冒小妹

如皋博愛醫(yī)院婦科，江蘇如皋226500

子宮肌瘤是育齡女性常見疾病，由子宮平滑肌細(xì)胞增生而導(dǎo)致，典型表現(xiàn)為子宮出血、腹部包塊，并伴隨不同程度疼痛[1]。由于部分患者缺乏特異性表現(xiàn)，故早期難以檢出，多在盆腔檢查或體檢超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)[2]。對(duì)子宮肌瘤，臨床可采用保守治療、手術(shù)治療。子宮全切術(shù)、子宮次全切術(shù)與子宮肌瘤剝除術(shù)均屬于治療該病的常用術(shù)式，雖然均有較好效果，但對(duì)患者的手術(shù)副損傷嚴(yán)重程度不一[3-4]。隨著外科手術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)理念已經(jīng)實(shí)現(xiàn)廣泛普及，而隨著國內(nèi)居民醫(yī)療保健意識(shí)水平的提升，常規(guī)的疾病治療已經(jīng)難以滿足患者的切實(shí)需求，故在手術(shù)治療子宮肌瘤中，也應(yīng)該考慮如何減少對(duì)患者身體的損傷，以改善其預(yù)后[5]。基于此，該研究選取該院2018年1月—2020年10月收治子宮肌瘤患者100例為研究對(duì)象，就常規(guī)子宮全切術(shù)治療與采用子宮肌瘤剝除術(shù)治療的效果對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的100例子宮肌瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均滿足子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)超聲檢查確診；卵巢功能正常；滿足手術(shù)指征；臨床資料完整；對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)分泌功能損傷者；近期采用性激素相關(guān)藥物治療者；嚴(yán)重肝腎功能損傷者；合并惡性病變者；既往精神疾病史者；妊娠期、哺乳期等特殊生理時(shí)期女性。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，各50例。對(duì)照組年齡25~48歲，平均（36.17±4.05）歲；體質(zhì)量44~67 kg，平均（54.10±2.95）kg；瘤體直徑0.5~11 cm，平均（5.71±0.64）cm；單發(fā)24例，多發(fā)26例。研究組年齡24~46歲，平均（35.88±4.17）歲；體質(zhì)量44~68 kg，平均（54.25±3.04）kg；瘤體直徑0.6~12 cm，平均（5.65±0.68）cm；單發(fā)25例，多發(fā)25例。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用子宮全切術(shù)治療，手術(shù)時(shí)期為月經(jīng)干凈后3~7 d，連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)中體位取膀胱截石位，在患者下腹部行4孔穿刺，建立CO2氣腹，置鏡完成探查后，在子宮外側(cè)2~3 cm位置ligature電凝切斷子宮圓韌帶，ligature電凝切斷輸卵管系膜及卵巢固有韌帶，超聲刀打開子宮膀胱反折腹膜與兩側(cè)闊韌帶前后后葉，下推膀胱，結(jié)合腹腔整體情況判定是否保留卵巢。繼續(xù)進(jìn)行至可見子宮峽部、動(dòng)脈后，1-0可吸收線縫扎子宮動(dòng)脈，超聲刀切斷動(dòng)脈，雙極電凝。單極或超聲刀沿陰道穹隆切開陰道壁，取出子宮，并常規(guī)完成縫合操作。研究組則采用子宮肌瘤剝除術(shù)治療，手術(shù)時(shí)機(jī)同對(duì)照組，術(shù)中取頭高較低位，下肢外展60°，全麻，并同對(duì)照組建立氣腹。在肌瘤假包膜處注入稀釋的垂體后葉素（或縮宮素），對(duì)子宮漿膜血管進(jìn)行電凝，切開漿膜層直達(dá)肌瘤內(nèi)部，以抓鉗鉗夾并牽引旋轉(zhuǎn)，持續(xù)到瘤體和假包膜分開，在切斷蒂部，反復(fù)電凝止血后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行分層縫合。對(duì)黏膜下肌瘤，直接電凝蒂部切除。對(duì)肌壁間肌瘤，則在凸起最明顯處切開，分離肌層組織，后以手術(shù)鉗向外牽引肌瘤，切斷結(jié)締組織。反復(fù)進(jìn)行盆腔沖洗，查無活動(dòng)性出血后，常規(guī)縫合。兩組術(shù)后均抗感染3~5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（以稱重法計(jì)算）、排氣時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至肛門首次排氣時(shí)間）、住院時(shí)間（從入院開始計(jì)）；②卵巢功能，包括雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）、促卵泡激素（FSH），采集患者空腹靜脈血使用全自動(dòng)分析儀檢測(cè)。檢測(cè)時(shí)間為術(shù)前與術(shù)后2個(gè)月；③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、皮下氣腫、盆腔粘連、尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組排氣時(shí)間、住院時(shí)間均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

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2.2 兩組患者卵巢功能比較

術(shù)前兩組E2、LH、FSH水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2個(gè)月研究組E2水平高于對(duì)照組，LH、FSH水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組卵巢功能比較（±s）Table 2 Comparison of ovarian function between the two groups(±s)

表2 兩組卵巢功能比較（±s）Table 2 Comparison of ovarian function between the two groups(±s)

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

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2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

子宮肌瘤為女性生殖系統(tǒng)中發(fā)生率較高的良性腫瘤，病因至今仍然未完全明確，但考慮和肌層細(xì)胞突變、性激素作用、生長因子作用等相關(guān)[6]。子宮肌瘤的發(fā)生、進(jìn)展與雌激素水平存在緊密聯(lián)系，且病理研究證實(shí)肌瘤組織中雌二醇受體較正常組織更高[7]。子宮肌瘤作為實(shí)體腫瘤，在子宮內(nèi)任何位置均可生長，可單發(fā)或多發(fā)，存在惡變風(fēng)險(xiǎn)，故需要積極治療。目前臨床對(duì)子宮肌瘤以手術(shù)治療為主，具體術(shù)式的選擇需要綜合考慮患者年齡情況、生育需求、肌瘤位置大小等[8]。對(duì)癥狀嚴(yán)重或存在惡變傾向的肌瘤，多采用子宮全切術(shù)治療，但該術(shù)式對(duì)患者的損傷很大，需要破壞子宮，可導(dǎo)致附件損傷，容易造成卵巢功能下降，影響其正常血供以及分泌，可致使激素水平產(chǎn)生較大波動(dòng)，對(duì)患者預(yù)后存在一定不利影響[9]。而采用子宮肌瘤剝除術(shù)治療時(shí)，能保留子宮，對(duì)機(jī)體組織的損傷較小，術(shù)中出血量少，患者術(shù)后恢復(fù)更為迅速，減少對(duì)卵巢功能的干擾，減少圍絕經(jīng)期癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，適用于漿膜下肌瘤的剝除，而對(duì)肌壁間肌瘤，在處理時(shí)則應(yīng)該細(xì)致縫合，提高手術(shù)技巧，減少副損傷[10]。

該研究結(jié)果中，研究組在采用剝除術(shù)治療后，研究組手術(shù)時(shí)間、出血量分別為 （107.51±24.48）min、（102.86±21.37）mL，與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示剝除手術(shù)不會(huì)延長患者手術(shù)時(shí)間以及增加出血量，具有較高安全性。而研究組排氣時(shí)間、住院時(shí)間分別為（19.13±4.86）h、（8.54±3.60）d，均小于對(duì)照組（P＜0.05），則提示剝除術(shù)更有利于患者的術(shù)后康復(fù)。分析原因，子宮全切術(shù)需要完全切除子宮，創(chuàng)傷大，需要離斷子宮主韌帶、骶韌帶，再加上肌瘤壓迫影響正常生理解剖結(jié)構(gòu)，可能發(fā)生臨近組織副損傷。而剝除術(shù)則可避免上述問題，僅需要在肌瘤位置操作即可，操作更為簡單，對(duì)臨近組織的損傷更小，所以術(shù)后恢復(fù)更快。熊金蘭等[11]研究中，觀察組在采用子宮肌瘤剔除手術(shù)治療后，手術(shù)時(shí)間、出血量、排氣時(shí)間分別為（77.6±23.3）min、（80.2±20.9）mL、（18.6±4.9）h，均小于對(duì)照組（P＜0.05），在排氣時(shí)間上與該研究基本一致，驗(yàn)證了該手術(shù)方案對(duì)患者損傷小，患者康復(fù)更快的優(yōu)勢(shì)。但其研究指出，子宮肌瘤剔除術(shù)治療后患者出血量更小，手術(shù)時(shí)間更短，與該研究存在差異，原因考慮有：①術(shù)者經(jīng)驗(yàn)差異；②患者瘤體大小差異。故可認(rèn)為，在熟練掌握術(shù)式，并明確術(shù)前診斷及患者基礎(chǔ)資料后，手術(shù)過程及出血量的可控性更高，可進(jìn)一步減少對(duì)患者的損害[12-13]。而在較大子宮肌瘤的剝除時(shí)，應(yīng)該合理選擇穿刺孔，以臍上1~3 cm為宜，確保有充分的手術(shù)空間，保障術(shù)野，且應(yīng)根據(jù)肌瘤位置差異選擇切口，注意避開血管豐富位置，減少出血量[14-15]。在剝離操作時(shí)，考慮瘤體較大，應(yīng)使用肌瘤粉碎器進(jìn)行邊旋邊切，避免影響視野。在出血較多時(shí)，可及時(shí)電凝止血，控制出血量。剝除肌瘤后，先進(jìn)行內(nèi)膜縫合，在進(jìn)行漿肌層縫合，確保關(guān)閉瘤腔的縫合牢靠。在激素水平上，研究組術(shù)后E2、LH、FSH水平分別為（57.68±3.22）pmol/L、（10.31±1.08）U/L、（7.92±1.22）U/L，與對(duì)照組比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示該方案有利于維持患者卵巢功能的穩(wěn)定。原因在于剝除術(shù)無需阻斷子宮動(dòng)脈上行血供，可維持卵巢血液的正常供應(yīng)，且不會(huì)導(dǎo)致陰道長度縮短，術(shù)后盆地結(jié)構(gòu)完整，對(duì)卵巢的影響小，故能維持卵巢功能的穩(wěn)定。王妍[16]研究中，研究組患者在采用子宮肌瘤剝除術(shù)治療后，F(xiàn)SH、LH水平分別為（8.26±0.55）IU/L、（11.63±1.44）IU/L，低于對(duì)照組；E2水平為（58.66±2.56）pg/mL，高于對(duì)照組（P＜0.05），與該研究基本一致，也佐證了剝除手術(shù)對(duì)維持卵巢功能穩(wěn)定的作用。卵巢是女性重要器官，卵巢功能狀態(tài)對(duì)性激素分泌有重要影響，通過維持卵巢功能穩(wěn)定，有利于避免患者并發(fā)心血管疾病、骨質(zhì)疏松等的風(fēng)險(xiǎn)，也可保障患者性生活的質(zhì)量，對(duì)改善患者預(yù)后有顯著意義[17]。在并發(fā)癥方面，研究組并發(fā)癥率為4.00%（2/50），低于對(duì)照組24.00%（12/50）（P＜0.05），提示剝除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。原因在于，通過剝除術(shù)可減少對(duì)盆腔環(huán)境的干擾，避免剝離子宮，可減少感染、盆腔粘連等的影響，患者術(shù)后能早期活動(dòng)，疼痛更為輕微，所以皮下氣腫、尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)也可得到有效控制。張婷[18]研究中，觀察組在采用子宮肌瘤剝除術(shù)治療后，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，低于對(duì)照組的55.00%（P＜0.05），與該研究一致，也驗(yàn)證了該方案對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率的作用。

綜上所述，對(duì)子宮肌瘤患者采用剝除手術(shù)治療整體效果優(yōu)于子宮全切術(shù)，能減少對(duì)患者的損傷，促進(jìn)患者康復(fù)，有利于維持患者卵巢功能的穩(wěn)定，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，屬于療效可靠、安全的手術(shù)方法。