沈叢萍　寧金環(huán)　劉肇績　鄭維紅　劉贊華

[關鍵詞] 老年;全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài);病因;預后

[中圖分類號] R742.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）27-0110-04

Clinical study of generalized convulsive status epilepticus in the elderly

SHEN Congping1? ?NING Jinhuan1? ?LIU Zhaoji2? ?ZHENG Weihong2? ?LIU Zanhua1

1.Department of Neurology， Gaochun People′s Hospital of Nanjing City， Nanjing? ?211300， China; 2.Department of Neurology， Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University， Xiamen? ?361004， China

[Abstract] Objective To determine the clinical characteristics， etiology， therapeutic effects and prognosis of elderly patients with generalized convulsive status epilepticus. Methods A total of 231 patients with generalized convulsive status epilepticus admitted to the Neurology Department in Gaochun People′s Hospital of Nanjing city and Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University from October 2007 to December 2020 were selected. Taking the age of 60 years old as the boundary， ≥60 years old were the elderly group; <60 years old were the middle adolescent group（hereinafter referred to as the control group）. The clinical features （etiology， predisposing factors， EEG， MRI examination）， clinical efficacy and adverse reactions of the elderly group and the control group with generalized convulsive status epilepticus were analyzed and compared. Results Elderly patients with generalized convulsive status epilepticus had the highest incidence among the population between the ages of 70 to 79. Elderly patients were more prone to develop the generalized convulsive status epilepticus at the first seizure （χ2=4.111， P=0.029）. The most common cause in the elderly group was cerebrovascular disease （χ2=4.589， P=0.026） and dementia （χ2=7.632， P=0.006）， and it was relatively common induced by infection （χ2=10.157，P=0.001）. There was no significant difference in the efficacy of elderly patients between the benzodiazepines treatment group and the sodium valproate treatment group（P>0.05）， and there was also no significant difference compared with the control group（P>0.05）. However， the mRS score （0.67±0.14） points at discharge in the elderly group was higher than that of （0.28±0.09） points in the control group， with significant difference （t=2.074， P=0.039）. The death rate in the elderly group at discharge was higher than that in the control group， with statistically significant difference（χ2=4.074，P=0.046）. Conclusion In the elderly population， patients without epilepticus are more likely to develop generalized convulsive status epilepticus， and the most common etiology in elderly patients is caused by cerebrovascular disease and dementia. There is no difference in the efficacy of treatment with benzodiazepines and sodium valproate among all age groups. Elderly patients with generalized convulsive status epilepticus have a poor prognosis and a higher mortality rate.

[Key words] Elderly; Generalized convulsive status epilepticus; Etiology; Prognosis

隨著全球人口老年化，老年人口進行性增長，結合老年人群容易合并癡呆、大腦疾病和腦血管病等，其增長的同時伴隨著癲癇的發(fā)病率上升[1]。全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（Generalized convulsive status epilepticus，GCSE）是神經(jīng)內科最常見的急癥之一。高齡和疾病特殊性使得老年患者的治療更復雜，預后更差[2]。但目前關于老年全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的相關臨床研究較少。本研究系統(tǒng)性回顧分析2007年10月至2020年12月在南京市高淳人民醫(yī)院和廈門大學附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內科住院治療的231例老年性全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的病因、臨床特點、治療效果以及預后，比較老年患者和中青少年患者兩組之間的臨床差異，有助于了解全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)老年患者的臨床特異性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2007年10月至2020年12月在南京市高淳人民醫(yī)院和廈門大學附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內科住院治療的全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者共231例。以年齡60歲為界，≥60歲為老年組;<60歲為中青少年組（以下統(tǒng)一稱為對照組）;其中老年組患者共134例，對照組共97例。癲癇持續(xù)狀態(tài)根據(jù)采用苯二氮?類或丙戊酸鈉治療分為苯二氮?類治療組和丙戊酸鈉治療組;其中老年組中苯二氮?類治療56例，丙戊酸鈉治療78例;對照組中苯二氮?類治療45例，丙戊酸鈉治療52例。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準? ①符合全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷標準[3-4];②發(fā)病年齡大于14歲;③癲癇持續(xù)狀態(tài)首選安定10～20 mg靜脈推注后癥狀不緩解，根據(jù)后續(xù)治療續(xù)用苯二氮?類藥物或丙戊酸鈉治療分為苯二氮?類治療組和丙戊酸鈉治療組;④獲得南京市高淳人民醫(yī)院和廈門大學附屬中山醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準支持。

1.2.2 排除標準? 妊娠期及生命征不穩(wěn)定、腦病者。

1.3方法

1.3.1 一般資料? 收集和分析全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)老年組和對照組的一般資料（性別、年齡）、臨床特征（病因、發(fā)病誘因、腦電圖、磁共振檢查），比較兩組患者的臨床療效和不良反應。明確老年全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的臨床特點、病因、治療效果以及預后。

1.3.2觀察指標及評價標準? ①誘因。不規(guī)則用藥、過度勞累、感染和飲酒。②臨床療效判定標準。患者癲癇藥物治療1 h內癲癇癥狀完全消失且24 h內未再發(fā)作為治療有效;在干預24 h后患者仍有抽搐狀態(tài)或24 h內仍有癇性發(fā)作為無效。③不良反應。主要收集苯二氮?類常見的低血壓、呼吸抑制和丙戊酸鈉常見的肝功能異常的不良反應。④預后評估指標。平均住院時間和死亡率，采用改良的蘭金量表（modified Rankin Scale，mRS）評估患者在入院前和出院時功能性殘疾（常規(guī)分0～5級，功能殘疾與評分高低密切相關）。入院前mRS評分主要是醫(yī)師通過詢問病史及咨詢家屬時評定。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗;計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用GraphPad Prism 6軟件做圖。

2 結果

2.1 全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者年齡分布

2007年10月至2020年12月在南京市高淳人民醫(yī)院和廈門大學附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內科確診為全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者共231例，其中男124例，女107例;年齡15～94歲，平均（67.8±12.8）歲。老年組患者共134例，高淳人民醫(yī)院33例，廈門中山醫(yī)院101例;對照組共97例，高淳人民醫(yī)院22例，廈門大學附屬中山醫(yī)院75例。全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者在70～79歲之間人群中發(fā)病率最高，而對照組在40歲以上人群占多數(shù)。見表1。

2.2兩組患者的病因比較

癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作在有無癲癇病史的患者均可發(fā)生。本研究中有首次發(fā)生全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者共94例，其中對照組32例，老年組62例，老年組與對照組間首次發(fā)生全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.111，P=0.042）。

所有患者均完善頭顱磁共振或CT、腦電圖等檢查。部分患者完善腰穿等檢查明確診斷。老年組患者中最常見病因是腦血管?。é?=4.589，P=0.032）和癡呆（χ2=7.632，P=0.006），而對照組的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因較老年組常見（χ2=9.146，P=0.002），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但兩組在顱內占位、顱內血管畸形、腦外傷史比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3兩組患者的發(fā)病誘因比較

癲癇持續(xù)狀態(tài)常見的誘因有不規(guī)則用藥、過度勞累、外周感染和飲酒等。在本研究中明確的發(fā)病誘因有88例（38.10%）。感染誘發(fā)的全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)在老年患者中較常見，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.157，P=0.001），但兩組患者在不規(guī)則用藥、過度勞累、飲酒、其他原因及不明原因方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4兩組患者的療效和不良反應比較

全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)病因主要與癲癇發(fā)作的終止機制失效或誘導的癲癇發(fā)作機制異常激活有關，需緊急對癥治療延緩病情的惡化。目前在全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療上很少有針對老年患者選擇不同治療藥物的研究評估。回顧性分析老年組和對照組采用苯二氮?類或丙戊酸鈉治療的療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。但老年組選用苯二氮?類治療后出現(xiàn)呼吸抑制5例，低血壓2例;而對照組發(fā)現(xiàn)呼吸抑制0例，低血壓1例，雖然組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但有下降的趨勢。兩組選擇用丙戊酸鈉后出現(xiàn)的肝功能異常比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5兩組患者的預后差異比較

采用mRS評分評估兩組的預后情況，結果顯示老年組出院時的mRS評分明顯高于對照組（t=2.074，P=0.039），且老年組的住院時間更長（t=2.915，P=0.004），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

兩組患者共死亡18例，總死亡率為7.79%。老年組死亡15例，對照組為3例;老年組的死亡率為11.2%（15/134），高于對照組的3.1%（3/97），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.074，P=0.046）。

3討論

癲癇是一種神經(jīng)內科常見病，癲癇持續(xù)狀態(tài)特別是全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)因高致殘率和高死亡率成為神經(jīng)內科重要的急癥。若不及時處理，會損害重要器官甚至危及生命[5]。隨著全球人口老年化，癡呆、腦血管病、腫瘤等發(fā)病率急劇上升，伴隨著癲癇的人數(shù)明確增加[1]。但目前對老年全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的相關研究較少。

本研究結果顯示，老年患者發(fā)生全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的高峰年齡在70～79歲之間，與國外80～89歲之間有差異[2];一方面考慮與我國預期壽命較國外低有關，另一方面，傳統(tǒng)思想導致部分患者未及時到醫(yī)院救治也有影響。此外，全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)在老年組的主要病因是腦血管病和癡呆，主要誘因是外周感染，與其他相關的國內外研究無明顯差異[2，6-8]。因此，針對老年全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的病例特點，一方面要對腦血管病早期預防、早期干預，加強腦卒中相關知識的宣教，減少腦血管病的發(fā)生，從而降低老年癲癇患者的患病率，此外，要重視老年癡呆，加強老年患者的健康指導，加強癲癇患者的宣教，盡量減少機會性感染，避免出現(xiàn)不規(guī)則用藥和飲酒、熬夜等誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)的不良生活方式。

全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)是神經(jīng)內科的急癥，不早期控制會促進腦缺氧，損害多臟器功能[5，9-11]。目前國內關于老年全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的早期控制如何選用癲癇藥物的相關研究甚少。結合老年患者基礎疾病多、合并用藥等特殊性;需要有更好的針對老年全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的早期控制和明確何種藥物能為老年人提供最佳的療效和安全性的研究。本研究回顧性分析比較全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的老年組與對照組選用苯二氮?類和丙戊酸鈉的療效后發(fā)現(xiàn)，丙戊酸鈉與苯二氮?類等傳統(tǒng)一線藥的療效相當，與既往國內外相關的不同種類之間抗癲癇藥物控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的結果較一致[12-13]。但老年組采用丙戊酸鈉治療導致的肝功能損害與對照組比較，差異并無統(tǒng)計學意義（P>0.05），與既往研究使用丙戊酸鈉的肝功能損害增加結論不一致[14-15]。考慮與對照組首次發(fā)病少、用藥時間長有關。老年組應用苯二氮?類治療后出現(xiàn)抑制呼吸和血壓下降副作用的病例數(shù)明顯較對照組多，考慮與患者入組例數(shù)和基礎疾病、癲癇持續(xù)狀態(tài)的早期干預相影響。因此，若老年患者合并肺部疾病，且無明確肝功能損害，建議首選丙戊酸鈉抑制鈉離子通道和調節(jié)γ-氨基丁酸信號通路，從而減少對呼吸及心血管系統(tǒng)的影響及其對網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的抑制[16]。

全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的老年患者由于心肺功能儲備下降以及大腦功能退化，預后差，整體死亡率高。本研究結果顯示，與對照組比較，老年組出院時的mRS評分更高（t=2.074，P=0.039），且老年組的住院時間更長（t=2.915，P=0.004）。老年組的死亡率為11.2%，高于對照組的3.1%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.074，P=0.046）。與既往相關的研究結果類似[7]。本研究全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的死亡率為7.79%，其中老年組的死亡率為11.2%，與相關研究[2，17]的死亡率基本一致，但在不同研究中心的死亡率差異性大，可能與各研究中心的研究群體年齡、入組患者例數(shù)、病因差異、醫(yī)院設有神經(jīng)內科急診能夠第一時間規(guī)范抗癲癇治療、各地區(qū)醫(yī)院分級診療制度相關。

綜上所述，老年出現(xiàn)全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的主要病因是腦血管病和癡呆，老年患者采用丙戊酸鈉治療或地西泮治療療效無差異，全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的老年患者預后較對照組差。但本研究存在主要局限性包括回顧性設計和樣本量小。今后需要大樣本多中心的前瞻性研究，此外還需針對全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)老年患者的背后因素的作用機制、與老年人可能使用的藥物相互作用、多模式監(jiān)測設備等各方面進行綜合研究，從而真正降低癲癇的發(fā)病率和死亡率。

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（收稿日期：2021-04-06）