崔晏君，郝連升

聊城市中醫(yī)醫(yī)院骨創(chuàng)傷二科，山東聊城252000

股骨粗隆間骨折指發(fā)生在股骨頸基底至股骨小轉(zhuǎn)子水平以上的骨折，也稱作股骨轉(zhuǎn)子間骨折，多由摔倒等低能量創(chuàng)傷所傷，是常見的下肢骨折類型，以老年人居多[1]。下肢深靜脈血栓（DVT）是常見的骨折后并發(fā)癥之一，當出現(xiàn)癥狀時，通常提示血栓可能阻塞大部分患病血管，若不及時地進行診療，會耽誤治療時機，加重原發(fā)病病情。臨床上通常對并發(fā)DVT的患者進行抗凝、溶栓治療，避免手術(shù)時脫落的栓子隨血循環(huán)進入肺循環(huán)，引起肺動脈阻塞而導致致命性的肺栓塞。DVT反復發(fā)作，可使靜脈瓣膜失去生理功能，會導致血液反流，升高靜脈壓，將來會發(fā)展成血栓形成綜合征，直至下肢深靜脈完全堵塞，患肢功能消失等。鑒于此，防治股骨粗隆間骨折術(shù)后早期下肢DVT形成就顯得非常必要。中醫(yī)藥已經(jīng)有幾千年歷史，補陽還五湯是一種治療周圍神經(jīng)病變的中藥方劑，具有補血活血通絡的作用[2]。該研究選取2019年8月—2020年8月該院收治的88例補陽還五湯加減防治股骨粗隆間骨折術(shù)后早期下肢DVT形成的患者進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的88例股骨粗隆間骨折患者為研究對象，采用奇數(shù)偶數(shù)分組法其分成兩組（觀察組、對照組），各44例。觀察組：男26例，女18例；年齡49～78歲，平均（63.45±2.75）歲。對照組：男25例，女19例；年齡50～79歲，平均（63.52±2.83）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

診斷標準：均符合《實用骨科學》股骨粗隆間骨折診斷標準。DVT診斷參照中華醫(yī)學會外科學分會血管外科組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》第二版中關(guān)于DVT的診斷標準[3]。納入標準：①術(shù)前未使用抗凝藥；②入院時未發(fā)生靜脈栓塞性疾??；③無治療禁忌；④知情研究并簽署知情同意書。排除標準：①既往有DV史者；②術(shù)前合并糖尿病者；③既往有低分子肝素過敏史者；④術(shù)前血小板技術(shù)顯著異常者。

1.2 方法

所有患者均由同一組醫(yī)師進行治療，均實施椎管內(nèi)麻醉，手術(shù)包括股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)，動力髖手術(shù)，股骨近端鋼板手術(shù)，采用DHS或PFNA內(nèi)固定。對照組于術(shù)后第1天開始每天皮下注射1次低分子肝素鈉0.3 mL。觀察組采用補陽還五湯加減治療，中藥湯劑口服：骨折術(shù)后第1天開始內(nèi)服，組方：黃芪60 g，黨參、雞血藤、獨活、威靈仙各20 g，赤芍、川芎、當歸、地龍、秦艽各15 g，延胡索、紅花、桃仁、生地黃、川牛膝各10 g，由該院中藥制劑室加工制成中藥湯劑，200 mL/包，1劑/d，分早晚2次溫服，術(shù)后第1天開始服用，直至術(shù)后2周切口拆線。補陽還五湯加減外洗：組方：黃芪60 g，雞血藤、黨參、獨活、威靈仙各20 g，當歸、赤芍、川芎、地龍、秦艽各15 g，紅花、桃仁、川牛膝、延胡索各10 g，水蛭9 g，將煎藥所剩的渣煎煮后，降至40℃以下，浸泡患肢30～40 min，1次/d，直至術(shù)后2周切口拆線。

1.3 觀察指標

①下肢股靜脈血流峰值與平均速度；②治療前后的凝血相關(guān)指標水平，包括D-二聚體（D-D）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）；③臨床相關(guān)指標比較（術(shù)后3 dVAS評分、住院時間、引流量、創(chuàng)面愈合時間）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（下肢深靜脈血栓形成、感染、便秘）。

1.4 評定標準

采用視覺模擬評分法（VAS）對2組術(shù)后3 d的疼痛程度進行評分，分值范圍0～10分，分數(shù)越高，則疼痛度越重[4]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢股靜脈血流峰值與平均速度對比

治療前，兩組下肢股靜脈血流峰值、平均速度對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的上述指標水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組下肢股靜脈血流峰值與平均速度對比[(±s),cm/s]Table 1 Comparison of peak and average velocity of femoral vein blood flow between the two groups[(±s),cm/s]

表1 兩組下肢股靜脈血流峰值與平均速度對比[(±s),cm/s]Table 1 Comparison of peak and average velocity of femoral vein blood flow between the two groups[(±s),cm/s]

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2.2 兩組凝血相關(guān)指標對比

治療后，觀察組APTT與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，兩組的PT、TT、APTT、FIB、D-D與治療前相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組凝血相關(guān)指標對比（±s）Table 2 Comparison of coagulation-related indexes between the two groups(±s)

表2 兩組凝血相關(guān)指標對比（±s）Table 2 Comparison of coagulation-related indexes between the two groups(±s)

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2.3 兩組臨床相關(guān)指標對比

觀察組的VAS評分低于對照組、住院時間和創(chuàng)面愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床相關(guān)指標對比（±s）Table 3 Comparison of clinical related indicators between the two groups(±s)

表3 兩組臨床相關(guān)指標對比（±s）Table 3 Comparison of clinical related indicators between the two groups(±s)

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2.4 兩組并發(fā)癥對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥對比[n（%）]Table 4 Comparison of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

隨著我國邁入老齡化時代，股骨粗隆間骨折的患者逐年上漲，這類骨折，若進行保守治療，療程長，護理困難，患者需長期臥床，會導致褥瘡、肺部感染、尿路感染、便秘等多種并發(fā)癥的發(fā)生，危及患者生命[5-6]。術(shù)后，由于各種原因，患者并發(fā)DVT的概率較高，可能與手術(shù)制動，血液循環(huán)不暢有關(guān)[6]。

DVT是栓子脫落經(jīng)血液循環(huán)進入下肢動脈，導致下肢血液回流受阻，其中以左骼靜脈血栓發(fā)病率最高[7]。血液流變學異常改變有時可致DVT形成，因此，改善血液流變學對預防DVT有著十分重要的意義[8]。骨科大手術(shù)后患者DVT的發(fā)病率最高，隨著DVT發(fā)病率的增高，對患者生活、工作及出行方式帶來很大的不便，因此，做好DVT的預防就非常重要了[1]。西醫(yī)常給予低分子肝素抗凝治療，但給藥途徑為皮下注射，停藥后，容易導致血栓復發(fā)，效果欠佳[8]。中醫(yī)在對DVT的研究上，具有悠久的歷史，不良反應小、價格低廉，深受患者認可[8]。我國古醫(yī)學將DVT歸屬于“脈痹、瘀血、股腫、腫脹”等范疇，認為氣血瘀滯，脈路受阻，久瘀而生熱，停滯于肌膚而發(fā)病，導致腫脹、疼痛，故治療以滋陰養(yǎng)液、活血化瘀、通絡止痛為主。補陽還五湯是一種中藥方劑，是益氣活血的名方，可活血通絡，此方重用黃芪，補脾胃之元氣，氣旺則血行，作為治本之藥，單補效果欠佳，輔以紅花、川芎、赤芍、桃仁等化瘀，當歸以養(yǎng)血活血，原方中配性寒的地龍，可溫寒并用[9]。該研究采用補陽還五湯加味，黨參可益氣健脾，增加四肢氣血，改善四肢微循環(huán)；雞血藤可養(yǎng)血活血，舒筋活絡；延胡索可行氣止痛；水蛭可破血逐瘀；威靈仙、秦艽、獨活可壯筋骨；川牛膝可活血化瘀，諸藥合用，可預防DVT形成[10]。中藥熏洗是將藥物浸液趁熱敷于患處進行浸浴、熏洗的一種外治方法，可使靜脈流暢，疏通腠理，達到祛除病邪的目的。熏洗時可增加皮膚通透性，吸收藥物有效成分，40℃不會燙傷，溫度適宜[11]。該研究結(jié)果顯示，觀察組VAS評分（3.22±1.04）分、引流量（104.65±20.26）mL、創(chuàng)面愈合時間（18.66±4.25）d、住院時間（25.16±3.57）d均低于或短于對照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%低于對照組的18.18%，（P＜0.05）。由結(jié)果得知，補陽還五湯加減預防股骨粗隆間骨折術(shù)后早期下肢DVT形成效果良好。這與周玉玲等[12]的研究結(jié)果：研究組總住院時間（28.63±4.01）d低于對照組的（32.88±4.47）d（P＜0.05），基本一致。

臨床上診斷下肢DVT的方法眾多，CTV、B超有一定的誤診率，靜脈造影是診斷DVT的金標準，可明確反映有無血栓形成，確定栓子位置、大小、范圍，有無側(cè)支血液充盈等，但此診斷方式具有創(chuàng)傷性，部分患者還對造影劑過敏，患者接受度不高[13]。研究者發(fā)現(xiàn)可通過監(jiān)測深靜脈血栓生物標志物來判斷患者的凝血功能，凝血相關(guān)指標如D-D、FIB、PT、TT、APTT等，可反映機體凝血功能，用于評估患者的血凝狀態(tài)[14-15]。TT是血漿加入標準化凝血酶后，血液凝固的時間，反映FIB轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的時間[16]。PIB是纖維蛋白原的一種凝血因子，啟動機體凝血機制后，F(xiàn)IB會形成纖維蛋白抗體，聚集成多聚體，促進血凝塊形成[17]。APTT是指在受檢的血漿中,加入活化的部分凝血活酶時間，反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，多應用在肝素抗凝治療的檢測中。

綜上所述，對股骨粗隆間骨折術(shù)患者進行補陽還五湯加減治療，可改善下肢血流狀況，預防術(shù)后早期DVT形成，值得臨床推廣。