姜增傳，孫艷，王遠景，王鑫，楊穎

新沂市人民醫(yī)院影像科，江蘇新沂221400

腎上腺是人體十分重要的分泌器官之一，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，體積較小，位于腹膜后間隙處，包含皮質(zhì)與髓質(zhì)兩部分，其中皮質(zhì)功能在于分泌、合成固醇類激素，髓質(zhì)功能在于分泌、合成兒茶酚胺[1]。腎上腺疾病是臨床常見疾病，對患者的內(nèi)分泌功能，健康等均造成不良危害，且惡性腎上腺腫瘤疾病可能危及患者生命安全，因此，準(zhǔn)確、有效地鑒別診斷腎上腺疾病具有重要研究意義。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，CT技術(shù)逐漸完善，被廣泛用于多種疾病鑒別、診斷中，其優(yōu)勢在于影像清晰、準(zhǔn)確性高、操作簡單[2]。該文選取2015年1月—2021年6月該院收診治療52例腎上腺疾病患者進行研究，簡述CT診斷的應(yīng)用價值及影像表現(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收診治療52例腎上腺疾病患者進行觀察研究，男性21例，女性31例；年齡9~71歲，平均（41.14±1.05）歲；其中30例患者存在明確內(nèi)分泌功能異常情況，13例患者診斷為腎上腺皮質(zhì)功能低下情況，9例患者體檢時發(fā)現(xiàn)。所有患者及家屬均同意參與該次診斷研究，研究通過倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

采用美國GE64型螺旋CT為患者進行掃描，所有患者在掃描前30 min均需口服陰性對比劑，隨后開展CT掃描檢查。檢查時護理人員需指導(dǎo)患者取平臥仰臥位，首先選擇定位影像掃描檢查，范圍由T11椎體的上緣起始，直至L2椎體下緣結(jié)束，該掃描時設(shè)備的電壓設(shè)定為130 KV、電流設(shè)定為120 mAs，掃描層厚選擇為5 mm，螺距設(shè)定為1.0。如檢查中發(fā)現(xiàn)患者病灶體積相對較大，則定位掃描的范圍需擴展至病灶的上、下緣，將整個病灶影像完全囊括。如檢查時高度懷疑患者腎上腺周邊組織伴有病變，則需增加對可疑區(qū)域進行掃描。定位掃描后為患者實施增強掃描，利用高壓注射器經(jīng)靜脈為患者提供非離子型碘對比劑，劑量共100 mL，注射速率控制在3.5 mL/s。增強掃描的啟動時間共分3期，分別為延時20~25 s動脈期掃描；延時60~70 s靜脈期掃描；延時3 min的延遲期掃描。

增強掃描后針對腎上腺開展快速螺旋掃描，窗寬為300~500 HU,窗位30~50 HU，掃描的實際范圍需包含腎上腺全部病灶，采集斷面圖像，發(fā)送至處理站后實施圖像重建。記錄患者腎上腺周圍的脂肪和軟組織對比度，觀察病灶邊緣輪廓是否清晰，如患者腎上腺周圍的脂肪組織比例較大，則需通過增加窗寬的方式充分顯示組織狀態(tài)，并準(zhǔn)確評估脂肪、骨髓的成分。

1.3 觀察指標(biāo)

以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CT診斷準(zhǔn)確率，同時歸納總結(jié)不同腎上腺疾病患者影像表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示,采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT診斷準(zhǔn)確率分析

52例腎上腺疾病患者中9例為雙側(cè)患病，占比17.31%；43例患者為單側(cè)患病，占比82.69%，其中21例患者病灶位于左側(cè)，22例患者病灶位于右側(cè)。經(jīng)病理診斷，非腫瘤及良性腫瘤病變患者共13例，包括腎上腺增生、腎上腺血腫；潛在惡性腫瘤病變患者共18例，包括腎上腺嗜鉻細胞瘤等；惡性腎上腺腫瘤病變患者共21例，包括腎上腺皮質(zhì)癌、腎上腺轉(zhuǎn)移瘤等。CT診斷準(zhǔn)確率為98.08%，與病理診斷比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 CT診斷準(zhǔn)確率分析[n（%）]Table 1 Accuracy analysis of CT diagnosis[n（%）]

2.2 腎上腺疾病患者CT診斷影像表現(xiàn)

腎上腺增生患者CT影像表現(xiàn)：可見腎上腺明顯增大變粗，其中多存在軟組織影，邊緣、內(nèi)部存在點狀、砂礫狀鈣化影。CT平掃軟組織區(qū)位置CT值為33.9~39.3 HU，增強掃描可見邊緣環(huán)形強化。5例患者為彌漫性增生情況，腺體體積增大，邊緣存在小突起。3例患者為結(jié)節(jié)性增生，影像表現(xiàn)容易與小皮脂腺瘤混淆。

腎上腺血腫患者CT影像表現(xiàn)：可見腎上腺體積增大，近橢圓形，邊界比較清晰，CT平掃可見血腫密度減低，增強掃描可見邊緣環(huán)狀強化。

無功能性腺瘤患者CT影像表現(xiàn)：病灶呈圓形或橢圓形，邊緣清晰、光滑，直徑1~3 cm，CT平掃時呈低密度影，增強掃描可見輕中度均勻強化情況。

腎上腺嗜鉻細胞瘤患者CT影像表現(xiàn)：病灶呈圓形或類圓形，部分腫塊呈不規(guī)則狀，直徑1~12 cm，包膜完整，與周圍血管、器官分界欠清晰。CT平掃內(nèi)部呈均勻密度影，CT值為10.9~76 HU，增強掃描可見分隔狀及邊緣強化情況。

腎上腺皮質(zhì)癌患者CT影像表現(xiàn)：病灶呈巨大圓形或不規(guī)則狀，直徑6~22 cm，內(nèi)部可見不均勻密度影，其中1例患者可見點狀鈣化影，病灶邊緣較為毛糙，與周圍血管、器官分界欠清晰。增強掃描可見腫瘤內(nèi)部血管樣強化。

腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者CT影像表現(xiàn)：病灶呈圓形或不規(guī)則狀，腫瘤直徑1~10 cm，邊緣清晰、光滑，內(nèi)部可見低密度壞死區(qū)，CT平掃可見低密度影，CT值為13~62 HU，增強掃描可見環(huán)狀強化，中間低密度影。

3 討論

腎上腺的位置在腹膜后的間隙，位于腎上極的上方位置，組織呈橘黃色，左右兩側(cè)腎區(qū)各有1個腎上腺，其中右側(cè)腎上腺組織的性狀接近三角形，而左側(cè)更接近于半月形該組織是由皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分構(gòu)成，其中皮質(zhì)占整體重量的90%以上，主要是由中胚葉起源形成，和各類腔體的上皮組織結(jié)構(gòu)、功能均相同[3-4]。髓質(zhì)則是由外胚葉起源而來，由交感神經(jīng)節(jié)發(fā)育。腎上腺皮質(zhì)共分為3層，每一層均有各自的生理代謝功能，具體如下：①球狀帶結(jié)構(gòu)層，主要負責(zé)合成和分泌醛固酮，調(diào)節(jié)對水、鈉鹽的重吸收；②束狀帶結(jié)構(gòu)層，主要負責(zé)合成和分泌皮質(zhì)醇，且調(diào)節(jié)對葡萄糖、蛋白質(zhì)等的代謝[5]；③網(wǎng)狀帶結(jié)構(gòu)層，主要負責(zé)合成和分泌性激素，和人體生殖器官功能有著直接關(guān)聯(lián)。腎上腺髓質(zhì)主要是由神經(jīng)節(jié)細胞、嗜鉻細胞組成，其中嗜鉻細胞內(nèi)含有獨特的嗜鉻顆粒，儲存了大量的兒茶酚胺，經(jīng)由腎臟神經(jīng)系統(tǒng)的刺激后可釋放入循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，從而刺激血管收縮，提升胃腸道、心臟等的興奮度。與此同時，嗜鉻細胞本身還具有兩項重要的分泌功能，分別是分泌腎上腺素、去甲腎上腺素，對機體興奮、臟器功能恢復(fù)和增強等均有著極好的促進作用[6]。

目前人類已知的腎上腺疾病類型相對較多，且其中部分疾病發(fā)病后還會累及全身多個系統(tǒng)，導(dǎo)致患者臨床癥狀較為復(fù)雜，血液、尿液等指標(biāo)檢測數(shù)據(jù)也會呈現(xiàn)不同程度的波動。根據(jù)疾病類型可將腎上腺病癥分為非腫瘤型和腫瘤型兩大類，腫瘤型疾病還可進一步分為良性、潛在惡性和惡性三類，單純利用實驗室診斷指標(biāo)結(jié)合臨床癥狀無法準(zhǔn)確判斷腫瘤型腎上腺疾病的情況，也無法鑒別良惡性程度[7-9]。影像學(xué)檢查是當(dāng)下除病理活檢外準(zhǔn)確率最高的診斷手段，其不僅可以判斷病灶的具體位置、大小、邊界等物理性質(zhì)，還可根據(jù)影像特征對良惡性的病理性質(zhì)予以判斷，為后續(xù)治療方案的制定提供更加準(zhǔn)確的參考數(shù)據(jù)[10]。

3.1 腎上腺疾病的類型

①腎上腺非腫瘤性病變。該病變即是指除腫瘤病變以外的所有腎上腺疾病，其中發(fā)病率較高者為腎上腺增生病、血腫等。腎上腺結(jié)合患者大多為繼發(fā)性病變，可能受到肺結(jié)核、腎結(jié)核、腸道結(jié)核等的影響，結(jié)核桿菌隨循環(huán)系統(tǒng)進入腎上腺組織后造成破壞?；颊甙l(fā)病時通常表現(xiàn)為四肢乏力、惡心嘔吐、軀體消瘦、皮膚色素快速沉著，并伴有不同程度的低血壓癥狀，隨病情發(fā)展有較高概率引起腫瘤性疾病。囊腫和血腫類病變則以腎上腺體積增大為主要特點，由于腫塊病灶內(nèi)含物不同而區(qū)分[11]。②腎上腺良性腫瘤病變。該類患者處于腫瘤病灶早期，其主要是由于醛固酮分泌亢進導(dǎo)致腎上腺組織內(nèi)過度堆積而成，其會直接引發(fā)人體的高醛固酮血癥，且出現(xiàn)腎素低活性病癥。③腎上腺潛在惡性腫瘤。該類病變?yōu)榱夹阅[瘤到惡性腫瘤的過度階段，病灶特點和良性腫瘤相似度較高，但具有惡化概率。其中典型代表為無功能性腺瘤、腎上腺嗜鉻細胞瘤，前者大多發(fā)源于腎上腺皮質(zhì)，后者則多發(fā)源于髓質(zhì)中的嗜鉻細胞。④腎上腺惡性腫瘤。該病變的危害性最大，女性發(fā)病率通常超過男性，病灶不僅對周圍健康組織產(chǎn)生浸潤，還存在極高的轉(zhuǎn)移概率[12-14]。

3.2 不同類型腎上腺疾病的CT診斷特征

①腎上腺非腫瘤性疾病。腎上腺增生屬于非腫瘤性腎上腺疾病中發(fā)病率最高的種類，該病主要因患者腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細胞過度活躍及大面積增生所致，一般可分為彌漫性增生及結(jié)節(jié)性增生兩種情況，以前者情況更為常見?；颊哂跋駥W(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺可見明顯變粗，伴多發(fā)結(jié)節(jié)。彌漫性增生可見不均勻增厚表現(xiàn)，結(jié)節(jié)性增生可見腎上腺內(nèi)部、邊緣處存在小結(jié)節(jié)影[15-16]。②腎上腺良性腫瘤疾病。髓質(zhì)瘤的發(fā)生率偏低，其病灶外部同樣包裹著完整的包膜組織，內(nèi)部則是由脂肪和骨髓異常增殖后形成的瘤體，因此和其他腎上腺瘤體病灶的差異明顯，利用CT掃描的區(qū)別診斷難度不高。另外還有腎上腺纖維脂肪瘤，但該類病變的發(fā)生率更低，且目前尚不清楚具體的發(fā)病原因，CT掃描后可見病灶內(nèi)結(jié)構(gòu)大多為脂肪和纖維的增生組織，并且還含有少量神經(jīng)組織。③腎上腺潛在惡性腫瘤。該類病變中嗜鉻細胞瘤、無功能性瘤的發(fā)生率相對較高，利用CT掃描可見嗜鉻細胞瘤病灶周圍和健康組織的邊緣信號加強情況明顯，而無功能性瘤病灶外還存在完整的包膜結(jié)構(gòu)，可用于兩者的區(qū)分鑒別[17-18]。同時無功能性瘤的病灶內(nèi)信號呈均勻加強的情況，而嗜鉻細胞瘤內(nèi)信號增強情況較為復(fù)雜。加之無功能性瘤病灶內(nèi)信號強化強度越高，透明細胞的比例則相對越低，而嗜鉻細胞瘤內(nèi)信號越強，則透明細胞的比例越高。另外還有少部分患者會發(fā)生神經(jīng)鞘瘤，這種病灶的體積相對較大，且病灶內(nèi)部的鈣化情況明顯，增強掃描時具有延遲增強的特點。相比于惡性腫瘤，潛在惡性瘤病灶外包膜的完整性均相對較高，如病灶外膜已經(jīng)出現(xiàn)破損或被血管包繞等影像，則提示發(fā)展為惡性腫瘤。④腎上腺惡性腫瘤。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤是惡性腫瘤病變中發(fā)病率最高者之一，該類患者大多同時在兩側(cè)發(fā)病，但兩側(cè)上瘤體體積具有一定差異。腎上腺皮質(zhì)瘤的發(fā)病率相對較低，雖然體積同樣相對較大，但相比于轉(zhuǎn)移瘤更加不規(guī)則，且內(nèi)部可見點狀的鈣化陰影，利用CT增強掃描后可見血管樣強化的特點[19-20]。利用CT檢查轉(zhuǎn)移瘤的影響特點，不僅可以明確其病變性質(zhì)，還可評估是由周圍何處原發(fā)灶轉(zhuǎn)移產(chǎn)生。腎上腺皮質(zhì)瘤外部包膜大多呈破損狀態(tài)，其瘤體本身生長速度較快，且CT下可見病灶周圍存在豐富的血管包繞，對周圍臟器浸潤的情況也相對較高。

從該次研究結(jié)果當(dāng)中可以看出，針對采取病理活檢確診的患者進行CT檢查后，準(zhǔn)確率可以達到98.08%，其中僅腎上腺增生1例出現(xiàn)誤診的情況。該研究結(jié)果與何玉鵬等[20]發(fā)表文章結(jié)果診斷準(zhǔn)確率為94.7%結(jié)論相一致。該次研究尚存在一些不足之處，如研究患者數(shù)量較少，為探討CT診斷與其他超聲技術(shù)診斷的優(yōu)劣性，后續(xù)研究將擴大研究樣本數(shù)量，同時結(jié)合多種影像診斷技術(shù)分析CT診斷的優(yōu)勢與不足。

綜上所述，利用CT檢查不僅可以準(zhǔn)確分辨腎上腺疾病的具體種類，還可對腎上腺腫瘤的良惡性質(zhì)進行判斷，可用于臨床實踐治療工作中，為方案制定提供準(zhǔn)確的參考數(shù)據(jù)。