田新新

冠縣中心醫(yī)院ICU，山東冠縣252500

機(jī)體重型感染或是手術(shù)、創(chuàng)傷后均有較高的風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)膿毒癥，嚴(yán)重膿毒癥會(huì)對(duì)患者多臟器造成損害，增加ICU患者死亡概率，是當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)研究課題[1]。對(duì)患者行持續(xù)性血液凈化可降低炎性因子水平，提高內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定性，避免膿毒癥持續(xù)惡化，而且血液濾過容量越高臨床效果越為確切，因此持續(xù)高容量血液濾過成為臨床治療嚴(yán)重膿毒癥的常規(guī)方案，但該方案對(duì)置換液需求量較大，且極易丟失小分子量物質(zhì)，應(yīng)用存在局限性[2]。該次為探討更為可行的治療方案，選取2019年2月—2020年2月該院收治的58例早期嚴(yán)重膿毒癥（膿毒癥休克）患者，根據(jù)患者住院床號(hào)的奇偶性與單組區(qū)間條件劃分為對(duì)照組（開展CHVHF療法）、研究組（開展CHVHF與HP療法），以CHVHF與HP療法對(duì)照單純的CHVHF療法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的58例嚴(yán)重膿毒癥（膿毒癥休克）患者展開研究分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡滿18周歲；②符合嚴(yán)重膿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；③確診12 h內(nèi)治療；④患者或家屬對(duì)研究知情授權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液凈化禁忌證者；②急性腎損傷、慢性腎功能障礙者；③腦死亡者；④合并肺栓塞、不可控大出血者等。根據(jù)患者住院床號(hào)的奇偶性與單組區(qū)間條件劃分為對(duì)照組、研究組，各29例。對(duì)照組男17例，女12例；年齡23~70歲，平均（65.54±7.54）歲。研究組男18例，女11例；年齡24~75歲，平均（66.65±6.09）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究所選病例得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究滿足開展條件。

1.2 方法

對(duì)照組院內(nèi)開展CHVHF療法：以美國(guó)EDWARDS LIFESCIENCESLIC Aquarius連續(xù)性腎臟替代治療機(jī)，南京軍區(qū)總醫(yī)院提供的置換液，取碳酸氫鹽置換液，以45 mL/（kg·h）劑量，按照2∶1比例同時(shí)進(jìn)行前后置換，血流量維持150~250 mL/min區(qū)間，超濾比率維持20%~25%區(qū)間，面積為0.9 m2的聚砜膜為濾器，12 h更換1次，持續(xù)治療72 h[3]。

研究組院內(nèi)開展CHVHF與HP療法：CHVHF療法與對(duì)照組等同，取淄博康貝醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的YTS-150型號(hào)的血液灌流器，單次治療2 h，12 h更換1次；抗凝劑為枸櫞酸鈉，初始給藥劑量為患者CRRT血流速的1.2~1.5倍，第1天以2 h為間隔對(duì)患者的鈣離子濃度進(jìn)行檢測(cè)，共檢測(cè)4次，然后以4 h為間隔進(jìn)行檢測(cè)；第2天及以后以7 h為間隔進(jìn)行1次檢測(cè)，根據(jù)離子鈣濃度調(diào)整枸櫞酸鈉使用劑量，確保體外離子鈣濃度維持在0.3 mmol/L左右，體內(nèi)離子鈣濃度維持在1.1 mmol/L左右；若濾器超濾能力降低、或有凝血、高凝情況需及時(shí)更換；參考24 h治療量、病情、生理需求設(shè)定脫水量，待患者病情平穩(wěn)后，治療停止[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄并對(duì)比兩組患者治療前與治療72 h后的平均動(dòng)脈壓（MAP）與心排血指數(shù)（CI）；預(yù)后效果：心血管活性藥物使用時(shí)間、住ICU時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

治療前兩組的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后研究組的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups of pationts before and after treatment（±s）

表1 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups of pationts before and after treatment（±s）

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2.2 兩組治療后預(yù)后效果對(duì)比

研究組患者的心血管活性藥物使用時(shí)間、住ICU時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療后預(yù)后效果對(duì)比[（±s）,d]Table 2 Comparison of prognostic effects between the two groups of patients after treatment[（±s）,d]

表2 兩組患者治療后預(yù)后效果對(duì)比[（±s）,d]Table 2 Comparison of prognostic effects between the two groups of patients after treatment[（±s）,d]

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3 討論

嚴(yán)重膿毒癥的引發(fā)因素主要為炎性細(xì)胞因子，一旦患者出現(xiàn)感染癥狀，便會(huì)增加單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的TNF-釋放量，進(jìn)而增加炎性體液介質(zhì)濃度，此類炎性體液介質(zhì)在弱化患者靶器官功能的同時(shí)，基于血液循環(huán)系統(tǒng)的影響，還會(huì)危害患者的遠(yuǎn)隔部位器官組織，提高炎性細(xì)胞因子活性，引發(fā)聚集反應(yīng)，并抑制蛋白s與血漿蛋白C，強(qiáng)化凝血系統(tǒng)活性[5-6]。CHVHF療法基于對(duì)流作用可以將患者體內(nèi)大分子物質(zhì)清除，不僅可以消除患者的炎性細(xì)胞因子，改善血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)還能降低患者臨床應(yīng)用去甲腎上腺素的劑量。因此是現(xiàn)階段治療嚴(yán)重膿毒癥的常規(guī)方案，但該方案也存在一些不足之處，例如對(duì)置換液需求量較大，且極易丟失小分子量物質(zhì)，導(dǎo)致其應(yīng)用存在局限性。

該次為探討更為可行的治療方案，選取該院收治的58例早期嚴(yán)重膿毒癥（膿毒癥休克）患者，根據(jù)患者住院床號(hào)的奇偶性與單組區(qū)間條件劃分為對(duì)照組 （開展CHVHF療法）、研究組（開展CHVHF與HP療法），以CHVHF與HP療法對(duì)照單純的CHVHF療法展開如下討論分析以CHVHF與HP療法對(duì)照單純的CHVHF療法展開對(duì)比分析，結(jié)果顯示：治療前，兩組的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)趨同（P＞0.05）；治療后，研究組的MAP（88±6）mmHg、CI（5.3±0.7）L/（min·m2）指標(biāo)均高于對(duì)照組的（80±3）mmHg、（4.6±0.3）L/（min·m2）（P＜0.05）；研究組患者的心血管活性藥物使用時(shí)間（4.45±1.21）d、住ICU時(shí)間（21.34±6.02）d、機(jī)械通氣時(shí)間（12.12±3.35）d均短于對(duì)照組的（8.34±2.65）、（33.10±7.13）、（19.98±6.75）d（P＜0.05）。這與陳澤宇等[5]的研究結(jié)果：觀察組患者的心血管活性藥物使用時(shí)間（4.5±1.1）d、住ICU時(shí)間（21.4±6.2）d、機(jī)械通氣時(shí)間（12.2±3.5）d均短于對(duì)照組的 （8.4±2.5）、（33.0±7.3）、（19.8±6.5）d（P＜0.05），基本一致。可見對(duì)膿毒癥患者接受CHVHF療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用HP療法，可以加強(qiáng)對(duì)清除炎癥細(xì)胞因子的吸附作用，有利于消除患者的炎癥反應(yīng)，同時(shí)還能提高患者體內(nèi)水、鹽與酸堿的平衡性，有利于患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，進(jìn)而縮短患者的康復(fù)周期，為患者預(yù)后發(fā)展奠定更好的基礎(chǔ)條件[7-8]。

綜上所述，嚴(yán)重膿毒癥患者早期聯(lián)合應(yīng)用CHVHF與HP療法，可改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，有利于患者獲取更好的預(yù)后質(zhì)量。