曹德軍，魯 鵬，張 耀，柳 松，張友樹(shù)，梁 剛，權(quán)正學(xué)

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院資陽(yáng)醫(yī)院（資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院）骨科，資陽(yáng) 641300

2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，重慶 400016

胸腰椎是肺外結(jié)核好發(fā)部位，一期病灶清除融合內(nèi)固定術(shù)已成為胸腰椎結(jié)核治療的主要趨勢(shì)［1-3］。但傳統(tǒng)后路手術(shù)須廣泛剝離豎脊肌，增加組織損傷，易造成術(shù)后切口愈合困難、竇道形成等；且椎間植骨以自體大塊髂骨、人工鈦籠、納米羥基磷灰石等結(jié)構(gòu)性支撐植骨為多見(jiàn)，具有創(chuàng)傷大、費(fèi)用高等缺點(diǎn)［4-7］。探索創(chuàng)傷小、出血量小且術(shù)后恢復(fù)快的手術(shù)方式已成為脊柱外科醫(yī)師一個(gè)新的挑戰(zhàn)。有研究［8-9］證實(shí)可經(jīng)Wiltse入路完成上下關(guān)節(jié)突、橫突、肋橫關(guān)節(jié)及病灶的顯露與切除。2016年6月—2019年8月，四川大學(xué)華西醫(yī)院資陽(yáng)醫(yī)院采用一期經(jīng)Wiltse入路病灶清除并結(jié)合椎體間非結(jié)構(gòu)性植骨融合（雙側(cè)髂后上棘松質(zhì)骨、局部關(guān)節(jié)突、椎板骨顆粒及人工骨顆?；旌希﹥?nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段胸腰椎結(jié)核，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入單節(jié)段胸腰椎結(jié)核患者24例，所有患者術(shù)前結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)及影像學(xué)檢查陽(yáng)性，且無(wú)椎體前廣泛膿腫形成及流注膿腫，其中男11例，女13例；年齡為28 ~ 60歲，平均40.78歲；結(jié)核累及節(jié)段：T8，92例、T12~ L16例、L1，29例、L2，35例，L3，42例。所有患者術(shù)前影像學(xué)資料示椎體/椎間盤破壞，伴/不伴死骨或膿腫，病變節(jié)段椎弓根完整，膿腫局限于破壞椎體周邊，部分患者存在不同程度硬膜囊和/或神經(jīng)根受壓。所有患者術(shù)前均接受規(guī)范四聯(lián)抗結(jié)核藥物（異煙肼0.3 g/d，利福平0.45 g/d，鹽酸乙胺丁醇0.75 g/d、吡嗪酰胺0.75 g/d）治療2 ~ 4周。C反應(yīng)蛋白（CRP）水平低于40 mg/L、紅細(xì)胞沉降率（ESR）低于＜ 50 mm/h后安排手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，氣管插管全身麻醉，在胸腰背部做后正中切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、胸腰筋膜，鈍性分離多裂肌及最長(zhǎng)肌間隙，顯露病變節(jié)段椎體及上下各1個(gè)節(jié)段，直視下以關(guān)節(jié)突外側(cè)緣頂點(diǎn)預(yù)制椎弓根釘釘?shù)溃瑴p壓側(cè)（有膿液和死骨一側(cè)）暫時(shí)骨蠟封堵病變節(jié)段釘?shù)?，?duì)側(cè)輔以椎弓根螺釘（富樂(lè)科技開(kāi)發(fā)有限公司，北京）固定，并適當(dāng)撐開(kāi)間隙，臨時(shí)棒固定。反復(fù)用槍鉗、骨刀切除部分下關(guān)節(jié)突、上位椎板下緣及下位椎板上緣，切除部分黃韌帶，充分顯露椎間隙（椎板、關(guān)節(jié)突剪成顆粒狀備用）。吸凈椎體內(nèi)及椎旁膿液，去除破壞椎間盤及部分椎體并用大小及角度不一刮勺、髓核鉗向?qū)?cè)清除椎體內(nèi)病灶直至正常松質(zhì)骨，結(jié)核病灶清除完成后局部反復(fù)用濃碘伏、雙氧水及含異煙肼、鏈霉素的大量生理鹽水沖洗。椎體間隙前方病灶內(nèi)放置含3 g異煙肼和3 g鏈霉素的明膠海綿，取髂后上棘松質(zhì)骨顆粒與人工骨、自體骨顆粒混和后壓緊植入椎體間隙內(nèi)前、中柱，椎體后緣再次用含異煙肼和鏈霉素的明膠海綿覆蓋。根據(jù)胸腰椎生理曲度預(yù)彎合適長(zhǎng)度的金屬棒2根，病變節(jié)段兩側(cè)椎弓根適當(dāng)加壓、連接螺帽鎖緊，再次用大量含異煙肼和鏈霉素的生理鹽水反復(fù)沖洗切口，雙側(cè)切口各放置1根引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后患者在床上行腰背肌功能鍛煉，24 h內(nèi)引流量少于50 mL后拔除引流管，佩戴胸腰椎支具負(fù)重站立訓(xùn)練。術(shù)后繼續(xù)予以四聯(lián)抗結(jié)核藥物（異煙肼0.3 g/d，利福平0.45 g/d，鹽酸乙胺丁醇0.75 g/d、吡嗪酰胺0.75 g/d）治療，總療程為12個(gè)月。每2個(gè)月復(fù)查ESR、CRP水平及肝腎功能，每3個(gè)月行X線、CT檢查直至椎間骨性融合。治愈標(biāo)準(zhǔn)：①全身情況及食欲良好，體溫正常；②ESR正常，局部癥狀消失，無(wú)疼痛，竇道愈合；③影像學(xué)檢查示膿腫消失或鈣化、死骨被替代。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)中輸注紅細(xì)胞懸液?jiǎn)挝粩?shù)，以及術(shù)前、術(shù)后1周和末次隨訪時(shí)疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［10］、Cobb角、ESR；觀察神經(jīng)功能Frankel分級(jí)［11］改善情況和植骨融合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，對(duì)術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)患者VAS評(píng)分、病變節(jié)段Cobb角、ESR比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，術(shù)中無(wú)脊髓損傷或硬膜撕裂等情況發(fā)生，術(shù)中清除組織送病理檢查，均報(bào)告為結(jié)核。所有患者隨訪6 ~ 36（16.6±1.5）個(gè)月。手術(shù)時(shí)間為180 ~ 300（267±25）min；術(shù)中出血量為400 ~ 800（490±60）mL；術(shù)中輸注紅細(xì)胞懸液0 ~ 2（1.3±0.2）個(gè)單位；術(shù)后引流量為150 ~ 250（180±20）mL。術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)，所有患者VAS評(píng)分、Cobb 角、ESR均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。5例術(shù)前脊髓神經(jīng)功能障礙者術(shù)后均有所改善，術(shù)前Frankel分級(jí)C級(jí)1例恢復(fù)至D級(jí)，D級(jí)4例均恢復(fù)至E級(jí)。根據(jù)Lee等［12］的判斷標(biāo)準(zhǔn)，至末次隨訪時(shí)所有植骨顆粒吸收，融合率為100%，融合時(shí)間為6 ~ 12個(gè)月；術(shù)后（8.5±1.4）個(gè)月所有患者結(jié)核均治愈，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、竇道形成或結(jié)核復(fù)發(fā)等情況發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

表1 手術(shù)前后 VAS 評(píng)分、Cobb 角、ESRTab. 1 VAS score，Cobb’s angle and ESR at pre- and post-operation

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

3.1 Wiltse入路可行性及優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)須廣泛剝離椎旁肌肉才能暴露椎弓根置釘點(diǎn)，造成多裂肌去神經(jīng)化及后方韌帶復(fù)合體（PLC）損傷，進(jìn)而導(dǎo)致多裂肌萎縮、變形，再加上內(nèi)固定物阻擋，使剝離的多裂肌不能復(fù)原，形成空腔，容易造成局部感染、竇道形成、傷口愈合困難、長(zhǎng)期腰背部僵硬及下腰痛等醫(yī)源性損傷［13］。解剖學(xué)研究［14］發(fā)現(xiàn)，在胸腰背筋膜深面有3個(gè)獨(dú)立的肌間隙：腰方肌與髂肋肌間隙（Watkins間隙）、髂肋肌與最長(zhǎng)肌間隙（LIMP間隙）、最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙（Wiltse間隙）。多裂肌與最長(zhǎng)肌分別起自橫突并附著在關(guān)節(jié)突，二者之間由脂肪組織填充，其間無(wú)血管、神經(jīng)穿行，可輕松鈍性分離。有研究［15-16］比較Wiltse入路與傳統(tǒng)入路，發(fā)現(xiàn)Wiltse入路可明顯減少對(duì)肌肉的剝離，降低出血量。本研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)Wiltse間隙顯露上下關(guān)節(jié)突、橫突、肋橫關(guān)節(jié)，完成上、下椎體椎弓根螺釘置入及矯形固定無(wú)須對(duì)肌肉進(jìn)行切除，操作安全性高，可最大程度保留PLC完整性，大大減少手術(shù)暴露時(shí)間。Wiltse入路優(yōu)勢(shì)：①無(wú)須廣泛剝離和牽拉椎旁肌肉，保護(hù)椎旁肌完整性，避免對(duì)PLC造成醫(yī)源性損傷，減輕術(shù)后疼痛，利于快速恢復(fù)；②肌間隙可迅速到達(dá)上關(guān)節(jié)突，顯露便捷，縮短手術(shù)暴露時(shí)間，置釘方便；③肌間隙肌肉自然閉合，術(shù)野血管分布少，減少術(shù)中出血，避免因積血導(dǎo)致切口愈合不良及感染；④減少了減壓過(guò)程中對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的牽拉；⑤設(shè)備要求低，術(shù)中輻射少，有利于基層醫(yī)院積極開(kāi)展；⑥可降低脊神經(jīng)后根中間支及肌肉動(dòng)脈血供損傷程度。

3.2 椎間非結(jié)構(gòu)性植骨可行性及優(yōu)勢(shì)

椎弓根螺釘通過(guò)固定胸腰椎前、中、后柱為脊柱穩(wěn)定性和椎間融合提供力學(xué)基礎(chǔ)，因此，越來(lái)越多的學(xué)者采用一期后路病灶清除并植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核，并獲得了良好的臨床療效。椎間融合是胸腰椎結(jié)核治療的最終目的［17-19］，而植骨是椎間融合的前提。植骨可分為結(jié)構(gòu)性植骨與非結(jié)構(gòu)性植骨。結(jié)構(gòu)性植骨包括三面皮質(zhì)的髂骨塊、肋骨、腓骨、人工鈦網(wǎng)、納米羥基磷灰石等，三面帶皮質(zhì)的髂骨塊和鈦網(wǎng)在脊柱結(jié)核的治療中應(yīng)用最多。髂骨塊含豐富松質(zhì)骨，內(nèi)含內(nèi)源性生長(zhǎng)因子，具有較強(qiáng)支撐，可顯著提高植骨融合率。鈦網(wǎng)為惰性材料，呈圓桶狀且壁多孔，可任意截取長(zhǎng)度，再將顆粒骨放入其中，利用自身剛度分散釘棒負(fù)荷，避免應(yīng)力集中導(dǎo)致金屬疲勞，較髂骨、腓骨、肋骨等更符合脊柱三柱生物力學(xué)理論。鈦網(wǎng)內(nèi)的小顆粒骨塊與植骨床接觸面大，可保證骨質(zhì)融合，被廣泛應(yīng)用于治療結(jié)核性骨缺損，并取得了顯著的療效；但也存在許多缺點(diǎn)，如鈦網(wǎng)下沉、移位，Cobb角丟失，明顯增加手術(shù)時(shí)間和出血量等［20-21］。非結(jié)構(gòu)性植骨指直徑小于2 mm的顆粒骨。非結(jié)構(gòu)性植骨的優(yōu)勢(shì)：①取材方便，局部減壓獲取的關(guān)節(jié)突、椎板、髂后上棘松質(zhì)骨顆粒均可作為植骨材料，避免醫(yī)源性二次創(chuàng)傷；②顆粒骨體積較小，便于植入，所需時(shí)間短，出血量小，快速血管化，加快骨愈合；③髂后上棘松質(zhì)骨顆粒攜帶內(nèi)源性生長(zhǎng)因子，進(jìn)入病變節(jié)段局部形成高濃度生長(zhǎng)因子環(huán)境，可更好地誘導(dǎo)骨生長(zhǎng)，促進(jìn)骨愈合；④顆粒間相互擠壓，在縱向壓力下刺激骨生長(zhǎng)；⑤手術(shù)所需時(shí)間及出血量明顯減少，降低患者的住院總費(fèi)用；⑥保留PLC完整性；⑦避免大體積結(jié)構(gòu)性骨塊或鈦網(wǎng)造成的硬膜撕裂或脊髓、周圍神經(jīng)根損傷。通過(guò)本組病例分析，本研究組認(rèn)為經(jīng)Wiltse入路病灶清除并椎間非結(jié)構(gòu)性植骨治療單節(jié)段胸腰椎結(jié)核是可行的。但須注意適應(yīng)證僅限于：①單節(jié)段胸腰椎結(jié)核；②椎體前方無(wú)廣泛膿腫或無(wú)流注膿腔；③PLC完整；④Cobb角＜ 45°。

綜上所述，經(jīng)Wiltse入路病灶清除并椎間非結(jié)構(gòu)性植骨治療單節(jié)段胸腰椎結(jié)核創(chuàng)傷小，出血量少，操作簡(jiǎn)單，安全有效。本研究不足之處在于隨訪時(shí)間偏短、樣本量小，遠(yuǎn)期結(jié)果還有待于大樣本、多中心對(duì)比研究來(lái)進(jìn)一步客觀判定。