王曉川
遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院普通外科,貴州遵義 563000
痔是臨床肛腸外科診療中的常見多發(fā)病癥類型,Ⅲ、Ⅳ度脫垂痔患者典型癥狀為肛門疼痛、便血等,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量?,F(xiàn)階段,臨床針對脫垂性痔病多采用外剝內(nèi)扎術(shù)、TST、PPH吻合術(shù)等外科手術(shù)治療手段[1-2]。TST術(shù)由于術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、住院時(shí)長短等優(yōu)勢,在臨床取得了廣泛應(yīng)用。但患者術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性出血情況,且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高,導(dǎo)致臨床療效并不理想[3-4]。該研究選取2017年6月—2020年6月該院收治的500例Ⅲ、Ⅳ度脫垂性痔病患者,按照隨機(jī)數(shù)表法予以分組,改良TST術(shù)+縫扎術(shù)治療(研究組,n=250)與改良TST術(shù)治療(對照組,n=250),詳細(xì)探討改良TST術(shù)+縫扎術(shù)方案用以治療Ⅲ、Ⅳ度脫垂痔患者的價(jià)值以及術(shù)后并發(fā)癥?,F(xiàn)報(bào)道如下。
選擇500例該院收治的Ⅲ、Ⅳ度脫垂性痔病患者作為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)表法予以分組。對照組250例,男132例,女118例;年齡31~52歲,平均(39.75±4.85)歲;病程2~8年,平均(5.42±2.53)年。研究組250例,男135例,女115例;年齡32~53歲,平均(38.98±4.95)歲;病程2.5~8年,平均(5.25±2.64)年。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn):癥狀體征均與脫垂性混合痔診斷依據(jù)相符,且自愿參與研究;經(jīng)委員會(huì)核對通過。排除標(biāo)準(zhǔn):對手術(shù)事項(xiàng)有所禁忌者;合并其他結(jié)直腸疾病、全身性疾病或重要臟器病變者。
研究組患者均予以改良TST術(shù)+縫扎術(shù)聯(lián)合療法:使用TST(TST33-T80)及相關(guān)附件,在做縫合操作時(shí),取強(qiáng)生2-0、3-0圓針可吸收線應(yīng)用。步驟:①改良TST術(shù)方法。對陰部開展常規(guī)消毒處理。綜合考慮痔核情況,對肛門鏡進(jìn)行合理選擇,對于痔核主要在兩側(cè)者、痔核數(shù)量達(dá)到≥3個(gè)痔核者,可適當(dāng)對三開口肛門鏡進(jìn)行選用。做有效擴(kuò)肛動(dòng)作后,精準(zhǔn)將肛門鏡作插入處理,對內(nèi)筒拔除后,做肛門鏡旋轉(zhuǎn),對直徑超出2 cm,隆起較明顯的痔核選擇,確保擬切除的痔上黏膜及痔核頂端于肛門鏡所呈現(xiàn)的窗口范圍顯示。在痔核與齒狀線間距2.0 cm位置,應(yīng)有和強(qiáng)生“00”圓針薇蕎可吸收線,分段荷包式對黏膜下層縫合。將吻合器的尾翼逆轉(zhuǎn),待頭部與本體表現(xiàn)為松開狀態(tài)后,可將吻合器的頭部正確放置在擴(kuò)肛器內(nèi),以中心桿為中心,打結(jié)線端,通過縫線將桿導(dǎo)出,至對稱側(cè)孔,作適度牽引操作,順向?qū)⑽呛掀魇┚o,將呈牽引狀態(tài)的直腸組織于所用吻合器釘槽方向,作適度拉入處理,此時(shí),操作者自覺旋鈕受阻,保證吻合器指示窗持有的指針在擊發(fā)區(qū)內(nèi)。針對女性病例,需對其陰道后壁區(qū)域縫合狀況加以觀察。對吻合器作擊發(fā)操作,完成切割和吻合動(dòng)作后,有效固定,等待30 s后,逆向旋轉(zhuǎn)尾翼3/4圈,取出吻合器。細(xì)致對吻合口觀察,若有黏膜搭橋,可自橋中做剪斷處理,完成電凝止血操作。若吻合口經(jīng)檢測存在活動(dòng)性出血,則用“3-0”可吸收線和“8”字縫合法完成縫扎止血操作。成功吻合,對肛門外殘存外痔加以觀察,較小者可不處理,反之,需用放射狀電刀完成切除操作,送檢。②縫扎術(shù)。精準(zhǔn)置入肛門鏡,對肛管直腸黏膜嚴(yán)格消毒,針對吻合口上方區(qū)域呈松弛狀態(tài)的黏膜及剩余痔核組織,作3~5針縫所。避免出血,覆蓋創(chuàng)面,并做加壓包扎操作。結(jié)束手術(shù)。
對照組患者均予以改良TST術(shù)常規(guī)治療,操作步驟以及術(shù)后處與研究組改良TST術(shù)方法一致。
予以兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)操作用時(shí)、創(chuàng)面愈合時(shí)間等相關(guān)手術(shù)指標(biāo)展開評(píng)測;術(shù)中出血量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn);如無出血?jiǎng)t計(jì)為0分;如出血不足5 mL則計(jì)為1分;出血量測評(píng)值在5~10 mL則計(jì)為2分;出血量達(dá)到10 mL以上則計(jì)為3分:
予以兩組患者術(shù)后并發(fā)癥開評(píng)測對比:①術(shù)后疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后3 d,根據(jù)視覺模擬評(píng)分(VAS)法對患者疼痛分級(jí)情況進(jìn)行評(píng)估,結(jié)合疼痛分級(jí)結(jié)果,按WHO階梯鎮(zhèn)痛原則予患者采用鎮(zhèn)痛劑治療,并對鎮(zhèn)痛劑的種類和使用次數(shù)進(jìn)行記錄。無痛:VAS為0分,無需治療;輕度:VAS評(píng)分測評(píng)值介于1~3分之間,需行NSAID等治療;中度:VAS評(píng)分測評(píng)值介于3~5分之間,需予以弱阿片類制劑治療;重度:VAS評(píng)分測評(píng)值在5分以上,需予以強(qiáng)阿片類制劑治療。②術(shù)后出血評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后24 h對創(chuàng)面出血情況進(jìn)行記錄,若為無出血的情況,無需采取措施進(jìn)行處理,可按0分計(jì);若術(shù)后出血量呈較少顯示,且無需采取措施處理自行停止,可按1分計(jì);術(shù)后有較多出血量,需采用紗布?jí)K發(fā)揮壓迫止血作用,按2分計(jì);術(shù)后有嚴(yán)重的出血,采用藥物及壓迫等方法仍無法發(fā)揮有效止血作用,需對出血點(diǎn)展開縫扎止血操作,按3分計(jì)。③術(shù)后水腫:0分即無水腫;1分則表示患者有輕度水腫,未超出肛周面積25%;2分則表示患者中度水腫,水腫面積在肛周面積25%~50%;3分則表示患者重度水腫,水腫面積在肛周面積50%以上。
采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用(±s)表示,進(jìn)行t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
研究組術(shù)中出血量評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對比(±s)
表1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對比(±s)
組別 手術(shù)操作時(shí)長(min)術(shù)中出血評(píng)分(分)創(chuàng)面愈合時(shí)間(d)研究組(n=250)對照組(n=250)t值P值36.95±7.81 36.45±8.03 0.706>0.05 1.51±0.48 2.63±0.51 25.285<0.05 17.12±2.25 22.57±3.59 20.338<0.05
研究組術(shù)后出血、肛門水腫、疼痛等并發(fā)癥評(píng)分低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分評(píng)分對比[(±s),分]
表2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分評(píng)分對比[(±s),分]
組別 術(shù)后出血評(píng)分 術(shù)后疼痛評(píng)分 術(shù)后肛緣水腫評(píng)分研究組(n=250)對照組(n=250)t值P值0.06±0.21 0.78±0.59 18.178<0.05 1.31±0.84 3.18±1.32 18.898<0.05 0.23±0.41 0.63±0.72 7.633<0.05
相關(guān)研究認(rèn)為,改良TST術(shù)式不僅可有效處理病理性肛墊,加之吻合口較低,可使懸吊力度明顯增加,臨床治愈率更高,對于病情再次復(fù)發(fā)具有良好的預(yù)防和控制作用[5-7]。此術(shù)式吻合口較低,對激發(fā)位置偏離且薄弱的直腸壺腹具有顯著作用,可降低腸穿孔概率。另外,促使吻合口位置降低,可為括約肌對激發(fā)區(qū)域外側(cè)起到理想的保護(hù)作用提供條件,即便引發(fā)穿孔事件,此種感染現(xiàn)象也表現(xiàn)為在括約肌內(nèi)被控制的情況,可防范盆腔敗血癥等不良事件[8]。另外,對吻合口上方呈松弛狀態(tài)的黏膜及殘留痔核組織展開連續(xù)縫扎操作,可發(fā)揮對痔核血供阻斷的作用,促使無菌性炎癥反應(yīng)、痔核萎縮、組織纖維化發(fā)生,部分患者可有懸吊及固定痔核的情況出現(xiàn)。作連續(xù)縫合操作,可發(fā)揮對部分痔組織保留的目的,以為黏膜下小血管側(cè)支正常血供的維持提供條件,使此段痔組織良好保留,降低因局部缺血壞死引發(fā)的脫落等問題概率[9-10]。另外,對吻合口上方呈松弛狀態(tài)的黏膜作縫扎處理,將病變位置的直腸黏膜縫合固定在黏膜下層及肌層,可為組織纖維化、硬化萎縮創(chuàng)造條件,可再次提擔(dān)脫垂痔,肛墊可發(fā)揮向上懸吊和固定作用,預(yù)防和控制術(shù)后復(fù)發(fā),對改良TST術(shù)治療效果起到良好的鞏固作用[11]。
該文研究表明,研究組術(shù)中出血量評(píng)分(1.51±0.48)分低于對照組(2.63±0.51)分,創(chuàng)面愈合時(shí)間(17.12±2.25)d少于對照組(22.57±3.59)d(P<0.05);相較對照組,研究組術(shù)后出血(0.06±0.21)分、肛門水腫(0.23±0.41)分、疼痛(1.31±0.84)分等并發(fā)癥評(píng)分更低(P<0.05)。提示改良TST術(shù)+縫扎術(shù)治療安全性更高,可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性。這與張玉等[12]的研究結(jié)果:試驗(yàn)組術(shù)中出血量評(píng)分(1.53±0.50)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間(17.33±2.38)d優(yōu)于對照組(P<0.05),基本一致。
綜上所述,在Ⅲ、Ⅳ度脫垂性痔病治療中應(yīng)用改良TST術(shù)+縫扎術(shù)的療效確切,可有效減少術(shù)中出血量,加快患者創(chuàng)面愈合,同時(shí)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。