鐘潤(rùn)嫻，劉宇平，單鈺齊，朱結(jié)桃

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院藥劑科，廣東廣州 511300；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東廣州 511300；3.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺科，廣東廣州 510062

不合理用藥是威脅社會(huì)群體安全的重大公共衛(wèi)生事件[1-2]，如處方中藥物有效成分重疊，可能會(huì)造成藥物過(guò)量而產(chǎn)生毒性、引發(fā)不良反應(yīng)；藥物存在相互作用，活菌劑以及抗生素同時(shí)使用會(huì)降低抗菌劑活性；臨床診斷不完善、聯(lián)合藥物使用不適宜、配伍禁忌、無(wú)抗菌藥物使用指征等問(wèn)題均會(huì)嚴(yán)重威脅就診患者的財(cái)產(chǎn)、健康安全[3-5]。在門診處方管理制度中明確指出，不得重復(fù)開(kāi)藥，每張?zhí)幏降挠?jì)量、用法均需符合標(biāo)準(zhǔn)[6]。規(guī)范正確用藥是降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率、延緩細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性的保障，但我國(guó)基層醫(yī)療仍舊存在嚴(yán)重選藥、用藥不當(dāng)?shù)葐?wèn)題，已受到廣泛重視。積極尋找解決方案、促進(jìn)臨床合理用藥，對(duì)于患者用藥安全、提高醫(yī)療質(zhì)量意義重大。處方點(diǎn)評(píng)是從不規(guī)范處方、用藥不適宜、超常處方3個(gè)方面進(jìn)行整體評(píng)估，可從不同角度、不同程度反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方整體工作，也是了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方規(guī)范性的重要途徑[7]，《處方管理法》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立藥物管理制度、合理經(jīng)濟(jì)用藥[8]。因此，該研究根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》對(duì)2020年1—12月期間門診1200張?zhí)幏竭M(jìn)行抽查審核，探究處方藥物使用、用藥不合理情況，為管理層決策提供數(shù)據(jù)支持，實(shí)現(xiàn)用藥監(jiān)管、合理用藥。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集某院門診處方1 200張，其中平均每月100張。該次樣本覆蓋臨床各個(gè)科室，其中包括婦科、內(nèi)分泌科、外科等多個(gè)具有代表性科室，急診科除外。

1.2 方法

根據(jù)《中國(guó)國(guó)家處方集》（2010版）[9]《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[10]《處方管理法》[11]中相關(guān)規(guī)定，統(tǒng)計(jì)1 200張?zhí)幏狡骄繌執(zhí)幏降慕痤~、用藥種數(shù)、基礎(chǔ)藥品、注射劑以及抗菌藥情況，并對(duì)其進(jìn)行用藥合理性點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方、不合理處方（不規(guī)范處方、不合處方宜、超常處方）。

2 結(jié)果

2.1 處方各項(xiàng)基本指標(biāo)

在2020年全年抽查的1 200張門診處方中，每月處方金額平均為339元、每張?zhí)幏接盟幏N數(shù)為2.67種，所開(kāi)具的藥物大部分為基本藥品，每月平均占比為59.78%；每月處方平均合格率為93.25%，7月份最高，高達(dá)97.00%。見(jiàn)表1。

表1 某院門診2020年門診處方各項(xiàng)基本指標(biāo)

2.2 不合理處方類型分布

在81份不合格門診處方中，絕大部分為用藥不適宜，占比85.19%，其次為不規(guī)范處方，占比14.81%，無(wú)超常處方，見(jiàn)表2。

表2 某院門診2020年門診不合理處方類型分布情況

3 討論

處方是指由注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療中為患者開(kāi)具的，經(jīng)藥學(xué)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核的醫(yī)療文書。規(guī)范處方管理，對(duì)于合理用藥十分關(guān)鍵[12]，鄒紅等[13]關(guān)于門診處方質(zhì)量控制體系構(gòu)建的研究中提出，科學(xué)化進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)于處方合理用藥具有重要作用。處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)以及技術(shù)規(guī)范，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方書寫、藥物使用進(jìn)行適宜性評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出改進(jìn)方案，對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的提高有重要意義[14-15]。因此，該研究于2020年期間進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，以探究某院用藥合理性現(xiàn)狀。

該研究結(jié)果顯示，2020年間12個(gè)月份的評(píng)價(jià)處方平均金額為339元，每張?zhí)幏降钠骄盟幏N數(shù)為2.67種。2006年WHO調(diào)查顯示發(fā)展中國(guó)家每張?zhí)幏狡贩N的平均值僅為2.5種，相較而言該研究處方品種較高。分析原因，可能與預(yù)防性治療有關(guān)。慢性病患者需要長(zhǎng)期服用同一類藥物，可能會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定損傷，所以會(huì)給予預(yù)防性護(hù)肝、腎治療[16]。洪健等[17]表示，因肺結(jié)核患者需要用乙胺丁醇、利福平等藥物，聯(lián)合用藥的種類多，長(zhǎng)期聯(lián)合用藥會(huì)提高病人的不良反應(yīng)概率，因此需要用護(hù)肝藥物以輔助治療，因此藥品種會(huì)有所增加、金額提高。但臨床中為減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并不推薦此類預(yù)防性治療，臨床管理中應(yīng)規(guī)范預(yù)防性藥物使用。

在該研究中，81例不合格處方中絕大部分為用藥不適宜，其次為不規(guī)范處方。在徐帆等[18]關(guān)于肺結(jié)核?？崎T診處方研究中，不規(guī)范處方占75%，顯著高于用藥不適宜的25%，該研究結(jié)果與其不同。這可能是因?yàn)樵趯？漆t(yī)院中，病種相對(duì)單一，因此用藥不適宜的占比較小。此外，用藥頻次不適宜也會(huì)危及患者健康。如為上呼吸道者開(kāi)具頭孢克肟膠囊，正常用量應(yīng)為2次/d，50～100 mg/次；而處方中顯示用法用量為3次/d、100 mg/次，增加用量頻次或用藥量會(huì)損傷患者的肝腎功能?；蛞蚧颊呷∷幉环奖?，醫(yī)生為提高慢性病患者的用藥依從性，一次為其開(kāi)具長(zhǎng)期藥量，過(guò)程中，患者也可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。尤其是對(duì)于肺結(jié)核患者而言，長(zhǎng)期服藥易產(chǎn)生血液毒性，定期復(fù)查是必要的。且一次開(kāi)具藥量不得超過(guò)1個(gè)月，必須開(kāi)具超量處方時(shí)，也應(yīng)寫明原因，以減少糾紛。

抗菌藥物治療是臨床治療的重要環(huán)節(jié)之一，該研究結(jié)果顯示2020全年，抗菌藥品占比17.41%，抗菌藥濫用處方1.23%。抗菌藥物的合理使用對(duì)于降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，提高感染治療療效至關(guān)重要。需行藥敏試驗(yàn)對(duì)患者病因進(jìn)行評(píng)估，選擇合適藥物，同時(shí)根據(jù)患者的病史、感染部位以及病情發(fā)展制訂合適的抗菌藥物治療方案。藥物使用頻次過(guò)低則不能維持有效的血藥濃度，而頻次過(guò)高則會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)蓄積，造成藥物浪費(fèi)、用藥成本增加，甚至可導(dǎo)致耐藥菌。如碳青霉烯類抗菌藥物作為治療各種重癥感染患者藥物，隨著應(yīng)有廣泛，其耐受菌種也在不斷增加，已受到臨床上高度重視。適應(yīng)證不合理、未進(jìn)行病原微生物檢測(cè)、用量不合理均可成不良后果，嚴(yán)重影響患者的生命安全。方莎莎等[19]的研究中也表示，強(qiáng)化抗菌藥物教育、定期培訓(xùn)/考核，精確用藥是抵抗革蘭陰性菌感染的重要環(huán)節(jié)，避免過(guò)度醫(yī)療?？咕幬镫S意使用、經(jīng)驗(yàn)性用藥比例高，病原微生物送檢意識(shí)低下，藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果長(zhǎng)，均為抗菌藥物治療禁忌。在臨床中，要加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用前沿知識(shí)培訓(xùn)，同時(shí)加強(qiáng)信息管理。此外，還可以增加各科室藥物使用交流學(xué)習(xí)，共同制定開(kāi)具處方規(guī)范。

為患者開(kāi)具兩種具有相同療效的藥物，原因多為醫(yī)生對(duì)于藥物的成分以及療效不夠了解，如此重復(fù)用藥不僅會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致用藥超過(guò)正常量，增加不良反應(yīng)發(fā)生率[20]。吳迪等[21]研究表示，同時(shí)為腰部酸痛者開(kāi)具正清風(fēng)痛寧片以及洛芬待因緩釋片，前者為消腫止痛、活血通經(jīng)藥物，后者主治神經(jīng)痛、肌肉痛等多種原因所引起的疼痛，實(shí)屬重復(fù)用藥，2 400份處方中重復(fù)用藥占比2.17%。其研究指出加強(qiáng)藥師對(duì)處方的審核，加強(qiáng)門診醫(yī)生的用藥知識(shí)，對(duì)于改善處方合格率有重要意義。該研究物重復(fù)用藥處方，可能與樣本量過(guò)少有關(guān)。熊琳等[22]指出，處方點(diǎn)評(píng)的目的在于發(fā)現(xiàn)潛在、已存在的用藥問(wèn)題，促使臨床用藥合理發(fā)展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)處方管理，通過(guò)智能化點(diǎn)評(píng)應(yīng)用以降低管理成本、擴(kuò)大監(jiān)管范圍，凈化醫(yī)療環(huán)境。但在實(shí)際臨床管理中，處方點(diǎn)評(píng)樣本量偏小，自動(dòng)化技術(shù)不足；同時(shí)，基本上僅停留在單張?zhí)幏胶侠硇?，如此只能發(fā)現(xiàn)比較表淺的問(wèn)題，無(wú)法對(duì)醫(yī)生、患者、更深層次的不合理行為進(jìn)行分析。

根據(jù)以上結(jié)論，該研究提出，在臨床用藥管理中，應(yīng)遵守以下幾點(diǎn)：①規(guī)范輔助用藥，避免不合理用藥，以降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及不良反應(yīng)發(fā)生率。②發(fā)揮藥師在患者用藥中的作用，規(guī)范處方審核過(guò)程、攔截不合理處方。③引進(jìn)藥方自動(dòng)審核技術(shù)，降低人工成本，擴(kuò)大藥方點(diǎn)評(píng)范圍，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。④醫(yī)院定期點(diǎn)評(píng)處方，警惕合理用藥；醫(yī)院管理部門應(yīng)改進(jìn)臨床用藥質(zhì)量管理措施，并落實(shí)改進(jìn)制度。