付蓉，陳澤雯，黃名璐，高麗娜

貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州貴陽 550088

帕金森?。╬arkinson's disease，PD）是黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)病變導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，累及基底節(jié)環(huán)路，和眼動系統(tǒng)有共同的作用通路；好發(fā)于老年人，目前并無有效治療方案，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。PD治療方案的制訂與疾病機(jī)制的研究密切相關(guān)，只有對疾病機(jī)制有充分了解，才能有針對性地進(jìn)行治療，保證治療的有效性和安全性。既往研究顯示PD患者掃視運(yùn)動的異常與其基底節(jié)區(qū)多巴胺耗竭有關(guān)[1]。應(yīng)用視頻眼震電圖（video nystagmus，VNG）進(jìn)行掃視運(yùn)動檢查可量化PD患者眼球運(yùn)動障礙，為臨床診斷提供幫助?；谝陨侠碚摶A(chǔ)，該研究選取2018年6月—2019年6月在該院治療的36例PD患者作為研究對象，進(jìn)行VNG檢查，探討VNG進(jìn)行掃視運(yùn)動檢查的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為該院神經(jīng)內(nèi)科住院患者及門診患者；符合2015年MDS帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；無認(rèn)知功能障礙；均未經(jīng)過腦深部電刺激等手術(shù)治療；頭顱CT/MRI無顱內(nèi)病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史及神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病病史者；查體無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征者。該研究經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象知情同意。選取該院收治的PD患者為觀察組，共36例，其中男20例，女16例；平均年齡(64.3±5.7)歲；病程1.2～11.1年，平均(4.2±2.7)年；Hoehn-Yahr分級1～2.5級。選取同期健康人為對照組，共36名，男19名，女17名；平均年齡(65.1±6.4)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用北京愛生公司YD-IIIVNG眼震電圖分析儀，對兩組進(jìn)行檢查，可實(shí)時(shí)觀察并攝取眼球掃視運(yùn)動情況，計(jì)算機(jī)軟件自動分析資料并保存，隨時(shí)回放。受檢者取頭直端坐位，雙眼平視，跟蹤水平方向跳動的靶點(diǎn)，靶點(diǎn)頻率為0.2～1.0 Hz，每個(gè)位置保持時(shí)間≥1 s，掃視有以下幾種角度：分別向左、右15°、20°、30°。目前常用下列定量參數(shù)評價(jià)檢查結(jié)果[3]：①潛伏期：從靶點(diǎn)出現(xiàn)到眼動開始之間的時(shí)間，通?！?50 ms。如果測試時(shí)患者預(yù)估靶點(diǎn)移動的位置＜80 ms，潛伏期則過短，需剔除；②峰（最大）速度：指眼球從一個(gè)靶點(diǎn)移動到下一個(gè)靶點(diǎn)的最大眼動速度。峰速度與眼動幅度相關(guān)，眼動幅度越大，峰速度越高；③精確度：是指受試者的眼動軌跡和靶點(diǎn)移動軌跡兩者之間的一致程度，以實(shí)際眼動幅度與靶點(diǎn)移動幅度的百分比表示。正常70%~115%，＜70%為欠沖，＞115%為過沖。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組掃視運(yùn)動潛伏期、掃視運(yùn)動速度及準(zhǔn)確進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組掃視潛伏期對比

觀察組各個(gè)角度掃視運(yùn)動潛伏期均較對照組延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組掃視潛伏期比較[(±s)，ms]

表1 兩組掃視潛伏期比較[(±s)，ms]

組別觀察組(n=36)對照組(n=36)t值P值向左掃視角度15° 20° 30°向右掃視角度15° 20° 30°256.1±80.2 206.5±52.5 3.105<0.05 276.5±63.8 222.6±49.9 3.993<0.05 295.2±80.3 224.7±42.6 4.654<0.05 251.3±70.1 209.5±84.7 2.281<0.05 279.7±73.2 224.0±62.9 3.463<0.05 291.1±133.7 216.9±57.7 3.059<0.05

2.2 兩組掃視速度對比

觀察組各個(gè)角度掃視運(yùn)動速度均較對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組掃視速度比較[(±s)，°/s]

表2 兩組掃視速度比較[(±s)，°/s]

組別觀察組(n=36)對照組(n=36)t值P值向左掃視角度15° 20° 30°向右掃視角度15° 20° 30°242.5±60.6 279.5±77.0 2.266<0.05 236.8±68.3 277.4±67.9 2.529<0.05 295.2±80.3 372.9±63.7 4.548<0.05 241.2±53.8 276.2±61.9 2.561<0.05 233.1±74.2 272.8±62.6 2.454<0.05 297.1±67.7 367.8±64.6 4.533<0.05

2.3 兩組掃視準(zhǔn)確度對比

觀察組各個(gè)角度掃視運(yùn)動準(zhǔn)確度均較對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組掃視準(zhǔn)確度比較[(±s)，%]

表3 兩組掃視準(zhǔn)確度比較[(±s)，%]

組別觀察組(n=36)對照組(n=36)t值P值向左掃視角度15° 20° 30°向右掃視角度15° 20° 30°100.7±13.9 108.4±13.9 2.350<0.05 85.2±25.5 95.4±15.8 2.040<0.05 85.8±18.4 93.2±8.4 2.196<0.05 94.7±17.3 102.5±12.9 2.169<0.05 88.2±16.6 96.7±12.9 2.426<0.05 83.8±21.0 92.5±13.1 2.109<0.05

3 討論

帕金森病患者除了骨骼肌肉運(yùn)動障礙，還可出現(xiàn)眼球運(yùn)動障礙、認(rèn)知功能障礙和情感障礙。特發(fā)性神經(jīng)退行性帕金森綜合征相關(guān)疾病，如進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）、多系統(tǒng)萎縮（MSA）、皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）和路易體癡呆（DLB）的眼球運(yùn)動異常，所以對眼球運(yùn)動進(jìn)行分析，可能有助于區(qū)分帕金森病與其他帕金森病綜合征[4-6]。

掃視試驗(yàn)又稱視辨距不良試驗(yàn)，是最常見的眼球運(yùn)動，指人眼把新的觀察目標(biāo)反射的光線投射到黃斑中心凹，形成清晰影像的過程，在此過程中雙眼由注視一個(gè)物體快速跳躍至另一個(gè)物體，用于檢測視野中突然出現(xiàn)物體時(shí)看清物體的能力。受檢者能否在黃斑部位迅速、準(zhǔn)確地成像，是評估視動系統(tǒng)眼球快相運(yùn)動的能力。研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病患者眼球運(yùn)動障礙主要與掃視相關(guān)，帕金森病早期即可出現(xiàn)自發(fā)掃視障礙、掃視幅度減小等，使得患者掃視范圍更小，引起輕度視空間忽視和閱讀困難，也會影響行走的穩(wěn)定性[7]。與掃視相關(guān)的通路分為興奮性和抑制性掃視傳出通路，興奮性掃視傳出通路：皮質(zhì)掃視中樞（額葉眼動中樞FEF/頂葉眼動中樞PEF/輔助區(qū)眼動中樞SEF/前額葉眼動中樞PFEF）經(jīng)過上丘（SC）抵達(dá)或直接抵達(dá)腦干掃視啟動中樞（橋腦旁中央網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)PPRF和內(nèi)縱束頂端間質(zhì)核riMLF）的通路，F(xiàn)EF可直接投射到以同側(cè)為主的SC(投射束較大）和直接交叉投射到對側(cè)腦干掃視啟動中樞(投射束較?。?，其他皮質(zhì)眼動中樞均需經(jīng)SC間接投射到腦干掃視啟動中樞。抑制性掃視傳出通路：底節(jié)抑制性環(huán)路主要指基底節(jié)的CNSNpr通路，掃視皮質(zhì)啟動中樞興奮底節(jié)抑制性環(huán)路，再由CN-SNpr發(fā)放抑制性沖動至SC，造成從SC至腦干掃視啟動中樞的傳導(dǎo)通路抑制，因此掃視的抑制性傳出通路，具體說是FEF-CN-SNpr-SC-PPRF通路實(shí)現(xiàn)掃視的抑制性傳出性功能[8]。黑質(zhì)網(wǎng)狀部對上丘起著持續(xù)性抑制作用，一旦抑制解除，上丘即發(fā)放神經(jīng)沖動產(chǎn)生掃視。帕金森病患者黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元凋亡可能對上丘抑制作用產(chǎn)生影響，從而通過上述通路影響掃視運(yùn)動[9-10]。PD患者早期在眼震電圖檢測中，可明確觀察到掃視功能障礙，隨著疾病進(jìn)展，PD患者掃視受累程度逐漸加重，這一臨床現(xiàn)象可通過PD的病理分期進(jìn)行解釋。帕金森病早期大致處于病理分期的3～4期,延髓和腦橋已明確受累，因?yàn)槎喟桶纺苌窠?jīng)元的缺失，黑質(zhì)網(wǎng)狀致密部和腦干的聯(lián)絡(luò)纖維減少，影響到脈沖神經(jīng)元發(fā)放的脈沖幅度,引起掃視障礙導(dǎo)致了掃視速度的異常,故PD組的掃視峰速度下降；延髓、腦橋部位的病理改變導(dǎo)致了中縫核群中的終止神經(jīng)元（OPN）和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的脈沖神經(jīng)元(BN)功能的失衡,從而出現(xiàn)掃視準(zhǔn)確度的下降；掃視潛伏期主要是額葉眼區(qū)通過直接與間接通路將眼位改變信號傳遞給上丘,上丘將接收的信號向下傳遞,引發(fā)掃視的腦干過程，PD患者黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元凋亡可能對上丘抑制作用產(chǎn)生影響，可出現(xiàn)潛伏期的延長[11-12]。該研究中PD組患者眼球掃視運(yùn)動潛伏期較對照組延長，掃視速度及準(zhǔn)確度較對照組下降，隨著掃視幅度的增大掃視異常的趨勢可能越大。入組患者Hoehn-Yahr分級多數(shù)是1～2.5級，為疾病的早期階段，眼部癥狀已有出現(xiàn)，所以對PD的早期診斷可能具有重要意義。

觀察組掃視運(yùn)動潛伏期15°、20°、30°的向左掃視角度分別為 （256.1±80.2）、（276.5±63.8）、（295.2±80.3）ms；向右掃視角度分別為（251.3±70.1）、（279.7±73.2）、（291.1±133.7）ms均較對照組延長（P<0.05）。觀察組掃視運(yùn)動速度15°、20°、30°的向左掃視角度分別為（242.5±60.6）、（236.8±68.3）、（295.2±80.3）°/s；向右掃視角度分別為（241.2±53.8）、（233.1±74.2）、（297.1±67.7）°/s均較對照組降低（P<0.05）。觀察組掃視運(yùn)動準(zhǔn)確度15°、20°、30°的向左掃視角度分別為（100.7±13.9）%、（85.2±25.5）%、（85.8±18.4）%；向右掃視角度分別為（94.7±17.3）%、（88.2±16.6）%、（83.8±21.0）%，均較對照組降低（P<0.05）。這與應(yīng)黎等[13]的研究結(jié)果一致，其研究結(jié)果：PD組和對照組，掃視潛伏期分別為(292.18±50.51)、(237.40±32.78)ms掃視精確度分別為（89.51±10.59）%和（96.69±11.00）%，眨眼頻率分別為(13.21±7.55)、(20.04±6.56)次/min;在PD組接受治療的患者(n=19)，用藥前后掃視精確度分別為(90.36±11.09）%、(92.98±10.18）%，眨眼頻率分別為(12.58±7.91)、(16.63±6.98)次/min。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示:與對照組比較，PD組掃視潛伏期顯著延長(P<0.05)，掃視精確度和眨眼頻率顯著下降(P<0.05)；服藥后PD組掃視精確度和眨眼頻率較服藥前顯著提高(P<0.05)。

綜上所述，眼球運(yùn)動的檢測在臨床中具有無創(chuàng)、簡單、可操作性好等特點(diǎn)，眼球運(yùn)動檢測可能為研究疾病診斷、鑒別診斷、疾病進(jìn)展及合并認(rèn)知障礙提供新的檢測方法，可能會為研究帕金森綜合征的病因及疾病修飾治療提供新的依據(jù)。眼動檢測作為一種輔助檢查手段在帕金森病中存在一定的優(yōu)勢及潛在的研究空間。