周杰，丘競先，謝石穿，王甄*

（1.北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院<龍崗>影像科，廣東 深圳 518172；2.北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院<龍崗>針灸科，廣東 深圳 518172）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種退行性關節(jié)疾病，在高齡人群中的發(fā)病率較高，患者因膝關節(jié)軟骨損傷，常出現(xiàn)晨僵、疼痛、腫脹等癥狀致使日常活動受阻，若未得到及時有效的治療，可使患者的關節(jié)畸形化，患者身心均受到嚴重影響[1]。目前治療KOA合并軟骨損傷的方法較多，但因其為一種退行性疾病，難以將其徹底治愈，且未有治療此病的特效藥，通過西藥治療雖可緩解關節(jié)疼痛，但長期療效不佳[2]。中醫(yī)認為，KOA屬于“痹病”范疇，由外邪侵入體內，或勞損、外傷等原因，邪氣流附于關節(jié)，氣血瘀結、失和，脈絡不通，不通則痛，導致關節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利，總體上歸為本虛標實之證[3]?，F(xiàn)臨床針對膝關節(jié)軟骨損傷治療療效的評估主要依靠癥狀、生化指標等手段，具有可操作性差、主觀性強等缺點[4]，本研究采用MRT2-mapping成像技術，無創(chuàng)、動態(tài)分析患者治療前后的相關參數(shù)，探究健步虎潛丸聯(lián)合加味接骨續(xù)筋藥膏治療療效，初步闡明定量參數(shù)對療效評估的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月－2020年9月我院收治的100例膝關節(jié)軟骨損傷患者，按隨機數(shù)字表法將所有患者以1:1的比例分為對照組與研究組，每組各50例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 2組一般資料比較（n = 50）

1.2 診斷標準

KOA診斷標準：1）西醫(yī)診斷標準，參考《骨關節(jié)炎診斷及治療指南》[5]中相關標準，X線片檢查顯示膝關節(jié)處骨性肥大，關節(jié)間隙變窄，骨質疏松、關節(jié)面不規(guī)則，放射學檢查其邊緣有骨贅形成，關節(jié)液檢查清亮黏稠，活動時有骨摩擦音，1個月內膝關節(jié)疼痛反復發(fā)作，晨僵時間在半小時之內。2）中醫(yī)診斷標準，參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中肝腎虧虛、痰瘀交阻證診斷標準。主癥，膝痛、屈伸不利、晨僵、腰膝酸軟，且與氣溫變化密切相關，起病隱匿緩慢，局部腫脹，活動時有摩擦音；次癥，耳鳴頭暈、神疲乏力，舌質紅、苔薄白，脈弦細。

1.3 納入與排除標準

納入標準：1）符合KOA中、西醫(yī)診斷標準且合并軟骨損傷者；2）年齡40～80歲；3）對本次研究知情并自愿簽署知情同意書者；4）單膝病變者。排除標準：1）膝關節(jié)內有積液或膝關節(jié)外翻畸形者；2）具有手術禁忌證者；3）嚴重系統(tǒng)性疾病或心、腎等器官功能不全者；4）對本研究中使用的藥物存在過敏反應者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 對照組使用常規(guī)西藥治療：口服雙氯芬酸鈉緩釋片（生產企業(yè)：深圳國藥集團致君坪山制藥有限公司，規(guī)格：0.1 g×12 s，國藥準字H10970209），每次0.1 g，每日1次；研究組在對照組基礎上使用健步虎潛丸聯(lián)合加味接骨續(xù)筋藥膏治療。健步虎潛丸方藥組成：龜膠、鹿角膠、犬骨、何首烏、川牛膝、杜仲、鎖陽、威靈仙、當歸、熟地黃各20 g，黃柏、人參、羌活、白芍、白術各10 g，用法：上藥浸泡20 min，武火煮開，文火30 min濃煎取汁300 mL，分早晚溫服。加味接骨續(xù)筋藥膏組成：白及、血竭、硼砂各20 g，荊芥、防風、五加皮、皂角、茜草根、續(xù)斷、獨活、千年健、透骨草、絡石藤、虎杖、海桐皮、伸筋草各15 g，乳香、沒藥、骨碎補、紅花、赤芍、土鱉蟲各10 g，樟腦5 g，用法：上藥共為細末，蜂蜜適量調勻外敷，紅外線照射20 min。2組均治療4周。

1.4.2 MRT2-mapping成像檢查方法 掃描前告知患者注意事項，采用GESignaHDxt 3.0T磁共振成像系統(tǒng)（GE Medical Systems），選擇膝關節(jié)線圈，先進行常規(guī)序列掃描，包括矢狀位、冠狀面、橫狀面等，參數(shù)設置T1W1[設置參數(shù)為：回波時間（Echo Time，TE）= 20 ms，脈沖序列重復時間（Repetition Time，TR）= 528 ms，常規(guī)厚度為3.5 mm，間距1 mm，掃描時間100 s]，矢狀位快速自旋回波T2W1（設置參數(shù)為：TE=85 ms，TR=5 200 ms，常規(guī)厚度為3.5 mm，間距1 mm，時間109 s）、PDW1（設置參數(shù)為：TE = 32 ms，TR = 2 046 ms，常規(guī)厚度為3.5 mm，間距1 mm，時間135 s），矩陣320×256，視野（Fieldof View，F(xiàn)OV）=18 cm×18 cm，激勵2次。MRT2-mapping成像采取8回波FSE序列，參數(shù)為：TE=8.9 ms、17.8 ms、26.7 ms、35.6 ms、44.5 ms、53.4 ms、62.3 ms、71.2 ms，TR=1 000 ms，常規(guī)厚度為4 mm，間距1 mm，掃描時間3.5 min，F(xiàn)OV = 1.6 cm×1.6 cm，激勵2次。

1.5 評估標準

1）中醫(yī)證候療效：參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]標準，采用積分法評估2組治療前、治療4周后的中醫(yī)癥狀改善情況，辨證為肝腎虧虛、痰瘀交阻證，其中主證膝痛從發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間和疼痛程度按無、輕、中、重分別計0、2、4、6分，總分24分；次癥關節(jié)僵硬、屈伸不利及局部腫脹等按由無到重分別計0、1、2、3分，得分越高，癥狀越重。評價標準：治愈，臨床主要癥狀完全消失，無明顯疼痛，中醫(yī)證候積分降低率≥90%；顯效，臨床主要癥狀基本消失，關節(jié)活動不受限制，中醫(yī)證候積分降低率≥70%；有效，臨床主要癥狀減輕，稍有疼痛且關節(jié)活動輕度受限，中醫(yī)證候積分降低率≥30%；無效，未達上述標準，中醫(yī)證候積分降低率＜30%?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。2）癥狀積分：治療前后，采用膝關節(jié)骨性關節(jié)炎嚴重性指數(shù)（Index of Severity for Osteoarthritis，ISOA）[7]、紐約特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分（hospital for special surgery，HSS）[8]評估，其中ISOA包括疼痛與不適、最大步行距離及日常生活能力3個部分，得分越高表示其恢復越差，癥狀越嚴重；HSS評分包括疼痛、功能、畸形、關節(jié)活動、穩(wěn)定性5項，總分90分，優(yōu)為＞85分，良為70～84分，中為60～69分，差為＜59分，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。3）MRT2-mapping成像指標：將數(shù)據(jù)輸入至工作站處理，并應用Functool中Research軟件自動計算處理獲取偽彩圖，調整位置于固定窗寬窗位，使圖像顯示最清楚直觀，后通過syngo workplace選取感興趣區(qū)域（Regionof Interest，ROI）測量關節(jié)股骨內/外側髁、脛骨內/外側髁4處軟骨的弛豫時間（T2）值及總平均T2值，考慮軟骨較薄，獲取圖像后需放大，每處測量10次以上，取平均值，應用Fusion軟件將偽彩圖與解剖圖疊加。

1.6 觀察指標

比較2組中醫(yī)證候療效、治療前后的癥狀積分（ISOA、HSS評分）及關節(jié)股骨內/外側髁、脛骨內/外側髁4處軟骨的弛豫時間（T2）值及總平均T2值變化，并通過Pearson積矩相關分析評估膝關節(jié)軟骨損傷患者的總平均T2值與ISOA、HSS評分間的相關性。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，組間對比進行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間采用單因素方差分析，統(tǒng)計學有意義的結果進一步采用SNK-q檢驗；相關性采用Pearson分析法，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組4處軟骨T2值及總平均T2值比較

治療4周后，2組4處軟骨的T2值及總平均T2值較治療前均顯著下降（P＜0.05），且研究組變化幅度更大（P＜0.05），見表2。

表2 2組4處軟骨T2值及總平均T 2值對比（±s，n = 50）

表2 2組4處軟骨T2值及總平均T 2值對比（±s，n = 50）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 股骨外側踝處 股骨內側踝處 脛骨外側踝處 脛骨內側踝處 總平均值研究組 治療前50.26±2.1451.47±2.4950.14±2.3651.02±3.4750.86±4.57治療4周后43.58±4.57#△41.58±4.59#△42.13±3.14#△42.26±3.47#△42.36±4.18#△對照組 治療前51.47±2.4651.23±2.3551.01±3.2151.24±3.8751.02±4.58治療4周后46.25±3.47# 45.10±3.47# 45.23±2.47# 46.21±3.10# 45.89±3.14#

2.2 2組治療前后ISOA與HSS評分比較

見表3。

表3 2組治療前后ISOA與HSS評分比較（±s，n = 50） 分

表3 2組治療前后ISOA與HSS評分比較（±s，n = 50） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間ISOA HSS評分研究組 治療前18.26±2.4854.38±5.45治療4周后 8.35±2.08#△78.84±8.18#△對照組 治療前18.16±3.5955.28±5.42治療4周后12.66±2.34# 67.92±8.04#

2.3 膝關節(jié)軟骨損傷患者總平均T2值與ISOA與HSS評分的相關性分析

經Pearson相關分析，膝關節(jié)軟骨損傷患者總平均T2值與ISOA具有正相關性（P＜0.05），與HSS評分呈負相關性（P＜0.05），見表4。

表4 膝關節(jié)軟骨損傷患者總平均T2值與ISOA 與 HSS評分的相關性分析

2.4 2組中醫(yī)證候療效結果比較

見表5。

表5 2組中醫(yī)證候療效結果比較（n = 50）例

3 討論

目前，臨床治療膝關節(jié)軟骨損傷的方法較多，臨床建議病情相對較輕患者以保守治療為主，常規(guī)雙氯芬酸鈉緩釋片等非甾體抗炎藥物治療雖可快速緩解患者疼痛，但對于關節(jié)僵硬患者療效不佳，長時間服藥不良反應較多[9-10]。隨著中醫(yī)學研究的不斷深入，中醫(yī)療法在膝關節(jié)軟骨損傷患者治療中的效果得到認可[11]?！端貑枴づe痛論》曰：“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通”，認為風寒侵襲，寒性凝滯，致氣血不運，瘀血痹阻；肝腎虧虛，精血虧損，易致氣血無法化精生髓，因此治療該病時需以治本為主，兼顧治標[12]。

本研究采用健步虎潛丸聯(lián)合加味接骨續(xù)筋藥膏治療，結果顯示，治療4周后，研究組總有效率為88.00%，顯著高于對照組的72.00%（P＜0.05），且臨床癥狀積分及膝關節(jié)功能得到明顯改善。健步虎潛丸原方出自《傷科補要》，主要成分中熟地黃滋陰補腎，填精益髓；龜膠養(yǎng)陰補腎，潛陽止血；鹿角膠溫補肝腎，益精養(yǎng)血；何首烏解毒，消癰，潤腸通便；當歸補血養(yǎng)血，行血活血，為血虛諸證之要藥；川牛膝可活血祛風；杜仲具有補肝益腎、強筋健骨等功效；威靈仙通十二經，其性走竄，通絡止痛。諸藥合用，共奏強筋壯骨、益補肝腎之功效。在中藥方口服的基礎上聯(lián)合藥膏外治，加味接骨續(xù)筋藥膏中荊芥解表散風，透疹；防風解表祛風，勝濕，止痙；五加皮祛風濕，補肝腎，強筋骨；續(xù)斷補肝腎，強筋骨，續(xù)折傷；獨活祛風除濕，通痹止痛；乳香活血行氣，通經止痛；沒藥散瘀止痛，外用消腫生??；紅花活血通經，散瘀止痛；赤芍清熱涼血，散瘀止痛，諸藥材在紅外照射下局部吸收更快，血流循環(huán)改善更佳，更有利于癥狀緩解。

近年來，MRI一直被認為是評估關節(jié)軟骨狀態(tài)的首選影像學檢查方法，而隨著成像技術的不斷發(fā)展，MRT2-mapping成像作為一種新型成像技術，通過測量T2值來評估患者軟骨內組織成分的變化，具有無創(chuàng)、可操作性強、客觀等優(yōu)勢[13]。研究[14]應用MRT2-mapping成像診斷KOA價值已得到一定認可，但針對其評估膝關節(jié)軟骨損傷治療療效及其與癥狀積分間的相關性尚未形成定論，因此，本研究旨在探究MRT2-mapping成像用于評估不同治療方案治療膝關節(jié)軟骨損傷療效的臨床價值，為臨床治療方案及療效評估方法的選取提供可靠依據(jù)。研究結果顯示，研究組4處軟骨的T2值及總平均T2值較治療前下降更明顯，且相關性分析發(fā)現(xiàn)，膝關節(jié)軟骨損傷患者總平均T2值與ISOA及HSS評分均具有一定相關性，表明MRT2-mapping成像確可用于臨床評估治療療效，并可作為膝關節(jié)功能客觀改善的重要檢測手段。究其根本，該成像技術主要通過多回撥自旋回波序列進行掃描并獲得原始圖像分析，其不同部位的T2值是指生物組織中質子在橫向磁化矢量比值的衰減時間，可在一定程度上反映水分子的分布、軟骨內膠原纖維排列方向及含量。治療后T2值下降是因為早期軟骨損傷時細胞外基質合成及分解紊亂，導致膠原網(wǎng)結構破壞，增加軟骨內水分子含量，而治療后的軟骨破壞得到改善，其膠原含量及排列方式恢復正常。總平均T2值反映了微觀結構的軟骨內部成分變化，而ISOA及HSS評分則反映宏觀結構的膝關節(jié)功能改善情況，具有一定關聯(lián)。

綜上所述，健步虎潛丸聯(lián)合加味接骨續(xù)筋藥膏治療膝關節(jié)軟骨損傷療效顯著，可有效改善膝關節(jié)功能，應用MRT2-mapping成像可有效評估康復情況，與參數(shù)其ISOA及HSS評分具有一定相關性，值得臨床應用。