的病案治療信息，或是檔案工作人員花費(fèi)大量的時(shí)間收集相關(guān)的資料，但是存放時(shí)間過長的紙質(zhì)資料，難免會(huì)產(chǎn)生一定的破損和消退問題，使得對(duì)照組的實(shí)際病案管理工作任務(wù)艱巨，管理效果也十分低下。

2.觀察組中采用數(shù)學(xué)化病案信息技術(shù)管理方式

(1)在電子病歷中的應(yīng)用

在開展對(duì)觀察組中病案管理的時(shí)候，病案管理人員所采用的是數(shù)字化病案信息技術(shù)管理方式。這種管理方式在按照國家《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2010]11號(hào))第一條明確規(guī)定：病歷具體是指在醫(yī)療的過程中所有的文字、圖片、影像等相關(guān)的資料，其中包括門診以及住院等內(nèi)容，要求開展的與對(duì)照組同樣的常規(guī)性病案管理的前提下，運(yùn)用了現(xiàn)代化的數(shù)字化病案信息技術(shù)開展的管理工作。這種數(shù)學(xué)化病案信息技術(shù)管理方式就是建立符合醫(yī)院病案管理需求的健全數(shù)字化檔案系統(tǒng)，使病案管理人員能夠通過系統(tǒng)及時(shí)地錄入、調(diào)取與管理檔案，不僅能夠節(jié)省病案記錄和查找的時(shí)間，還能夠提高對(duì)檔案管理的效果。在實(shí)際開展的過程中對(duì)病歷進(jìn)行管理，要注重加強(qiáng)對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠掌握先進(jìn)的病案管理技術(shù)和設(shè)備，將其有效地運(yùn)用到醫(yī)院病案管理工作之中，保障其實(shí)際的數(shù)字化病案信息管理效果，使病案信息管理工作人員在書寫病案時(shí)能夠保持實(shí)事求是、嚴(yán)肅認(rèn)真、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、一絲不茍的工作態(tài)度和責(zé)任心。從根源上消除因信息工作人員能力不足，產(chǎn)生的影響數(shù)學(xué)化檔案信息技術(shù)應(yīng)用效果的不良現(xiàn)象。并通過對(duì)信息工作人員其病案信息系統(tǒng)的運(yùn)用培訓(xùn)，使其能夠嚴(yán)格地按照病案的屬性開展相應(yīng)的管理工作，細(xì)心與耐心地記錄醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)中所產(chǎn)生的各種病案材料，將其有效地保存到病案信息系統(tǒng)之中。讓相關(guān)的醫(yī)療人員可以及時(shí)通過系統(tǒng)調(diào)取相應(yīng)的病案信息，為醫(yī)院的醫(yī)療改革與發(fā)展提供了有力的病案數(shù)據(jù)保障。

(2)有利于醫(yī)療科研隨訪

利用數(shù)字化檔案的方式，還有注意幫助醫(yī)療科研人員進(jìn)行隨訪，在完成跟蹤隨訪科研后，對(duì)于某些具有科研價(jià)值性的病例而言，醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)其患者進(jìn)行隨訪。隨訪的方式可以分為電話形式、家訪形式、郵件形式、信訪形式幾種。但是這幾種隨訪的方式存在一定局限性。而隨著科學(xué)技術(shù)的不斷深入，計(jì)算機(jī)、大數(shù)據(jù)形式衍生出、可通過微信公眾號(hào)、短信等方式，為患者提供詳細(xì)的出院指導(dǎo)，能夠隨時(shí)提醒患者進(jìn)行復(fù)診，醫(yī)護(hù)人員能夠促進(jìn)患者做好病情的反饋工作。

(三)觀察指標(biāo)

在入院時(shí)要能夠收集病人的相關(guān)資料，對(duì)患者的情況進(jìn)行了解，做到關(guān)心認(rèn)真負(fù)責(zé)，要能夠取得患者的信任，信息要做到全面，也要有重點(diǎn)。一定要避免先入為主，可以幫助病人進(jìn)行啟發(fā)，切忌暗示。以此為基礎(chǔ)評(píng)判兩組患者的實(shí)際工作情況，觀察兩組患者的病案管理效果，通過對(duì)兩組病案的書寫評(píng)價(jià)管理質(zhì)量，通過科研利用情況評(píng)價(jià)病案利用率，觀察兩組的實(shí)際病案管理質(zhì)量和利用率，以保障實(shí)際觀察數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠性。

二、結(jié)果

(一)兩組病案管理情況比較

根據(jù)對(duì)兩組的病歷進(jìn)行實(shí)際對(duì)照，找出其中不規(guī)范的內(nèi)容、書寫錯(cuò)誤與病案歸檔錯(cuò)誤的問題，明顯低于對(duì)照組。由于對(duì)照組中所采用的都是人工病案管理的方式，使其出現(xiàn)了不同程度的病案書寫錯(cuò)誤與管理錯(cuò)誤，使其根本無法為醫(yī)院中的醫(yī)療工作開展提供精準(zhǔn)的病案資料支持，這將會(huì)嚴(yán)重影響到醫(yī)院醫(yī)療工作的開展與發(fā)展，無法保障對(duì)患者的二次治療效果，而且兩組病案管理數(shù)據(jù)之間均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組病案管理情況比較[n(%)]

(二)兩組病案利用率比較

從上文中觀察組和對(duì)照組病案管理的實(shí)際情況可見，因數(shù)字化病案信息技術(shù)的快捷與高效性，可以使其被更加高效地提供給醫(yī)療人員運(yùn)用。而由于對(duì)照中所采用的常規(guī)的病案管理方式，使其無法為醫(yī)療人員查詢相應(yīng)的病案信息，自然就使得病案利用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組病案利用率，而且兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見，數(shù)學(xué)化病案信息技術(shù)不僅能夠使得病案信息工作人員工作壓力變小，使其能夠更加高效地開展病案管理工作，還能夠?yàn)獒t(yī)院中各項(xiàng)工作的開展提供有力的病案資料支持，能夠認(rèn)識(shí)到這種數(shù)字化病歷在就診時(shí)具有極為重要的價(jià)值。

表2 兩組病案利用率比較(n%)

三、結(jié)語

病歷是對(duì)確定診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療，并落實(shí)措施的相關(guān)資料，這也是對(duì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的情況進(jìn)行評(píng)估的一種依據(jù)，是對(duì)患者進(jìn)行治療的一種重要依據(jù)。通過對(duì)臨床的病歷進(jìn)行回顧，可以從中積累相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)工作進(jìn)行改進(jìn)，以此更好地提升醫(yī)療水平。一旦醫(yī)院的病案管理工作出現(xiàn)了問題，就會(huì)嚴(yán)重影響到醫(yī)院開展相應(yīng)的醫(yī)療改革效果，以及對(duì)患者二次治療診斷的效果，使醫(yī)院中的醫(yī)療水平無法得到有效提升，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量難以得到保障，這會(huì)使得醫(yī)院失去其存在的意義與價(jià)值，嚴(yán)重影響我國社會(huì)的穩(wěn)定發(fā)展。因此，醫(yī)院應(yīng)重視對(duì)病案的管理工作，以數(shù)學(xué)化病案信息技術(shù)替代以往的人工管理方式，以現(xiàn)代化的信息系統(tǒng)和技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院中病案資料的實(shí)時(shí)記錄、管理和查閱，從根源上消除因人工病案管理所出現(xiàn)的各種誤差問題，有效地保障醫(yī)院病案管理的效果，為醫(yī)院的健康與長遠(yuǎn)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

總而言之，數(shù)字化病案信息技術(shù)在醫(yī)院工作中有著重要的應(yīng)用價(jià)值與效果。醫(yī)院應(yīng)樹立正確的信息化病案管理理念，將數(shù)字化病案信息技術(shù)合理地運(yùn)用到醫(yī)院工作之中，通過利用信息化的方式對(duì)病歷檔案進(jìn)行管理，構(gòu)建系統(tǒng)化的病歷系統(tǒng)，完善相關(guān)的管理制度，充分發(fā)揮出數(shù)字化病案信息技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，使醫(yī)院能夠高效地開展病案管理工作，促使醫(yī)院朝著更高層次的方向健康發(fā)展。