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        經(jīng)Wiltse入路病灶清除并椎間非結(jié)構(gòu)性植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段胸腰椎結(jié)核

        2021-12-18 03:53:46曹德軍張友樹(shù)權(quán)正學(xué)
        脊柱外科雜志 2021年6期
        關(guān)鍵詞:植骨融合

        曹德軍,魯 鵬,張 耀,柳 松,張友樹(shù),梁 剛,權(quán)正學(xué)

        1.四川大學(xué)華西醫(yī)院資陽(yáng)醫(yī)院(資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院)骨科,資陽(yáng) 641300

        2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科,重慶 400016

        胸腰椎是肺外結(jié)核好發(fā)部位,一期病灶清除融合內(nèi)固定術(shù)已成為胸腰椎結(jié)核治療的主要趨勢(shì)[1-3]。但傳統(tǒng)后路手術(shù)須廣泛剝離豎脊肌,增加組織損傷,易造成術(shù)后切口愈合困難、竇道形成等;且椎間植骨以自體大塊髂骨、人工鈦籠、納米羥基磷灰石等結(jié)構(gòu)性支撐植骨為多見(jiàn),具有創(chuàng)傷大、費(fèi)用高等缺點(diǎn)[4-7]。探索創(chuàng)傷小、出血量小且術(shù)后恢復(fù)快的手術(shù)方式已成為脊柱外科醫(yī)師一個(gè)新的挑戰(zhàn)。有研究[8-9]證實(shí)可經(jīng)Wiltse入路完成上下關(guān)節(jié)突、橫突、肋橫關(guān)節(jié)及病灶的顯露與切除。2016年6月—2019年8月,四川大學(xué)華西醫(yī)院資陽(yáng)醫(yī)院采用一期經(jīng)Wiltse入路病灶清除并結(jié)合椎體間非結(jié)構(gòu)性植骨融合(雙側(cè)髂后上棘松質(zhì)骨、局部關(guān)節(jié)突、椎板骨顆粒及人工骨顆?;旌希﹥?nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段胸腰椎結(jié)核,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料和方法

        1.1 一般資料

        納入單節(jié)段胸腰椎結(jié)核患者24例,所有患者術(shù)前結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)及影像學(xué)檢查陽(yáng)性,且無(wú)椎體前廣泛膿腫形成及流注膿腫,其中男11例,女13例;年齡為28 ~ 60歲,平均40.78歲;結(jié)核累及節(jié)段:T8,92例、T12~ L16例、L1,29例、L2,35例,L3,42例。所有患者術(shù)前影像學(xué)資料示椎體/椎間盤破壞,伴/不伴死骨或膿腫,病變節(jié)段椎弓根完整,膿腫局限于破壞椎體周邊,部分患者存在不同程度硬膜囊和/或神經(jīng)根受壓。所有患者術(shù)前均接受規(guī)范四聯(lián)抗結(jié)核藥物(異煙肼0.3 g/d,利福平0.45 g/d,鹽酸乙胺丁醇0.75 g/d、吡嗪酰胺0.75 g/d)治療2 ~ 4周。C反應(yīng)蛋白(CRP)水平低于40 mg/L、紅細(xì)胞沉降率(ESR)低于< 50 mm/h后安排手術(shù)。

        1.2 手術(shù)方法

        患者取俯臥位,氣管插管全身麻醉,在胸腰背部做后正中切口,切開(kāi)皮膚、皮下組織、胸腰筋膜,鈍性分離多裂肌及最長(zhǎng)肌間隙,顯露病變節(jié)段椎體及上下各1個(gè)節(jié)段,直視下以關(guān)節(jié)突外側(cè)緣頂點(diǎn)預(yù)制椎弓根釘釘?shù)溃瑴p壓側(cè)(有膿液和死骨一側(cè))暫時(shí)骨蠟封堵病變節(jié)段釘?shù)?,?duì)側(cè)輔以椎弓根螺釘(富樂(lè)科技開(kāi)發(fā)有限公司,北京)固定,并適當(dāng)撐開(kāi)間隙,臨時(shí)棒固定。反復(fù)用槍鉗、骨刀切除部分下關(guān)節(jié)突、上位椎板下緣及下位椎板上緣,切除部分黃韌帶,充分顯露椎間隙(椎板、關(guān)節(jié)突剪成顆粒狀備用)。吸凈椎體內(nèi)及椎旁膿液,去除破壞椎間盤及部分椎體并用大小及角度不一刮勺、髓核鉗向?qū)?cè)清除椎體內(nèi)病灶直至正常松質(zhì)骨,結(jié)核病灶清除完成后局部反復(fù)用濃碘伏、雙氧水及含異煙肼、鏈霉素的大量生理鹽水沖洗。椎體間隙前方病灶內(nèi)放置含3 g異煙肼和3 g鏈霉素的明膠海綿,取髂后上棘松質(zhì)骨顆粒與人工骨、自體骨顆粒混和后壓緊植入椎體間隙內(nèi)前、中柱,椎體后緣再次用含異煙肼和鏈霉素的明膠海綿覆蓋。根據(jù)胸腰椎生理曲度預(yù)彎合適長(zhǎng)度的金屬棒2根,病變節(jié)段兩側(cè)椎弓根適當(dāng)加壓、連接螺帽鎖緊,再次用大量含異煙肼和鏈霉素的生理鹽水反復(fù)沖洗切口,雙側(cè)切口各放置1根引流管,逐層縫合切口。

        1.3 術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià)

        術(shù)后患者在床上行腰背肌功能鍛煉,24 h內(nèi)引流量少于50 mL后拔除引流管,佩戴胸腰椎支具負(fù)重站立訓(xùn)練。術(shù)后繼續(xù)予以四聯(lián)抗結(jié)核藥物(異煙肼0.3 g/d,利福平0.45 g/d,鹽酸乙胺丁醇0.75 g/d、吡嗪酰胺0.75 g/d)治療,總療程為12個(gè)月。每2個(gè)月復(fù)查ESR、CRP水平及肝腎功能,每3個(gè)月行X線、CT檢查直至椎間骨性融合。治愈標(biāo)準(zhǔn):①全身情況及食欲良好,體溫正常;②ESR正常,局部癥狀消失,無(wú)疼痛,竇道愈合;③影像學(xué)檢查示膿腫消失或鈣化、死骨被替代。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)中輸注紅細(xì)胞懸液?jiǎn)挝粩?shù),以及術(shù)前、術(shù)后1周和末次隨訪時(shí)疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分[10]、Cobb角、ESR;觀察神經(jīng)功能Frankel分級(jí)[11]改善情況和植骨融合情況。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以±s表示,對(duì)術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)患者VAS評(píng)分、病變節(jié)段Cobb角、ESR比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,兩兩比較采用LSD檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05。

        2 結(jié) 果

        所有手術(shù)順利完成,術(shù)中無(wú)脊髓損傷或硬膜撕裂等情況發(fā)生,術(shù)中清除組織送病理檢查,均報(bào)告為結(jié)核。所有患者隨訪6 ~ 36(16.6±1.5)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間為180 ~ 300(267±25)min;術(shù)中出血量為400 ~ 800(490±60)mL;術(shù)中輸注紅細(xì)胞懸液0 ~ 2(1.3±0.2)個(gè)單位;術(shù)后引流量為150 ~ 250(180±20)mL。術(shù)后1周及末次隨訪時(shí),所有患者VAS評(píng)分、Cobb 角、ESR均較術(shù)前顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。5例術(shù)前脊髓神經(jīng)功能障礙者術(shù)后均有所改善,術(shù)前Frankel分級(jí)C級(jí)1例恢復(fù)至D級(jí),D級(jí)4例均恢復(fù)至E級(jí)。根據(jù)Lee等[12]的判斷標(biāo)準(zhǔn),至末次隨訪時(shí)所有植骨顆粒吸收,融合率為100%,融合時(shí)間為6 ~ 12個(gè)月;術(shù)后(8.5±1.4)個(gè)月所有患者結(jié)核均治愈,無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、竇道形成或結(jié)核復(fù)發(fā)等情況發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

        表1 手術(shù)前后 VAS 評(píng)分、Cobb 角、ESRTab. 1 VAS score,Cobb’s angle and ESR at pre- and post-operation

        圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

        3 討 論

        3.1 Wiltse入路可行性及優(yōu)勢(shì)

        傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)須廣泛剝離椎旁肌肉才能暴露椎弓根置釘點(diǎn),造成多裂肌去神經(jīng)化及后方韌帶復(fù)合體(PLC)損傷,進(jìn)而導(dǎo)致多裂肌萎縮、變形,再加上內(nèi)固定物阻擋,使剝離的多裂肌不能復(fù)原,形成空腔,容易造成局部感染、竇道形成、傷口愈合困難、長(zhǎng)期腰背部僵硬及下腰痛等醫(yī)源性損傷[13]。解剖學(xué)研究[14]發(fā)現(xiàn),在胸腰背筋膜深面有3個(gè)獨(dú)立的肌間隙:腰方肌與髂肋肌間隙(Watkins間隙)、髂肋肌與最長(zhǎng)肌間隙(LIMP間隙)、最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙(Wiltse間隙)。多裂肌與最長(zhǎng)肌分別起自橫突并附著在關(guān)節(jié)突,二者之間由脂肪組織填充,其間無(wú)血管、神經(jīng)穿行,可輕松鈍性分離。有研究[15-16]比較Wiltse入路與傳統(tǒng)入路,發(fā)現(xiàn)Wiltse入路可明顯減少對(duì)肌肉的剝離,降低出血量。本研究也發(fā)現(xiàn),經(jīng)Wiltse間隙顯露上下關(guān)節(jié)突、橫突、肋橫關(guān)節(jié),完成上、下椎體椎弓根螺釘置入及矯形固定無(wú)須對(duì)肌肉進(jìn)行切除,操作安全性高,可最大程度保留PLC完整性,大大減少手術(shù)暴露時(shí)間。Wiltse入路優(yōu)勢(shì):①無(wú)須廣泛剝離和牽拉椎旁肌肉,保護(hù)椎旁肌完整性,避免對(duì)PLC造成醫(yī)源性損傷,減輕術(shù)后疼痛,利于快速恢復(fù);②肌間隙可迅速到達(dá)上關(guān)節(jié)突,顯露便捷,縮短手術(shù)暴露時(shí)間,置釘方便;③肌間隙肌肉自然閉合,術(shù)野血管分布少,減少術(shù)中出血,避免因積血導(dǎo)致切口愈合不良及感染;④減少了減壓過(guò)程中對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的牽拉;⑤設(shè)備要求低,術(shù)中輻射少,有利于基層醫(yī)院積極開(kāi)展;⑥可降低脊神經(jīng)后根中間支及肌肉動(dòng)脈血供損傷程度。

        3.2 椎間非結(jié)構(gòu)性植骨可行性及優(yōu)勢(shì)

        椎弓根螺釘通過(guò)固定胸腰椎前、中、后柱為脊柱穩(wěn)定性和椎間融合提供力學(xué)基礎(chǔ),因此,越來(lái)越多的學(xué)者采用一期后路病灶清除并植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核,并獲得了良好的臨床療效。椎間融合是胸腰椎結(jié)核治療的最終目的[17-19],而植骨是椎間融合的前提。植骨可分為結(jié)構(gòu)性植骨與非結(jié)構(gòu)性植骨。結(jié)構(gòu)性植骨包括三面皮質(zhì)的髂骨塊、肋骨、腓骨、人工鈦網(wǎng)、納米羥基磷灰石等,三面帶皮質(zhì)的髂骨塊和鈦網(wǎng)在脊柱結(jié)核的治療中應(yīng)用最多。髂骨塊含豐富松質(zhì)骨,內(nèi)含內(nèi)源性生長(zhǎng)因子,具有較強(qiáng)支撐,可顯著提高植骨融合率。鈦網(wǎng)為惰性材料,呈圓桶狀且壁多孔,可任意截取長(zhǎng)度,再將顆粒骨放入其中,利用自身剛度分散釘棒負(fù)荷,避免應(yīng)力集中導(dǎo)致金屬疲勞,較髂骨、腓骨、肋骨等更符合脊柱三柱生物力學(xué)理論。鈦網(wǎng)內(nèi)的小顆粒骨塊與植骨床接觸面大,可保證骨質(zhì)融合,被廣泛應(yīng)用于治療結(jié)核性骨缺損,并取得了顯著的療效;但也存在許多缺點(diǎn),如鈦網(wǎng)下沉、移位,Cobb角丟失,明顯增加手術(shù)時(shí)間和出血量等[20-21]。非結(jié)構(gòu)性植骨指直徑小于2 mm的顆粒骨。非結(jié)構(gòu)性植骨的優(yōu)勢(shì):①取材方便,局部減壓獲取的關(guān)節(jié)突、椎板、髂后上棘松質(zhì)骨顆粒均可作為植骨材料,避免醫(yī)源性二次創(chuàng)傷;②顆粒骨體積較小,便于植入,所需時(shí)間短,出血量小,快速血管化,加快骨愈合;③髂后上棘松質(zhì)骨顆粒攜帶內(nèi)源性生長(zhǎng)因子,進(jìn)入病變節(jié)段局部形成高濃度生長(zhǎng)因子環(huán)境,可更好地誘導(dǎo)骨生長(zhǎng),促進(jìn)骨愈合;④顆粒間相互擠壓,在縱向壓力下刺激骨生長(zhǎng);⑤手術(shù)所需時(shí)間及出血量明顯減少,降低患者的住院總費(fèi)用;⑥保留PLC完整性;⑦避免大體積結(jié)構(gòu)性骨塊或鈦網(wǎng)造成的硬膜撕裂或脊髓、周圍神經(jīng)根損傷。通過(guò)本組病例分析,本研究組認(rèn)為經(jīng)Wiltse入路病灶清除并椎間非結(jié)構(gòu)性植骨治療單節(jié)段胸腰椎結(jié)核是可行的。但須注意適應(yīng)證僅限于:①單節(jié)段胸腰椎結(jié)核;②椎體前方無(wú)廣泛膿腫或無(wú)流注膿腔;③PLC完整;④Cobb角< 45°。

        綜上所述,經(jīng)Wiltse入路病灶清除并椎間非結(jié)構(gòu)性植骨治療單節(jié)段胸腰椎結(jié)核創(chuàng)傷小,出血量少,操作簡(jiǎn)單,安全有效。本研究不足之處在于隨訪時(shí)間偏短、樣本量小,遠(yuǎn)期結(jié)果還有待于大樣本、多中心對(duì)比研究來(lái)進(jìn)一步客觀判定。

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