李 娜，唐苑婧，蔣林志

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，南寧 530021）

有晶狀體眼后房型人工晶體（implantable collamer lens，ICL）植入術(shù)因其矯正范圍廣、具有可逆性等諸多優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用越來越廣泛。拱高是評(píng)價(jià)ICL 手術(shù)安全性的關(guān)鍵指標(biāo)，過高或過低的拱高與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)，對(duì)于拱高過高或過低的患者，只能通過更換人工晶體型號(hào)來解決。ICL更換雖能有效地解決拱高不合適的問題，但是二次手術(shù)會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。準(zhǔn)確選擇晶體型號(hào)，減少極端拱高的發(fā)生，避免二次手術(shù)一直是學(xué)者們關(guān)注的問題。本研究通過分析行ICL 更換的患者資料，評(píng)估導(dǎo)致拱高過低或過高而需要行晶體更換的原因，為臨床減少晶體更換率提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年7 月至2019 年6 月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受ICL 植入術(shù)的患者96例（186眼），行ICL更換的有7例（7眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～45歲；（2）屈光度基本穩(wěn)定（1年內(nèi)屈光度改變＜0.5D）；（3）前房深度＞2.8 mm；角膜水平直徑＞10.6 mm；（4）角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)＞2 000個(gè)/mm2；（5）眼壓正常；（6）同意并耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在眼部活動(dòng)期炎癥（如虹膜炎、葡萄膜炎等）；（2）青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、圓錐角膜等眼部疾病；（3）全身狀態(tài)較差或存在全身系統(tǒng)性疾病(如自身免疫性疾病、結(jié)締組織病、糖尿病等)。

1.2 方法

1.2.1 檢查項(xiàng)目

所有患者均接受常規(guī)檢查，包括視力、眼壓、驗(yàn)光、裂隙燈檢查等。角膜水平直徑（WTW）使用Pentacam 和卡尺重復(fù)測(cè)量?jī)纱稳∑骄?。拱高測(cè)量使用Oculus 公司Pentacam 眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)。房角及ICL位置使用法國(guó)光太超聲生物顯微鏡（UBM）。

1.2.2 手術(shù)方法

ICL更換術(shù)前3 d左氧氟沙星滴眼液滴眼，術(shù)前30 min復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液表麻后，鈍性分離原角膜主切口，注入粘彈劑維持前房，晶體調(diào)位鉤將距離切口最近的一個(gè)晶體襻調(diào)至前房，晶體拉鑷及顯微鑷將晶體取出，往前房注入粘彈劑，植入一個(gè)新的ICL 晶體，調(diào)位，沖洗前房，術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后予妥布霉素地塞米松滴眼液、左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼1～2 周。定期隨訪患者視力、眼壓、拱高、角膜內(nèi)皮等，并觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.4 拱高預(yù)測(cè)的計(jì)算方法

已知弦長(zhǎng)A和弧長(zhǎng)B，求拱高h(yuǎn)（如圖1）。根據(jù)B=n/360×2πR，sin(n/2)=(A/2)/R,（A/2）2+（R-h）2=R2，可求得h。以WTW 為弦長(zhǎng)，ICL 長(zhǎng)度為弧長(zhǎng)，將兩次植入的不同ICL 型號(hào)的尺寸代入以上公式，可從理論預(yù)測(cè)拱高的變化量。

圖1 拱高計(jì)算方法示意圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。用Spearman相關(guān)分析和多元逐步回歸分析來解釋拱高與各參數(shù)之間的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究納入病例96例共186眼，其中男37 例，女59 例，平均（25.17±4.57）歲。所有的患者術(shù)后至少隨訪3 個(gè)月，術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的平均拱高為（431.90±243.80）μm?；颊咝g(shù)前生物測(cè)量參數(shù)和拱高情況，見表1。

表1 患者相關(guān)生物測(cè)量參數(shù)的統(tǒng)計(jì)

2.2 相關(guān)與回歸分析 將拱高與各參數(shù)作Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示，拱高與ACD、WTW、ACV（P＜0.001）、AL（P=0.016）呈正相關(guān)關(guān)系，而與SE、Km 不具相關(guān)性(P＞0.05)，見表2。將拱高與ACD、WTW、ACV 和AL 進(jìn)行逐步多元回歸分析，得出預(yù)測(cè)：拱高=416.139×ACD+100.472×WTW+25.620×AL-2 744.692，回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=27.921，P＜0.001）。從回歸方程可知ACD對(duì)拱高的影響最大，其次為AL、WTW。

表2 拱高與各參數(shù)的相關(guān)性分析

2.3 晶體更換

2.3.1 一般資料 本研究96 例186 眼中有7 例7 眼因拱高問題行ICL 更換術(shù)，將其中拱高過低（4 眼）設(shè)為A 組，拱高過高（3 眼）設(shè)為B 組，A 組中的4 眼拱高均小于100 μm；B 組中3 眼拱高均大于1 000 μm，其中2 例部分房角關(guān)閉，1 例人工晶體位置傾斜。7例7眼病例術(shù)前及術(shù)后基本數(shù)據(jù)，見表3和表4。

表3 行ICL更換術(shù)的術(shù)前基本資料

表4 ICL更換術(shù)前、術(shù)后參數(shù)變化

2.3.2 晶體更換術(shù)前、術(shù)后數(shù)據(jù)比較

A 組更換的晶體長(zhǎng)度均加大一個(gè)型號(hào)，平均拱高提高了（245.00±134.78）μm（t=3.635，P=0.036），房角和前房容積的改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。B 組更換的晶體長(zhǎng)度均減小一個(gè)型號(hào)，拱高下降了（683.33±30.55）μm（t=-38.741，P=0.001），房角增大了（15.67±2.47）°（t=10.984，P=0.008），前房容積的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.3 拱高變化量預(yù)測(cè)

經(jīng)更換晶體后，拱高的平均變化量為（432.86±253.56）μm，與預(yù)測(cè)的理想拱高變化量相比，4 眼（57.14%）的實(shí)際拱高變化量與預(yù)測(cè)拱高變化量較接近，3 眼（例2、例3、例4）與預(yù)測(cè)拱高變化量相差較大，拱高提高不明顯，見表4。

2.4 位于晶體襻固定位置的睫狀體囊腫

例7患者的10點(diǎn)位置有一個(gè)0.64 mm大的睫狀體囊腫，剛好處于晶體其中一個(gè)襻固定的位置，導(dǎo)致拱高較大，且晶體位置發(fā)生偏斜；A 組中的1 眼（例2）睫狀體囊腫位于1點(diǎn)和6點(diǎn)，不在晶體襻所固定的位置，其對(duì)拱高的影響不大。

2.5 并發(fā)癥

ICL 植入術(shù)后和更換術(shù)后均未出現(xiàn)角膜水腫、白內(nèi)障、青光眼和葡萄膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

理想的拱高值為250～750 μm，對(duì)拱高低于100 μm或高于1 000 μm合并房角關(guān)閉或晶狀體異常的患者需進(jìn)行ICL 更換。我們使用Pentacam 和卡尺的平均值來確定WTW。大部分病例能獲得合適的拱高，同時(shí)也存在測(cè)量誤差，本研究中有3 例WTW測(cè)量誤差較大導(dǎo)致拱高不合適。尤其對(duì)于一些角膜緣存在異常的病例，如角膜緣新生血管等，Pentacam 對(duì)角膜緣半透明帶識(shí)別不清，甚至無法自動(dòng)測(cè)量出其WTW的結(jié)果?？ǔ邷y(cè)量受檢查者的影響較大，檢查者對(duì)角膜緣半透明帶的準(zhǔn)確定位直接決定測(cè)量結(jié)果，這需要檢查者逐漸積累經(jīng)驗(yàn)提高測(cè)量準(zhǔn)確性。

ICL 型號(hào)的選擇主要取決于WTW，參考ACD值，對(duì)WTW 處于臨界值的患者，ACD 的影響較大。本研究結(jié)果表明，ACD與拱高呈強(qiáng)正相關(guān)。例1患者WTW處于臨界值，根據(jù)其ACD較小，選擇了較小型號(hào)的晶體，導(dǎo)致拱高過低。僅根據(jù)ACD來調(diào)整ICL 長(zhǎng)度過于片面，尤其對(duì)于一些自然晶狀體前凸度較大的淺前房患者。部分研究以晶體厚度來代替晶體前凸度，建議前房深度小于3.1 mm且晶體厚度大于4 mm的患者選擇大一型號(hào)的晶體以獲得更合適的拱高[1]。本研究術(shù)前的WTW 測(cè)量由2 名檢查者分別使用Pentacam和卡尺測(cè)量，術(shù)后再使用Pentacam 復(fù)核，其中有3 眼（42.86%）WTW 測(cè)量誤差在0.2 mm 以上。1 眼（例2）術(shù)前測(cè)量的WTW 偏小，2眼（例5、例6）的WTW測(cè)量偏大。1眼（例1）的前房深度較淺，且為早期手術(shù)的病例，其術(shù)前ICL的型號(hào)選擇偏小，導(dǎo)致拱高過低，經(jīng)更換大一型號(hào)的晶體后拱高增加到正常。

目前對(duì)于水平睫狀溝的直徑（STS）的研究較多，但尚無統(tǒng)一定論。Packer 等[2]的Mata 分析則顯示，使用WTW或STS所獲得的ICL平均長(zhǎng)度、拱高范圍比較相似。本研究中有3例（例2、例3、例4）拱高低于100 μm，經(jīng)更換較大型號(hào)的ICL 后，拱高提高不明顯，與預(yù)測(cè)的理想拱高變化量相差較大，考慮可能是由于STS較WTW明顯大或存在睫狀突發(fā)育不良或懸韌帶松弛導(dǎo)致。因患者植入的晶體為新型中央孔型人工晶體，目前暫未見此晶體引起晶體混濁的報(bào)道，其遠(yuǎn)期的并發(fā)癥還需進(jìn)一步觀察。

正常人群中原發(fā)性睫狀體囊腫的發(fā)病率較高[3]。有報(bào)道認(rèn)為，位于2、4、8 或10 點(diǎn)鐘的較大的或多個(gè)睫狀體囊腫可能導(dǎo)致拱高過高和晶體位置傾斜[4]。本研究的結(jié)果與報(bào)道的一致，例7患者的睫狀溝10點(diǎn)、12點(diǎn)位置分別有一個(gè)0.64 mm、0.52 mm大的睫狀體囊腫，拱高較大，且晶體位置發(fā)生偏斜；而例2睫狀體囊腫位于1點(diǎn)和6點(diǎn)位置，不在晶體襻所固定的位置，所以其對(duì)拱高的影響不大。

總之，ICL 晶體更換手術(shù)能有效解決術(shù)后拱高不合適的問題,術(shù)中OCT可以更準(zhǔn)確地提供數(shù)據(jù)以便術(shù)中對(duì)拱高異常者及時(shí)更換[5]。導(dǎo)致拱高過低或過高而需更換晶體的原因包括WTW測(cè)量誤差、ICL型號(hào)選擇不當(dāng)、睫狀溝水平直徑較WTW 大和位于晶體襻固定位置的睫狀體囊腫等，術(shù)前精準(zhǔn)檢查測(cè)量是解決問題的關(guān)鍵。