王偉，戚云杰，馬樂艷，孫小伶

1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇徐州221002；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，江蘇徐州221002

隨著人口老齡化趨勢(shì)加重，生活方式的改變，我國(guó)缺血性腦血管疾病的發(fā)生率逐年上升。動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦血管疾病的基礎(chǔ)病理，斑塊的產(chǎn)生可導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄，導(dǎo)致腦動(dòng)脈血流量減少，斑塊不穩(wěn)定且發(fā)生破裂后可導(dǎo)致血栓，引起腦梗死[1-2]。頸動(dòng)脈是腦部供血的主要血管，數(shù)據(jù)指出，腦梗死患者中有93%的患者存在頸動(dòng)脈斑塊，因此對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化以及斑塊進(jìn)行評(píng)估，可有效對(duì)腦梗死情況進(jìn)行診斷，為醫(yī)師臨床診治提供依據(jù)[3]。超聲是檢查頸動(dòng)脈粥樣硬化的常用方法，其可顯示患者頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、管腔狹窄情況、斑塊形成情況、血流動(dòng)力學(xué)情況，操作簡(jiǎn)單，且無創(chuàng)傷性，是診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化的首選[4]。CT血管造影（CTA）自身的空間分辨率較高，能從多個(gè)角度、大范圍對(duì)頸動(dòng)脈血管進(jìn)行觀察，可顯示患者血管、斑塊的具體情況。該院于2019年11月—2020年11月期間通過對(duì)50例頸動(dòng)脈粥樣硬化患者開展超聲、CTA檢查，對(duì)兩種檢查方法的診斷價(jià)值進(jìn)行對(duì)比。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的50例頸動(dòng)脈粥樣硬化患者作為研究對(duì)象，男26例，女24例；年齡41~72歲，平均（62.32±7.12）歲。50例患者共被檢出斑塊138個(gè)，其中頸總動(dòng)脈（CCA）斑塊58個(gè)、頸外動(dòng)脈（ECA）斑塊55個(gè)、頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）斑塊25個(gè)。依照檢查方法依次對(duì)患者開展超聲檢查、CT血管造影檢查（CTA）。研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行，患者及家屬知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①患者存在腦梗死病史；②存在短暫性腦缺血發(fā)作、頭暈頭痛等癥狀；③同意配合開展CTA檢查、超聲檢查；④伴有意識(shí)障礙、交流障礙；⑤伴有偏癱；⑥患者在知情情況下加入研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①因夾層動(dòng)脈瘤、放療性血管狹窄等導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄者；②伴有冠心病合并心功能不全者；③因血液流變、動(dòng)脈炎、血流成分變化、先天發(fā)育異常、糖尿病、風(fēng)濕性心臟病等引起的腦梗死者；④伴有腎功能不全者；⑤對(duì)碘過敏者。

1.3 方法

1.3.1 超聲檢查 設(shè)備選擇GE C9以及GE E8彩色多普勒超聲診斷儀，超聲探頭頻率為7~12 MHz，患者仰臥，顯露頸部，頭部偏向?qū)?cè)，經(jīng)胸鎖乳突肌后緣自頸總動(dòng)脈朝上進(jìn)行連續(xù)掃描，從縱切、橫切二維圖像對(duì)頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈進(jìn)行觀察。對(duì)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈以及其分支內(nèi)中膜情況進(jìn)行觀察，包括形態(tài)、回聲、厚度、是否有粥樣硬化斑塊以及特點(diǎn)。頸動(dòng)脈壁內(nèi)-中膜厚度超過1.1 mm則診斷為增厚，超過1.5 mm則診斷為粥樣硬化斑塊。依據(jù)超聲形態(tài)表現(xiàn)將斑塊分為軟斑、硬斑、扁平斑、混合斑。超聲下軟斑表現(xiàn)為局限性突入管腔，表面可見連續(xù)回聲輪廓、光滑纖維帽，存在強(qiáng)度不一的混合性回聲或均勻弱回聲。硬斑受斑塊內(nèi)鈣化或纖維化影響，后方可見聲影或明顯的聲衰減，局部回聲強(qiáng)度增加。扁平斑可見局部隆起或彌漫性增厚，存在均勻低回聲?；旌习邇?nèi)可見面積超過20%的回聲區(qū)域，回聲級(jí)別與其他斑塊相差2個(gè)以上。

1.3.2 CTA檢查 設(shè)備選擇GE Optima CT540 16排螺旋CT，應(yīng)用非離子碘造影劑開展掃描，濃度為300~370 mg/mL。管電壓設(shè)置為100~120 kV，螺距為0.45，層厚設(shè)置為0.9 mm。常規(guī)掃描頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈。經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈取造影劑80 mL注入，設(shè)置速度為3 mL/s，再取生理鹽水30 mL持續(xù)注入。自主動(dòng)脈弓掃描至患者雙眼，達(dá)到頸動(dòng)脈100 HU閾值時(shí)，采集螺旋CT增強(qiáng)掃描數(shù)據(jù)，并上傳至數(shù)據(jù)工作站開展圖像重建。對(duì)檢出斑塊進(jìn)行測(cè)量，建議開展分段、多點(diǎn)檢測(cè)，并取平均值，再予以分類。

1.4 觀察指標(biāo)

①斑塊數(shù)量檢出情況：對(duì)超聲、CTA檢出的CCA、ICA、ECA斑塊數(shù)量進(jìn)行記錄，并予以比較。

②斑塊類型檢出情況：對(duì)超聲、CTA檢出CCA、ICA、ECA斑塊類型進(jìn)行記錄，并予以比較。

③CCA易損斑塊檢出情況：對(duì)超聲、CTA檢出CCA易損斑塊數(shù)量進(jìn)行記錄，并予以比較。

④頸動(dòng)脈中重度狹窄率檢出情況：記錄超聲、CTA檢出頸動(dòng)脈中重度狹窄率檢出情況，并予以比較。其中超聲顯示狹窄率低于50%，則為頸動(dòng)脈輕度狹窄；狹窄率為50%~69%，則為頸動(dòng)脈中度狹窄；狹窄率為70%~99%，則為頸動(dòng)脈重度狹窄；狹窄率為100%，則為閉塞。CTA顯示狹窄率低于30%，則為頸動(dòng)脈輕度狹窄；狹窄率為30%~69%，則為頸動(dòng)脈中度狹窄；狹窄率為70%~99%，則為頸動(dòng)脈重度狹窄；狹窄率為100%，則為閉塞。中重度狹窄率=（中度狹窄例數(shù)+重度狹窄例數(shù)+閉塞例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法斑塊檢出數(shù)量比較

斑塊檢出數(shù)量方面，CTA檢查在ICA斑塊檢出率上高于超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在CCA斑塊檢出率、ECA斑塊檢出率方面，兩種檢查方法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩種檢查方法斑塊檢出數(shù)量比較[n(%)]Table 1 Comparison of the number of plaques detected by the two inspection methods[n(%)]

2.2 兩種檢查方法檢出斑塊類型比較

超聲的ICA各類型斑塊的檢出率均低于CTA檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在CCA、ECA各類型斑塊的檢出方面，兩種檢查方法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩種檢查方法檢出斑塊類型比較[n(%)]Table 2 Comparison of plaque types detected under the two inspection methods[n(%)]

2.3 兩種檢查方法CCA易損斑塊數(shù)量比較

CCA易損斑塊檢出方面，對(duì)于表面不規(guī)則型斑塊、潰瘍型斑塊，CTA檢查結(jié)果均低于超聲檢查結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而在軟斑塊的檢出率上，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩種檢查方法CCA易損斑塊數(shù)量比較[n(%)]Table 3 Comparison of the number of CCA vulnerable plaques under the two inspection methods[n(%)]

2.4 兩種檢查方法下頸動(dòng)脈中重度狹窄率比較

CTA檢查的頸動(dòng)脈中重度狹窄率檢出率高于超聲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩種檢查方法頸動(dòng)脈中重度狹窄率比較[n(%)]Table 4 Comparison of the rate of moderate to severe carotid artery stenosis under the two inspection methods[n(%)]

3 討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈粥樣硬化中常見的一種類型，頸動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定，可導(dǎo)致急性腦梗死的發(fā)生[5]。因此針對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，臨床上需要加強(qiáng)診斷，確定患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況，包括回聲、內(nèi)部、表面體征等，了解頸動(dòng)脈四周血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)，從而為腦梗死臨床評(píng)估提供依據(jù)[6]。

數(shù)字血管造影（DSA）是頸動(dòng)脈硬化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其可清晰顯示頸動(dòng)脈狹窄的具體位置、程度、斑塊情況，然而該項(xiàng)檢查存在創(chuàng)傷性，且檢查費(fèi)用較高，患者難以接受，臨床應(yīng)用受到限制，因此臨床上更多采取價(jià)格較低且無創(chuàng)性的彩色多普勒超聲或CTA進(jìn)行診斷[7-8]。

彩色多普勒超聲主要對(duì)患者血流聲頻信號(hào)波、血流圖像進(jìn)行采集，通過顯示患者管腔病變情況，了解患者血流動(dòng)力學(xué)信息，并掌握患者頸動(dòng)脈IMT厚度、斑塊形成情況、管腔狹窄情況等，且經(jīng)彩色多普勒超聲，可掌握患者斑塊聲學(xué)特點(diǎn)以及斑塊類型，還能評(píng)估易損斑塊情況[9]。然而彩色多普勒自身也存在局限性，其要求超聲醫(yī)師具有熟練的技術(shù)以及資深經(jīng)驗(yàn)，且患者體型、發(fā)育情況等可影響檢查結(jié)果，檢查范圍局限，空間分辨率較差，難以顯示遠(yuǎn)端ICA[10]。

CTA通過造影劑可顯示患者全身血管，配合三維重建，可從多個(gè)方向、層面、角度對(duì)患者血管進(jìn)行觀察，具有較高的空間分辨率，顯示范圍較廣，規(guī)避了結(jié)構(gòu)重疊的情況，還可通過CT值對(duì)斑塊成分進(jìn)行評(píng)價(jià)，有利于醫(yī)師對(duì)頸動(dòng)脈狹窄情況、斑塊性質(zhì)進(jìn)行診斷，然而其存在放射性，且檢查方面依賴造影劑，因此存在造影劑過敏、肝腎功能嚴(yán)重不全的患者，無法采取CTA檢查[11-12]。

該次研究結(jié)果顯示，斑塊檢出數(shù)量方面，CTA檢查在ICA斑塊檢出率上高于超聲檢查（P＜0.05）；在CCA斑塊檢出率、ECA斑塊檢出率方面，兩種檢查方法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。超聲的ICA各類型斑塊的檢出率均低于CTA檢查（P＜0.05）；在CCA、ECA各類型斑塊的檢出方面，兩種檢查方法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明在ICA各類型斑塊檢出方面，CTA更具優(yōu)勢(shì)，這是因?yàn)镃TA能夠直觀且廣泛地顯示整個(gè)頸動(dòng)脈系血管病變，且不存在角度局限的問題，而超聲則無法對(duì)ICA海綿竇部進(jìn)行檢測(cè)，且管腔深處存在聲衰減效應(yīng)，因此遠(yuǎn)端頸動(dòng)脈顯影較差，容易導(dǎo)致漏診[13-14]。

該次研究結(jié)果顯示，對(duì)于表面不規(guī)則型斑塊、潰瘍型斑塊，CTA檢查結(jié)果均低于超聲檢查結(jié)果（P<0.05），而在軟斑塊的檢出率上，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析原因與彩色多普勒超聲可直觀顯示斑塊表面潰瘍、形態(tài)、斑塊纖維帽連續(xù)性等情況存在聯(lián)系，雖然目前有學(xué)者指出結(jié)合CTA下指環(huán)征、點(diǎn)狀鈣化等情況可對(duì)易損斑塊進(jìn)行評(píng)估，但仍需進(jìn)一步研究進(jìn)行確定[15]。CTA檢查的頸動(dòng)脈中重度狹窄率檢出率高于超聲組（P＜0.05）。分析認(rèn)為，CTA可從多個(gè)角度、多個(gè)方向?qū)︻i動(dòng)脈形態(tài)、頸動(dòng)脈病變進(jìn)行觀察，有效提高了頸動(dòng)脈狹窄率的檢出[16]。

綜上所述，在頸動(dòng)脈粥樣硬化檢出中，CTA的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在ICA斑塊檢出、頸動(dòng)脈狹窄診斷方面，超聲的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在CCA易損斑塊診斷方面，兩者各有優(yōu)缺，臨床可聯(lián)合進(jìn)行診斷。