孟麗紅

玉溪市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，云南玉溪653100

PPPD，是一種臨床上比較常見(jiàn)的功能性前庭疾病，涉及多方面學(xué)科，如神經(jīng)、耳鼻咽喉、精神等多個(gè)科室[1]。并且此類疾病在中年人群體當(dāng)中高發(fā)明顯，且中年女性人群發(fā)病率高于男性。這是由于絕大多數(shù)中年女性身處更年期階段，體內(nèi)激素隨之產(chǎn)生較大變化，很容易發(fā)生視覺(jué)刺激、睡眠障礙、心律失常等問(wèn)題，從而誘發(fā)PPPD[2-3]。PPPD患者通常表現(xiàn)為持續(xù)性非旋轉(zhuǎn)性的頭暈，或感覺(jué)身體搖擺不穩(wěn)，在站立、運(yùn)動(dòng)時(shí)，癥狀比較明顯，坐臥時(shí)癥狀減輕或消失[4-5]。

PPPD患者主要分為3類：①心因性，該患者沒(méi)有前庭疾病史，并且由于焦慮癥而暈眩。②耳源性誘發(fā)。該患者沒(méi)有焦慮癥病史，受神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響，并引起焦慮癥。③交互性?；颊呋加薪箲]障礙疾病，引起頭暈[6-7]。通常情況下，如果患者連續(xù)3個(gè)月頻繁產(chǎn)生非旋轉(zhuǎn)性頭暈、不穩(wěn)感等癥狀，且因站立、受復(fù)雜視覺(jué)刺激，或開(kāi)展頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)，相應(yīng)癥狀將隨之加劇，可以診斷為PPPD[8-9]。目前臨床上尚未發(fā)現(xiàn)理想治療方法。為此，該研究以2019年6月—2020年6月診治的142例PPPD確診患者作為研究對(duì)象，展開(kāi)對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取該院診治的142例PPPD確診患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成對(duì)照組（71例）及觀察組（71例）。對(duì)照組中男32例，女39例；年齡16~60歲；平均年齡（32.85±5.23）歲；體質(zhì)指數(shù)22~26 kg/m2，平均（24.08±1.08）kg/m2。觀察組中男31例，女40例；年齡16~59歲，平均年齡（32.92±5.59）歲；體質(zhì)指數(shù)22~27 kg/m2，平均（24.96±1.16）kg/m2。該研究經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者均伴有不同程度的反復(fù)性頭暈、頭痛癥狀，所有患者均存在非旋轉(zhuǎn)性眩暈，日常站立、行動(dòng)不穩(wěn)，乃至受復(fù)雜視覺(jué)刺激，都將導(dǎo)致癥狀加重，同時(shí)確認(rèn)其符合PPPD標(biāo)準(zhǔn)：②患者頭顱CT檢查結(jié)果腦血管循環(huán)障礙，無(wú)腦局部病灶體征；③患者對(duì)研究知情并自愿參與；④所有入選患者均拒絕接受焦慮抑郁藥物進(jìn)行治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①肝腎等重要臟器病變患者；②精神疾病或溝通交流障礙的患者；③惡性腫瘤患者；④由于其他個(gè)人原因無(wú)法配合研究的患者。

1.4 方法

1.4.1 常規(guī)西藥治療 二維三七桂利嗪膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字H44024596，規(guī)格：10 s）治療，口服用藥，初始劑量1粒，每晚1次，根據(jù)病情酌情增加為1粒，2次/d。連續(xù)用藥1個(gè)月為一個(gè)療程。

1.4.2 對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù) 引導(dǎo)患者進(jìn)行頭部、肢體及頸肩部康復(fù)訓(xùn)練。

1.4.3 觀察組接受特異前庭康復(fù)鍛煉治療 提高凝視穩(wěn)定性：①頭部水平運(yùn)動(dòng)。將卡片放在患者視線正前方，向左移動(dòng)卡片時(shí)，讓患者將頭部向右邊水平移動(dòng)，向右邊移動(dòng)卡片時(shí)，讓患者將頭部向左邊水平移動(dòng)[10]。同時(shí)，卡片要始終保持在患者視線范圍內(nèi)，且讓其看清卡片上的文字。頭部垂直運(yùn)動(dòng)，與水平運(yùn)動(dòng)類似。將卡片放在患者視線正前方，且始終保持在患者視線范圍內(nèi)，讓患者看清卡片上的文字。向上移動(dòng)卡片時(shí)，患者垂直向下低頭，垂直向下移動(dòng)卡片時(shí)，患者向上抬頭。兩項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，練習(xí)3~5次/d，1~2 min/次，練習(xí)時(shí)間可以逐漸延長(zhǎng)[11]。②將卡片貼在患者視線正前方的墻上，讓患者先前后、左右、移動(dòng)頭部，再垂直移動(dòng)頭部。同時(shí)卡片始終在視線范圍內(nèi)，且能看清上面的文字。這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，同樣持續(xù)練習(xí)3~5次/d，1 min/次。③提高姿勢(shì)穩(wěn)定性訓(xùn)練：直線行走練習(xí)，規(guī)劃一條行走參照直線，每天練習(xí)走直線，同時(shí)嘗試轉(zhuǎn)頭。為了防止患者摔倒，可以在靠近墻壁的位置練習(xí)[12]。④爬樓梯，增加患者走路的難度，每天練習(xí)爬樓梯，每次爬一層樓的高度，2~3次/d，10 min/次。⑤Cawthorne Cooksey方式訓(xùn)練:患者采取仰臥位，眼球上下左右旋轉(zhuǎn)，頭部向左右旋轉(zhuǎn)，同時(shí)進(jìn)行前屈及后傾運(yùn)動(dòng)，患者采取仰臥位，雙手前后做小球運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行前彎腰拾物及聳肩運(yùn)動(dòng)，引導(dǎo)患者的閉眼的狀態(tài)下，由坐姿轉(zhuǎn)換為站姿，閉眼房行走，同時(shí)做擲小球運(yùn)動(dòng)，引導(dǎo)患者進(jìn)行上下臺(tái)階，上下坡運(yùn)動(dòng)[12]。⑥前庭眼動(dòng)系統(tǒng)訓(xùn)練。分離固視：兩眼左右、上下固定瞄準(zhǔn)目標(biāo)，頭部和眼睛同時(shí)瞄準(zhǔn)另一側(cè)瞄準(zhǔn)目標(biāo)，30 s后頭部固定眼睛瞄準(zhǔn)另一側(cè)瞄準(zhǔn)目標(biāo)，然后快速轉(zhuǎn)頭，以同樣的方式重復(fù)[13]。交叉你的手指和拇指作為瞄準(zhǔn)目標(biāo)，水平或垂直移動(dòng)瞄準(zhǔn)目標(biāo)，同時(shí)用你的頭和眼睛跟蹤瞄準(zhǔn)目標(biāo)。視覺(jué)增強(qiáng)，在連續(xù)移動(dòng)的視覺(jué)背景中提供一個(gè)中心或多個(gè)視覺(jué)目標(biāo)，頭眼協(xié)調(diào)注視[14]。⑦前庭脊髓系統(tǒng)訓(xùn)練:弓箭步傳球:雙腿半蹲成弓箭步，右手開(kāi)始把球舉到左手，左手舉到頭頂，然后下到右手，右手把球舉到右小腿完成。然后用左手開(kāi)始把球送至右小腿結(jié)束。在兩側(cè)，弓步上下移動(dòng)，同時(shí)抬起或放下手，，動(dòng)作熟練后在海綿墊上訓(xùn)練。訓(xùn)練要點(diǎn):眼睛應(yīng)始終看準(zhǔn)目標(biāo)或球體，根據(jù)不同患者的具體情況逐漸增加訓(xùn)練難度，逐步提高，訓(xùn)練時(shí)間為20 min/次，訓(xùn)練時(shí)間為6周[15]。

以上鍛煉方法堅(jiān)持1個(gè)月的練習(xí)周期。

1.5 觀察指標(biāo)

①應(yīng)用眩暈障礙量表（dizziness handicap inventory，DHI），進(jìn)行眩暈障礙測(cè)評(píng)，共計(jì)25個(gè)評(píng)價(jià)條目，軀體、情緒及功能等3個(gè)評(píng)價(jià)維度，得分0～100分,0～30分為輕度；31～60分為中度；61～100分為重度，得分越高表明患者眩暈障礙越嚴(yán)重。

②內(nèi)臟敏感指數(shù)(visceral sensitivity index,VSI)：含平衡、眩暈、頭暈、視覺(jué)敏感、頭痛及惡心等6個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，總分0~10分,得分越高表示越嚴(yán)重。

③眩暈程度：輕度（持續(xù)時(shí)間短暫，可自然緩解或恢復(fù)）、中度（眩暈持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，但對(duì)生活及工作無(wú)明顯影響）、重度（眩暈劇烈，伴波動(dòng)性耳鳴或耳聾，或出現(xiàn)面色蒼白、惡心及嘔吐等癥狀）。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后DHI評(píng)分對(duì)比

組間接受治療前DHI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；接受治療后觀察組DHI評(píng)分（26.08±7.12）分明顯低于治療前，且明顯低于對(duì)照組（50.01±3.62）分，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=36.765，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后DHI評(píng)分對(duì)比[（±s），分]Table 1 Comparison of DHI scores between the two groups of patients before and after treatment[（±s），points]

表1 兩組患者治療前后DHI評(píng)分對(duì)比[（±s），分]Table 1 Comparison of DHI scores between the two groups of patients before and after treatment[（±s），points]

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2.2 兩組患者治療前后VSI評(píng)分對(duì)比

組間接受治療前VSI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;接受治療后觀察組VSI評(píng)分明顯低于治療前，且明顯較低于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后VSI評(píng)分對(duì)比[（±s），分]Table 2 Comparison of VSI scores between the two groups of patients before and after treatment[（±s），points]

表2 兩組患者治療前后VSI評(píng)分對(duì)比[（±s），分]Table 2 Comparison of VSI scores between the two groups of patients before and after treatment[（±s），points]

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2.3 兩組患者眩暈程度對(duì)比

接受治療后觀察組無(wú)重度眩暈者，而其輕度眩暈占比88.73%明顯高于對(duì)照組47.89%，其中度眩暈占比11.27%則低于對(duì)照組29.58%，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者眩暈程度對(duì)比[n(%)]Table 3 Comparison of dizziness between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

持續(xù)性-姿勢(shì)感知性頭暈（PPPD），是一種慢性前庭功能障礙性疾病?；颊咄ǔ?huì)持續(xù)3個(gè)月以上，幾乎每天都會(huì)出現(xiàn)非旋轉(zhuǎn)性頭暈、不穩(wěn)感等癥狀，且在保持站立姿態(tài)、運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，或接受復(fù)雜視覺(jué)刺激時(shí)，癥狀加重患者會(huì)有明顯的不適[16]。前庭系統(tǒng)的主要功能是維持人體的平衡性、保持視覺(jué)的敏感性等。如果一個(gè)人的前庭系統(tǒng)健康，會(huì)很好地適應(yīng)環(huán)境、肢體活動(dòng)方式的變化，不會(huì)出現(xiàn)明顯的不適感，且會(huì)隨著日?；顒?dòng)，不斷加強(qiáng)前庭系統(tǒng)功能。同時(shí)可以根據(jù)身體發(fā)育、衰老情況，產(chǎn)生相應(yīng)的代償反應(yīng)能力。如果患者出現(xiàn)慢性外周性前庭損傷，患者的頭部運(yùn)動(dòng)功能會(huì)受到很多限制，出現(xiàn)眩暈、不穩(wěn)感等。部分前庭系統(tǒng)受損的患者，因?yàn)閾?dān)心跌倒、頭暈，不愿意進(jìn)行持續(xù)性地鍛煉，會(huì)進(jìn)一步加重病情[17]。

PPPD是一種長(zhǎng)期的前庭疾病，通常超過(guò)3個(gè)月，由急性或陣發(fā)性前庭疾病(例如前庭神經(jīng)炎、良性陣發(fā)性姿勢(shì)性眩暈、偏頭痛相關(guān)眩暈)引起，也可能在其他醫(yī)療和精神上的不良事件(例如暈厥、輕微創(chuàng)傷性腦損傷、驚恐發(fā)作)后出現(xiàn)，而這些事件可能引致急性前庭癥狀或內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定問(wèn)題。在一個(gè)獨(dú)立的誘發(fā)因素(例如前庭神經(jīng)炎)被完全治愈后，PPPD的癥狀可能會(huì)持續(xù)，或者可能與陣發(fā)性前傾障礙的癥狀(例如偏頭痛相關(guān)眩暈)共存。由于PPPD在前庭功能測(cè)試中并不顯示異常，但與PPPD易感因素有關(guān)的疾病可能導(dǎo)致中樞或外周前庭疾病，因此PPPD的輔助檢查并不具體，只能用于鑒別診斷或診斷輔助。PPPD的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，現(xiàn)有的假說(shuō)都是基于PPV及CSD。對(duì)PPV及CSD的研究表明，可能涉及高風(fēng)險(xiǎn)姿勢(shì)控制策略。最近的研究表明，重疊的前庭和疼痛機(jī)制可能涉及的病理生理PPPD。對(duì)PPPD發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步研究將有助于指導(dǎo)PPPD的臨床治療。

特異前庭康復(fù)訓(xùn)練，是目前臨床上比較常用的一種前庭系統(tǒng)鍛煉方法，患者不需要服用藥物，不會(huì)給患者帶來(lái)身體上的創(chuàng)傷，具有高度的專業(yè)化，屬于物理療法。這種康復(fù)訓(xùn)練，是通過(guò)患者反復(fù)性地練習(xí)，形成生物反饋信號(hào)，對(duì)患者前庭系統(tǒng)產(chǎn)生正面影響，降低感官神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)水平，進(jìn)而改善患者高度緊張的主觀心理狀態(tài)。同時(shí)，通過(guò)代償?shù)姆绞?，改善患者受損前庭系統(tǒng)功能，緩解、消除患者的頭暈、不穩(wěn)感癥狀。在眩暈、不穩(wěn)感發(fā)作期間，患者可通過(guò)持續(xù)性地頭部運(yùn)動(dòng)，改善相關(guān)功能，促進(jìn)身體康復(fù)。前庭康復(fù)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性為基礎(chǔ)，通過(guò)長(zhǎng)期、反復(fù)、有針對(duì)性的頭、眼、頸部練習(xí)，促進(jìn)對(duì)周圍或中樞前庭丟失的補(bǔ)償，從而使老年持續(xù)性姿勢(shì)知覺(jué)性眩暈患者的雙側(cè)前庭功能逐漸趨于平衡，進(jìn)而減輕患者的眩暈癥狀。

結(jié)合實(shí)踐調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)，部分PPPD患者并不看好且不愿意接受藥物輔以心理教育的療法，主要是多數(shù)此前實(shí)際接受此類療法的患者，所取得的治療效果并不理想。而前庭康復(fù)訓(xùn)練療法不同于傳統(tǒng)療法，其主要是從患者神經(jīng)系統(tǒng)入手，重點(diǎn)在于利用人體神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性及代償性所提出的訓(xùn)練方法。

該研究結(jié)果顯示，接受治療后觀察組DHI評(píng)分（26.08±7.12）分明顯低于治療前，且明顯低于對(duì)照組（50.01±3.62）分（P＜0.05）；組間接受治療前VSI評(píng)分差異差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），接受治療后觀察組VSI評(píng)分（12.89±3.64）分明顯低于治療前，且明顯低于對(duì)照組（19.01±2.34）分（P＜0.05）；接受治療后觀察組無(wú)重度眩暈者，而其輕度眩暈占比88.73%明顯高于對(duì)照組47.89%，其中度眩暈占比11.27%則低于對(duì)照組29.58%（P＜0.05）。與魯婷婷等[18]研究結(jié)果高度一致，研究中對(duì)研究組的25例患者實(shí)施藥物聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，結(jié)果顯示：接受治療后研究組DHI指標(biāo)評(píng)分中軀體（13.28±1.82）分、情緒（14.28±2.39）分、功能（13.11±1.82）分，與對(duì)照組相比明顯較低(P＜0.05)。分析其原因，醫(yī)師也要與患者定期溝通，對(duì)他們的練習(xí)方法進(jìn)行指導(dǎo)，督促他們持續(xù)鍛煉。在鍛煉初期，每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)患者可以持續(xù)1 min，中后期再慢慢延長(zhǎng)至2 min，在訓(xùn)練過(guò)程中，患者可以針對(duì)頭眼頸軀進(jìn)行反復(fù)、持續(xù)地鍛煉，通過(guò)頭部運(yùn)動(dòng)和視覺(jué)輸入的變化，實(shí)現(xiàn)患者視覺(jué)靈敏度、頭眼協(xié)調(diào)水平的提升及軀體平衡功能的發(fā)展，促使患者前庭功能達(dá)到一種平衡狀態(tài)，同時(shí)進(jìn)行特異前庭康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，需明確告知患者訓(xùn)練中可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)癥狀，如頭暈、惡心等，但堅(jiān)持一段時(shí)間，這些現(xiàn)象會(huì)逐漸消失，同時(shí)PPPD相關(guān)癥狀會(huì)得到明顯改善。因此在鍛煉過(guò)程中，患者的DHI評(píng)分、VSI評(píng)分及眩暈程度均得到明顯改善[19]。

綜上所述，特異前庭康復(fù)方案治療持續(xù)性姿勢(shì)感知性頭暈患者可取得理想的臨床效果，改善患者臨床癥狀有積極作用，可在臨床當(dāng)中結(jié)合患者實(shí)際狀況參考使用。這種方法操作簡(jiǎn)單，患者可以自行練習(xí)，且花費(fèi)時(shí)間少，利用空余時(shí)間很容易完成，依從性較高。此外，該研究只是基于該單位部分PPPD患者進(jìn)行的小范圍研究，研究例數(shù)有限，其結(jié)果可能存在一定的偏差，后期仍然需要增加樣本量，進(jìn)行大范圍的研究。