徐志文，黃健，鄧永根，張曉青，馬剛，李付華

濰坊市第二人民醫(yī)院超聲科室，山東濰坊261041

心肌致密化不全（NVM）是以心室內(nèi)肌小梁異常粗大的和深隱窩交錯為主要病理特征的心肌病變[1]，主要發(fā)生于心尖部、左心室游離壁[2]。NVM常見于嬰幼兒及兒童當中[3]，其發(fā)病機制也尚未明確[4]。NVM沒有特異性癥狀表現(xiàn)，可能沒有癥狀，也可能出現(xiàn)重度心力衰竭、心律失常癥狀，重者猝死[5]。早期明確診斷對于指導臨床合理制訂NVM治療方案、保證患者的生命健康具有重要意義[6]。目前，臨床中將常規(guī)二維超聲心動圖（2DE）作為NVM的首選診斷手段，但是2DE對于NVM的診斷會受到近場效應影響，導致心尖部無法充分顯影[7]；而且，2DE顯像質(zhì)量會受儀器分辨率、聲窗、檢測者臨床經(jīng)驗影響[8]。近年來，左心聲學造影（LVO）越來越多的應用于NVM診斷當中，其應用價值得到諸多認可[9]，但是LVO在非致密層顯影方面差于2DE?；贜VM診斷現(xiàn)狀分析，2DE、LVO對于其診斷均具有重要意義，但也均存在不足[10]。在此背景下，該研究以2017年1月—2021年6月于該院經(jīng)2DE診斷為疑似NVM的43例患者為研究對象，探究2DE聯(lián)合LVO的應用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院經(jīng)常規(guī)二維超聲心動圖（2DE）診斷為疑似LVNC的43例患者為研究對象，其中男28例，女15例；年齡8～91歲，平均（38.95±4.29）歲。該次研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準進行。

納入標準：①經(jīng)2DE診斷為疑似LVNC；②愿意接受左心聲學造影檢查；③對研究內(nèi)容知情，主動參與研究，簽署知情同意書。

排除標準：①有其他心臟疾病；②不能屏息，或有起搏術史，或頻發(fā)心律失常，或有憂郁恐懼癥，或肥胖，或有其他原因不能配合檢查；③有造影禁忌證；④處于妊娠期、哺乳期女性；⑤有精神疾病，或意識失常。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)超聲檢查 所有研究對象均以GE Vivid E80超聲診斷儀進行2DE檢查，應用M5Sc探頭。具體檢查方法如下：受檢者取左側(cè)臥位，叮囑其調(diào)整呼吸，保持平靜呼吸狀態(tài)，連接心電圖，并調(diào)節(jié)圖像焦點、深度，獲取左室長軸切面、短軸3個水平切面、心尖3個切面（四腔、兩腔、三腔）影像學圖像，至清晰呈現(xiàn)完整心內(nèi)膜、左室壁時，叮囑受檢者呼氣后屏住呼吸，采集≥3個心動周期超聲心動圖，脫機分析采集圖像。計算左心室射血分數(shù)（LVEF）水平；依據(jù)AHA16節(jié)段分析法[11]，將左心室心肌分為16節(jié)段，在收縮末期和舒張末期對16節(jié)段心肌進行定性、量測量。

1.2.2 心臟聲學造影檢查 所有研究對象均應用contrast LVO模式進行LVO檢查，MI0.3～0.5，一鍵優(yōu)化，以調(diào)節(jié)圖像焦點、深度，最佳顯示左心室，將提前配置的造影劑（將Sono Vue加入到5 mL生理鹽水中，充分震蕩混勻）以團注法沿肘正中靜脈注入1 mL，然后以5 mL生理鹽水推注沖洗，觀察心腔顯影情況，于顯影后調(diào)整儀器以獲得最佳觀察效果，采集標準切面圖像并進行存儲，圖像采集、數(shù)據(jù)測量均與2DE檢查相同。

1.3 觀察指標

觀察單獨2DE檢查、單獨LVO檢查、2DE聯(lián)合LVO檢查對于心肌節(jié)段的顯示率、NC節(jié)段發(fā)現(xiàn)率、NC/C值及LEVF。

1.4 評定標準

NVM診斷標準：參照Jenni等推薦的NVM超聲診斷標準[12]，具體內(nèi)容如下：①心室中有大量發(fā)生隆突的肌小梁、深陷的隱窩，心室壁可見典型雙層結(jié)構(gòu)，而且外層致密心肌相對較薄，而內(nèi)層非致密心肌相對較厚；②收縮末期，非致密心肌與致密心肌厚度最大比值（NC/C）＞2；③經(jīng)彩色多普勒超聲檢查能夠在隱窩間隙、心室腔之間發(fā)現(xiàn)低速血流。

心肌節(jié)段定性分析：①是否可以清晰顯示；②是否可以看到雙層結(jié)構(gòu)。若長軸、短軸切面無法有效判斷此節(jié)段是否有雙層結(jié)構(gòu)，則視為不能清晰顯示。

心肌節(jié)段定量分析：NC/C。NC/C檢測于短軸切面進行測量和記錄，心尖帽處則于長軸切面進行測量和記錄。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以[n(%)]形式表示，進行χ2檢驗；計量資料以（±s）形式表示，行多因素方差分析，兩組間數(shù)據(jù)比較行t檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

43例2DE檢查疑似NVM患者中，32例符合Jenni診斷標準確診，8例NC/C＜2排除，3例未在LVO檢查中發(fā)現(xiàn)小梁樣網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)排除。32例符合Jenni診斷標準患者中，29例為單純左心室致密化不全（見圖1、圖2、圖3、圖4），3例左心室致密化不全伴右心室致密不全。

圖1 ZDE顯示左室側(cè)壁突出的較粗大肌小梁結(jié)構(gòu)及其間部分較大的隱窩間隙，未能清晰顯示心肌分層特征圖2 LVO圖像顯示造影劑填充于左室側(cè)壁隱窩間，造影劑微泡直徑小，可以進入任何細小的肌竇，增強對肌小梁與隱窩顯示，較清晰地顯示心肌分層

圖3 ZDE由于近場效應，左室心尖部非致密化層顯影效果不佳圖4 LVO圖像可見造影劑填充于左室心尖部隱窩間，使隱窩的部位與范圍清晰顯示，提高致密層測量準確性和心尖顯影效果

2.2 2DE、LVO單一檢查及聯(lián)合檢查結(jié)果定性分析結(jié)果

43例患者共涉及688個心肌節(jié)段，2DE聯(lián)合LVO檢查在舒張末期、收縮末期的心肌節(jié)段清晰顯示率均較單一2DE檢查、單一LVO檢查明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2DE、LVO單一檢查及聯(lián)合檢查心肌節(jié)段清晰顯示率[n（%）]Table 1 2DE,LVO single examination and combined examination of myocardial segment clear display rate[n(%)]

2.3 2DE、LVO單一檢查及聯(lián)合檢查診斷心肌非致密節(jié)段（NC）情況

2DE聯(lián)合LVO檢查在舒張末期、收縮末期對于NVM患者的NC發(fā)現(xiàn)率均較單一2DE檢查、單一LVO檢查明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2DE、LVO單一檢查及聯(lián)合檢查NC發(fā)現(xiàn)情況[n（%）]Table 2 2DE,LVO single inspection and joint inspection NC findings[n(%)]

2.4 2DE、LVO單一檢查及聯(lián)合檢查NC/C值LVEF情況

2DE聯(lián)合LVO檢查NVM患者的舒張末期、收縮末期NC/C值較單一2DE檢查、單一LVO檢查明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2DE聯(lián)合LVO檢查NVM患者的LVEF與單一2DE檢查、單一LVO檢查相近,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2DE、LVO單一檢查及聯(lián)合檢查NC/C值LVEF情況（±s）Table 3 2DE,LVO single inspection and joint inspection NC/C value LVEF status(±s)

表3 2DE、LVO單一檢查及聯(lián)合檢查NC/C值LVEF情況（±s）Table 3 2DE,LVO single inspection and joint inspection NC/C value LVEF status(±s)

注：與2DE相比，LVO、2DE聯(lián)合LVO檢查NVM患者的舒張末期、收縮末期NC/C值及LVEF顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與LVO相比，2DE聯(lián)合LVO檢查NVM患者的舒張末期、收縮末期NC/C值及LVEF顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

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3 討論

NVM是一種心肌發(fā)育異常疾病，一般認為其主要發(fā)病原因為胚胎階段心內(nèi)膜停止發(fā)育、心肌致密化失敗、心腔中肌小梁變粗、心腔中持續(xù)存在小梁隱窩，但是其具體發(fā)病機制還未得到證實。該病危害嚴重，許多患者沒有明顯癥狀，但也有患者表現(xiàn)為呼吸困難、暈厥、胸痛、運動不耐受、心肌梗死、心源性猝死等癥狀，伴有收縮功能障礙者可能出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、栓塞[13]。當心肌梗死、心源性猝死、心律失常、心力衰竭、栓塞發(fā)生時，NVM患者往往預后不良，有較高死亡風險[14]。及時發(fā)現(xiàn)NVM，并予以針對性治療，能夠避免不良預后結(jié)局的發(fā)生，保證患者的生命健康。近年來，臨床醫(yī)生對于NVM的重視程度不斷升高，越來越多研究者開始探索關于該病的有效診斷方式，希望尋找敏感診斷方式提升NVM早期診出率，減少誤診和漏診[15]。2DE是診斷NVM的首選方法，能夠有效排除先天性心臟病、冠脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病，在NVM診斷中的應用價值不可否認。但是，2DE診斷NVM時容易受肺氣、近場偽影、聲窗等多種因素影響，從而影響圖像顯示質(zhì)量，尤其是心尖部圖像質(zhì)量欠佳，這導致臨床中無法準確鑒別NVM與擴張型心肌病、心尖部肥厚型心肌病，致使漏診及誤診[16]。該研究結(jié)果顯示2DE檢查在舒張末期、收縮末期的心肌節(jié)段清晰顯示率相對較低，為94.04%、93.75%；而且2DE檢查在舒張末期、收縮末期的NC發(fā)現(xiàn)率水平也較低，為23.28%（112/481）、（106/481）；舒張末期、收縮末期NC/C值處于較低水平。這一研究結(jié)果與上述分析中2DE易受多種因素干擾而影響獲取圖像的質(zhì)量有關。

LVO是一種借助造影劑背向散射信號強化心腔顯影的影像學技術，該技術目前多用于分析心臟功能、心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常相關疾病[17]。LVO能夠突破分辨率、透聲條件限制，所用造影劑為包被高分子量氣體的微泡，在聲學造影檢查下，微泡影像學特征同周圍心臟組織、血細胞均有顯著差異，而且微泡會出現(xiàn)背向散射，從而出現(xiàn)強超聲心動信號[18]；此外，造影劑也能夠經(jīng)肺部血管網(wǎng)進入左心室循環(huán)系統(tǒng)當中，進而充分顯示左心室循環(huán)系統(tǒng)血流狀況，獲得清晰的左心室膜影像。造影劑充填到肌小梁間隱窩后，能夠直觀顯示NC/C值，確定NVM累及范圍，并準確評估患者的心功能情況，張敏霞等[19]認為其在舒張期的觀察效果更為明顯（舒張期敏感性、準確性分別為88.9%、85.7%，高于收縮期的66.7%、68.6%），該次研究結(jié)果并未顯示這一特點，可能與該次研究中樣本量相對較少有關?；贚VO以上特點，其在顯像方面能夠有效克服2DE的不足，提升隱窩部位顯像效果，完整勾勒心內(nèi)膜邊緣，使心尖部充分顯影，進而提升NVM的診斷準確率，其中對于合并肥厚型心肌病的NVM尤為敏感。該次研究中，LVO檢查在舒張末期、收縮末期的心肌節(jié)段清晰顯示率較2DE明顯升高，為98.84%、99.13%；而且LVO檢查在舒張末期、收縮末期的NC發(fā)現(xiàn)率水平也高于2DE，為34.33%（173/504）、32.14%（162/504）；舒張末期、收縮末期NC/C值明顯高于2DE。該研究證實LVO診斷NVM的價值明顯優(yōu)于2DE，可以完整、清晰地顯示左心室NVM及與左心室相通的肌小梁、隱窩，從而精準判斷非致密心肌嚴重程度，準確呈現(xiàn)致密心肌和內(nèi)膜邊界，敏感區(qū)分非致密節(jié)段、致密節(jié)段，指導臨床快速明確診斷，降低漏診率及誤診率，更具有推廣和使用價值。然而，LVO也具有自身不足，微泡散射在發(fā)揮診斷價值同時，也會產(chǎn)生強烈的諧波信號，而此種信號會掩蓋部分肌小梁回聲，從而影響非致密層顯影效果，有一定漏診風險[20]。

從以上分析可知，無論是2DE、LVO在NVM診斷中均有一定應用價值，LVO整體診斷效果優(yōu)于2DE，診斷準確性更高。但是2DE、LVO檢查都存在不足，會影響診斷效果，造成誤診或漏診。2DE和LVO聯(lián)合應用能夠優(yōu)勢互補，并彌補不同檢查方法的不足，進而提升診斷準確性，該次研究中2DE聯(lián)合LVO檢查在舒張末期、收縮末期的心肌節(jié)段清晰顯示率較2DE、LVO均有明顯升高，為100.00%、100.00%；而且LVO檢查在舒張末期、收縮末期的NC發(fā) 現(xiàn) 率 也 高 于2DE、LVO，為41.99%（215/512）、40.82%（209/512）；舒張末期、收縮末期NC/C值明顯高于2DE、LVO。該研究結(jié)果充分證實將2DE和LVO聯(lián)合應用于NVM診斷中更有助于提升診斷準確性。

綜上所述，常規(guī)超聲聯(lián)合心臟聲學造影可以獲取更多心肌節(jié)段信息，準確識別非致密節(jié)段、致密節(jié)段，測量的NC/C值水平更高，更有助于提升NVM診斷準確率。因此，該研究認為對于疑似NVM患者應盡早完善常規(guī)超聲和心臟聲學造影檢查，綜合分析兩項檢查結(jié)果，從而提升NVM診斷準確率。