朱琳玲，楊紅良，王成鋼

曲靖市第二人民醫(yī)院，云南曲靖655000

聲帶白斑為聲帶黏膜上皮角化增生和過(guò)度角化所發(fā)生的白色斑塊疾病，發(fā)病群體以成年男性多見(jiàn)，發(fā)病常與用聲不當(dāng)、吸煙、酗酒、喉慢性炎癥等因素有關(guān)[1]。主要臨床癥狀為聲嘶，隨病變發(fā)展加重[2]。常常被認(rèn)為是癌前病變，不及時(shí)行手術(shù)治療有發(fā)展癌變的可能[3]。根據(jù)病理分型可分為：①角化不伴有不典型增生；②角化增生類型為輕度不典型；③角化增生類型為中度不典型；④角化增生類型為重度不典型及原位癌[4]。窄帶成像(narrow band imaging，NBI)利用濾光器過(guò)濾掉內(nèi)鏡光源的寬帶光譜，留下窄帶光譜用于疾病診斷[5]。NBI具有檢查時(shí)間較短、操作簡(jiǎn)單、視野清晰等優(yōu)點(diǎn)，能更清晰顯示黏膜及血管形態(tài)，具有更高的準(zhǔn)確性[6]。顯微鏡下CO2激光手術(shù)是在臨床上普遍應(yīng)用的一種治療方式，常常用于早期喉癌的治療。CO2激光手術(shù)利用高溫紅外線對(duì)病變組織進(jìn)行切割，同時(shí)對(duì)微血管進(jìn)行止血，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，具有創(chuàng)傷小、出血量低，更好地保護(hù)患者的聲帶功能，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)[7]。該次研究選取該院2018年5月—2021年4月收治的聲帶白斑患者40例，對(duì)窄帶成像技術(shù)聯(lián)合顯微鏡下CO2激光手術(shù)治療對(duì)聲帶白斑的臨床療效進(jìn)行探究，分析其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的聲帶白斑患者共40例，根據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的原則分為研究組和對(duì)照組，各20例。研究組中男12例，女8例；年齡31~76歲，病程3個(gè)月~4年；單側(cè)聲帶白斑15例，雙側(cè)聲帶白斑5例。對(duì)照組中男16例，女4例；年齡29~77歲，病程1個(gè)月~3年；單側(cè)聲帶白斑12例，雙側(cè)聲帶白斑8例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有入選該研究患者均簽署知情同意書，且研究?jī)?nèi)容均在醫(yī)院倫理會(huì)審批通過(guò)的情況下進(jìn)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)后病理確診為聲帶白斑；②患者無(wú)咽喉部手術(shù)史及咽喉部其他疾??；③患者無(wú)心臟、腦部等重要器官疾病，無(wú)精神疾?。虎芑颊呒凹覍俸炇鹬橥?。

1.2 方法

1.2.1 窄帶成像聯(lián)合顯微喉鏡下CO2手術(shù) 患者氣管插管，全身麻醉，取平臥位，經(jīng)口腔放入顯微喉鏡，當(dāng)聲帶與顯微喉鏡尖端距離為0.5 cm時(shí)，提起喉鏡，以便充分暴露喉聲帶病變部位，調(diào)整顯微鏡。先用顯微喉鏡鉗夾取部分病變組織送病理檢查，待顯微喉鏡檢查完成后，對(duì)病變或者疑似病變的組織位置、形態(tài)、大小等情況詳細(xì)觀察并記錄，然后轉(zhuǎn)換為NBI模式，對(duì)患者進(jìn)行檢查，針對(duì)病灶組織部位黏膜、血管形態(tài)分析記錄，確定分型。結(jié)合兩次觀察結(jié)果，選擇合適的手術(shù)切除范圍及深度。然后調(diào)節(jié)CO2激光距離，使之與顯微鏡焦距匹配，觀察病變范圍及浸潤(rùn)程度，在病變邊緣1~2 mm位置使用CO2激光切除病變聲帶黏膜組織。根據(jù)患者具體情況給予黏膜表皮或黏膜的剝落治療。切除所有病變組織后，修整聲帶邊緣至平整和光滑。CO2激光采用單脈沖或者連續(xù)超脈沖模式，功率設(shè)置為2~5 W。在術(shù)中要注意保護(hù)正常聲帶黏膜及聲帶韌帶等組織，避免術(shù)中誤傷。NBI模式下檢查結(jié)果分型：根據(jù)Ni分型，NBI模式下喉部病變的IPCL分型將20例病變聲帶分為兩組：第一組為單純?cè)錾?，可伴有角度不全或角度多度，屬于Ⅲ型；第二組為不典型增生和原位癌，屬于Ⅳ型和Ⅴa型。

1.2.2 電子喉鏡下手術(shù) 鹽酸丁卡因用于口腔及咽部黏膜表面麻醉，經(jīng)喉鏡2次0.5～1.0 mL/次滴于聲帶表面。 患者取仰臥位，通過(guò)鼻腔插入電子喉鏡，暴露聲帶和病變組織，喉息肉鉗用于去除患病聲帶，修剪聲帶邊緣并止血。

1.2.3 術(shù)后治療 兩組均給予術(shù)后常規(guī)治療，含抗感染治療，并叮囑患者術(shù)后減少發(fā)聲，防止喉部水腫；做深呼吸練習(xí)，避免術(shù)后出現(xiàn)聲帶黏膜粘連情況；囑患者在出院后6個(gè)月內(nèi)，每月復(fù)查1次纖維喉鏡，6個(gè)月后每3個(gè)月復(fù)查1次，檢查聲帶恢復(fù)程度以及有無(wú)聲帶白斑復(fù)發(fā)情況的出現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后聲嘶改善情況。通過(guò)纖維喉鏡檢查患者聲帶組織的恢復(fù)情況以及追蹤聲帶白斑復(fù)發(fā)情況，比較窄帶成像聯(lián)合顯微鏡下CO2治療的有效性。對(duì)比NBI模式下對(duì)病變聲帶的分型與術(shù)后病理確診結(jié)果，分析NBI模式下的分型準(zhǔn)確性。

1.4 組織病理學(xué)檢查

40例病變聲帶術(shù)后標(biāo)本送病理檢查，雙側(cè)聲帶白斑患者標(biāo)明左右側(cè)，以組織病理學(xué)檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。病理分型為5型：?jiǎn)渭冊(cè)錾⑤p度不典型增生、中度不典型增生、重度不典型增生以及原位癌。術(shù)后記錄研究組20例患者的分型。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，檢驗(yàn)結(jié)果采用Kappa一致性檢驗(yàn)法；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在NBI模式下對(duì)研究組20例患者的病變聲帶進(jìn)行分型，結(jié)果顯示：Ⅲ型12例（60%）,Ⅳ型2例（10%），Ⅴa型6例（30%）。根據(jù)術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果所示：?jiǎn)渭冊(cè)錾?0例（10/20,50%），輕度不典型增生1例（1/20,5%），中度不典型增生2例（2/20,10%），重度不典型增生2例（2/20,10%），原位癌5例（5/20,25%）。與病理分型結(jié)合對(duì)比，可得，研究組NBI內(nèi)鏡的準(zhǔn)確判斷性為83.3%，采用Kappa一致性檢驗(yàn)法，NBI內(nèi)鏡判斷結(jié)果與病理結(jié)果存在一致性（K=0.659，P＜0.001）。

2.1 兩組患者治療有效比較

對(duì)照組治療有效率為75%，明顯低于研究組的90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療療效比較[n(%)]Table 1 Comparison of therapeutic effects between the two groups[n(%)]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較

研究組聲帶白斑的復(fù)發(fā)率為0%，顯著低于對(duì)照組的25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5%，對(duì)照組為10%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較[n(%)]Table 2 Comparison of complication rate and recurrence rate between the two groups[n(%)]

3 討論

聲帶白斑是聲帶黏膜表面的白色斑片狀凸起，是常見(jiàn)的咽部疾病，主要表現(xiàn)為聲嘶，發(fā)病群體以成年男性為主，有研究指出，約73.52%患者長(zhǎng)期吸煙飲酒，長(zhǎng)期慢性刺激導(dǎo)致聲帶病變出現(xiàn)聲帶白斑[8-9]。聲帶白斑常常被認(rèn)為是癌前病變，及時(shí)的治療才能阻止癌變的可能[10]。窄帶成像內(nèi)鏡技術(shù)是新型的無(wú)創(chuàng)性診斷方式，利用濾光器將普通白光內(nèi)鏡中最長(zhǎng)波長(zhǎng)的紅光去掉，僅僅保留波長(zhǎng)為415 nm的藍(lán)光以及540 nm的綠光光源，對(duì)黏膜及黏膜下血管的形態(tài)進(jìn)行顯色，對(duì)病變組織進(jìn)行惡性程度預(yù)判[11]。窄帶成像內(nèi)鏡技術(shù)在臨床上主要應(yīng)用于：①早期發(fā)現(xiàn)和診斷黏膜微小病灶；②聯(lián)合顯微鏡觀察結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步評(píng)價(jià)惡性病變程度，預(yù)測(cè)病理分型；③病灶靶向活檢及內(nèi)鏡下治療的定位方式[12]。NBI模式和普通白光內(nèi)鏡模式相互轉(zhuǎn)換方便，1次內(nèi)鏡檢查可以同時(shí)完成兩種模式的成像，在減輕患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)提高了內(nèi)鏡診斷的準(zhǔn)確性。結(jié)合李冬梅等[13]學(xué)者的研究可知，NBI技術(shù)已經(jīng)在食管癌、胃癌等消化道早期腫瘤篩查、子宮內(nèi)膜不典型增生及癌變?cè)\斷中具有廣泛的應(yīng)用，同時(shí)許多耳鼻喉科醫(yī)師也將NBI模式應(yīng)用于喉腔早期惡性腫瘤的篩查中。顯微鏡下CO2激光手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有視野清晰、對(duì)聲帶損傷小、病變聲帶定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)[14]。CO2激光是利用光斑對(duì)病變組織氣化切割，在切除組織的同時(shí)可瞬間封閉直徑＜0.5 mm的血管和淋巴管，止血效果良好[15]。所以，窄像成像聯(lián)合顯微鏡下CO2激光手術(shù)的方式在聲帶白斑患者的臨床治療上的應(yīng)用價(jià)值值得探討。

該次研究中通過(guò)對(duì)兩組的治療療效對(duì)比發(fā)現(xiàn)，研究組有效治療率為90%，明顯高于對(duì)照組的75%；研究組聲帶白斑的復(fù)發(fā)率為0%，顯著低于對(duì)照組的25%。研究組在NBI模式下對(duì)聲帶白斑分型顯示：Ⅲ型12例（60%）,Ⅳ型2例（10%），Ⅴa型6例（30%）。與病理分型結(jié)合對(duì)比，可得，研究組NBI內(nèi)鏡的準(zhǔn)確判斷性為83.3%。由此可知，窄帶成像技術(shù)聯(lián)合顯微鏡下CO2激光手術(shù)對(duì)于聲帶白斑的治療具有良好的應(yīng)用價(jià)值。與朱國(guó)臣等[16]學(xué)者的觀點(diǎn)一致，其研究將NBI模式下的診斷分型與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)比得出NBI模式下的IPCL形態(tài)和圖像分型能夠有助于術(shù)中切口深度的指導(dǎo)，幫助明確病變程度，準(zhǔn)確判斷分型，在完整切除病變組織的基礎(chǔ)上盡可能保留正常聲帶發(fā)聲功能。

綜上所述，窄帶成像內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合顯微鏡下CO2激光手術(shù)對(duì)白斑患者的臨床治療上有顯著優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。