錢顯光

云南省西雙版納州人民醫(yī)院急診科，云南西雙版納 661000

重癥肌無力是臨床神經(jīng)科中常見的一種病癥，臨床認(rèn)為導(dǎo)致重癥肌無力發(fā)病是因?yàn)樯窠?jīng)肌肉接頭出現(xiàn)傳遞介質(zhì)障礙的表現(xiàn)[1]。臨床治療重癥肌無力的方法較多，現(xiàn)如今通常采用激素類藥物對患者進(jìn)行治療，幾乎可以適用于所有患者的治療，治療過程中發(fā)揮的效果也較為樂觀?，F(xiàn)如今在治療重癥肌無力的過程中通常為患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，這種藥物能夠有效地實(shí)現(xiàn)對患者淋巴細(xì)胞增殖和分化功能減弱的作用，可以重新對淋巴細(xì)胞進(jìn)行分布，使其過渡到具有免疫活性的組織當(dāng)中，實(shí)現(xiàn)對細(xì)胞基因表達(dá)的影響。目前臨床研究多傾向于研究糖皮質(zhì)激素單藥治療或聯(lián)合其他藥物治療重癥肌無力，而對于糖皮質(zhì)激素短程注射治療聯(lián)合長期口服用藥的研究卻無人涉足?；诖?，該研究選取2019年1月—2020年1月該院收治的82例重癥肌無力患者作為研究對象，探討甲基強(qiáng)的松龍短程注射聯(lián)合不同糖皮質(zhì)激素（甲基潑尼松龍和強(qiáng)的松）長期口服用藥治療重癥肌無力的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的82例重癥肌無力患者作為研究對象，以隨機(jī)（抽簽法）方法分為觀察組（n=41）和對照組（n=41）。觀察組男21例，女20例；年齡52~85歲，平均（72.45±10.31）歲；病程3~12個月，平均（5.24±1.33）個月。對照組男22例，女19例；年齡53~87歲，平均（73.26±10.06）歲；病程2~11個月，平均（5.34±2.31）個月。兩組患者入院原因?yàn)椋夯颊咭驗(yàn)樯喜€下垂、眼球固定、聲音嘶啞、吞咽障礙、抬頭困難、四肢無力等入院治療，入住科室為神經(jīng)科。兩組患者均具備診斷依據(jù)，所有研究對象的臨床資料均和倫理委員會的標(biāo)準(zhǔn)相符。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①所有患者診斷為重癥肌無力，診斷符合《中國重癥肌無力診斷和治療指南》的標(biāo)準(zhǔn)[2]；②患者重癥肌無力均為1~2a型；③患者實(shí)施血常規(guī)檢查、肝腎功能檢查和心電圖檢查均正常；④簽署知情同意書，存在完整的臨床資料。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①小兒患者；②糖尿病、高血壓患者；③懷孕及哺乳期的女性患者；④胸腺瘤患者[3]；⑤2個月內(nèi)進(jìn)行激素治療或免疫制劑治療的患者，1個月內(nèi)進(jìn)行血漿置換、人免疫球蛋白治療、胸腺切除、放化療治療的患者[4]；⑥合并免疫系統(tǒng)病癥的患者或全身感染的患者；⑦對該研究所應(yīng)用的藥物過敏甚至不耐受的患者。

1.3 方法

（1）短程注射治療：對所有患者用藥甲基強(qiáng)的松龍（注冊證號H20060054；規(guī)格：40 mg/瓶）治療，為患者進(jìn)行3 d肌肉注射治療，第1天為患者用藥500 mg，第2天為患者用藥250 mg，第3天為患者用藥125 mg。

（2）長期口服治療：①在短程注射治療基礎(chǔ)上，對照組患者口服強(qiáng)的松（國藥準(zhǔn)字H33021207；規(guī)格：5 mg），晨起頓服，起始用藥劑量為60 mg，持續(xù)4周治療后每2周為患者減少5 mg，當(dāng)患者用藥劑量減為30 mg的時候，可以每月為患者減少5 mg，最后將藥物劑量維持在5~10 mg，持續(xù)對患者用藥4周。②觀察組患者在短程注射治療基礎(chǔ)上口服甲基潑尼松龍（注冊證號H20150245；規(guī)格：40 mg×30 s），起始用藥劑量為24 mg/d，注意每日最大用藥劑量不可超過48 mg，持續(xù)為患者用藥10個月觀察效果。

1.4 觀察指標(biāo)

治療總有效率：通過對重癥肌無力患者的臨床絕對評分和相對評分進(jìn)行統(tǒng)計，并對患者在治療前后通過絕對評分對患者受累肌群無力及易疲勞程度進(jìn)行評價，其主要的算法按照（治療前臨床絕對評分-治療后臨床絕對評分）治療前臨床絕對評分×100%臨床相對評分進(jìn)行，共將治療總有效率劃分為痊愈、基本痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效5個等級[5]。①相對評分＞95%為痊愈；②相對評分在80%~95%之間為基本痊愈；③相對評分在50%~79%之間為顯效；④相對評分在25%~49%之間為好轉(zhuǎn)；⑤相對評分＜25%為無效。治療總有效率=（痊愈例數(shù)+基本痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

用藥不良反應(yīng)：包括水電解質(zhì)紊亂、肝損傷、胃腸道紊亂、代謝異常等。

臨床指標(biāo)：統(tǒng)計治療前后的血清白細(xì)胞介素-6、血清白細(xì)胞介素-10和血清乙酰膽堿受體滴度。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率對比

觀察組治療總有效率 （92.68%）和對照組（90.24%）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療總有效率對比

2.2 兩組患者不良反應(yīng)對比

觀察組的用藥不良反應(yīng)發(fā)生率（9.76%）明顯低于對照組（29.27%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)對比

2.3 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)對比

治療前，兩組患者血清白細(xì)胞介素-6、血清白細(xì)胞介素-10和血清乙酰膽堿受體滴度水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，各項(xiàng)指標(biāo)水平都大大減輕，但兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)對比（±s）

表3 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)對比（±s）

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t值P值血清細(xì)胞白介素-6（ng/L）治療前 治療后血清細(xì)胞白介素-10（ng/L）治療前 治療后185.32±50.31 186.45±49.86 0.102 0.918 108.12±40.31 108.33±40.52 0.023 0.981 58.12±20.35 59.64±21.45 0.329 0.742 30.15±10.25 30.29±10.54 0.061 0.951血清乙酰膽堿受體滴度(mmol/L)治療前 治療后1.64±0.34 1.66±0.32 0.274 0.784 0.52±0.13 0.53±0.11 0.376 0.707

3 討論

重癥肌無力在臨床上是神經(jīng)科比較常見的病癥，臨床研究認(rèn)為，該病癥是神經(jīng)接頭部位的乙酰膽堿受體出現(xiàn)破壞導(dǎo)致患者出現(xiàn)的自身免疫性病癥[5]。這種病癥的主要發(fā)病機(jī)制是T細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞免疫與乙酰膽堿受體介導(dǎo)的體液免疫而共同作用的結(jié)果。T細(xì)胞可以對乙酰膽堿進(jìn)行調(diào)控，因此就會使患者產(chǎn)生大量的Th2細(xì)胞血清白細(xì)胞，這樣就對吞噬細(xì)胞的抗原作用產(chǎn)生遏制，還會影響Th1細(xì)胞的應(yīng)答作用，導(dǎo)致B細(xì)胞迅速地分化增殖，進(jìn)而產(chǎn)生抗體，間接性的也對NK細(xì)胞活性進(jìn)行抑制。

臨床對重癥肌無力患者通常應(yīng)用激素類藥物進(jìn)行治療，該研究主要分析通過甲基強(qiáng)的松龍短程注射聯(lián)合糖皮質(zhì)激素長期口服治療，并分析治療效果。臨床治療重癥肌無力的時候，常常通過口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，口服的藥物也相對較多，如強(qiáng)的松、甲基潑尼松龍、地塞米松等。有臨床研究認(rèn)為，這些藥物在治療時都能發(fā)揮理想的效果，而且可以進(jìn)行藥物之間的調(diào)換。但是進(jìn)行綜合分析可以得出，上述各種藥物當(dāng)中具有最強(qiáng)抗炎作用的藥物為地塞米松，其次為甲基潑尼松龍，抗炎作用最差的為強(qiáng)的松。但是，這幾種藥物在免疫抑制方面，都沒有直接的證據(jù)證明哪種藥物效果更強(qiáng)[6]。臨床研究分析認(rèn)為，甲基潑尼松龍在免疫抑制方面所發(fā)揮的作用效果要相對于另外兩種激素類藥物更好。但是，地塞米松因藥物半衰期較長，如果長時間使用很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)內(nèi)分泌軸紊亂。因此臨床在治療重癥肌無力患者的時候，不推薦使用地塞米松進(jìn)行長期口服，所以地塞米松也不是該文的研究內(nèi)用藥[7]。臨床現(xiàn)如今最常應(yīng)用的口服藥物為強(qiáng)的松[8]，主要是因這種藥物價格便宜，療效顯著，但是這種藥物會經(jīng)過肝臟代謝成為活性產(chǎn)物才能發(fā)揮作用。因此這種藥物會導(dǎo)致很多患者肝功能異常，而該文結(jié)果也顯示，對照組患者出現(xiàn)的肝功能損傷病例明顯較觀察組更多[9]。甲基潑尼松龍用藥不需要進(jìn)行肝臟分解就可以直接發(fā)揮作用，因此這種藥物不會對肝功能產(chǎn)生影響，而其他方面所發(fā)生的不良反應(yīng)也相對較少，特別是如常的患者，則更加適用于這類藥物。

甲基強(qiáng)的松龍這種藥物具有較強(qiáng)的抗炎效果，藥物通過注射使用所發(fā)揮的作用效果更加迅速，這種藥物的主要特點(diǎn)是速效，維持的時間中等。對重癥肌無力患者進(jìn)行治療時首先為患者進(jìn)行短程的甲基強(qiáng)的松龍注射，可以迅速地幫助患者解除相關(guān)癥狀，而且這種藥物水、鈉潴留作用較弱，無排鉀的不良反應(yīng)[10-11]。患者注射用藥6~8 h以后的平均血藥峰濃度能達(dá)到14.8μg/L,并能維持1~17 d，可以持續(xù)性地發(fā)揮作用[12]。在此基礎(chǔ)之上聯(lián)合長期口服用藥糖皮質(zhì)激素能發(fā)揮顯著的協(xié)同作用。該文結(jié)果還顯示除不良反應(yīng)以外，兩組患者在用藥效果方面未表現(xiàn)出明顯的差異性，因此也可以說明，甲基強(qiáng)的松龍具有良好的協(xié)同用藥特點(diǎn)，藥物適用性較強(qiáng)，安全性較高。

根據(jù)范海青等[13]的研究結(jié)果，應(yīng)用丙種球蛋白治療重癥肌無力的臨床治療總有效率為93.33%，嚴(yán)重不良反應(yīng)總發(fā)生率為0.00%，臨床癥狀中的血清白細(xì)胞介素-6有顯著改善。而該次研究結(jié)果表明，觀察組治療總有效率為92.68%，對照組治療總有效率是90.24%，兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；然而觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.76%，顯著低于對照組的29.27%（P<0.05）；治療前后兩組臨床指標(biāo)檢測結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。由此可知，甲基潑尼松龍藥物療法更適用于治療重癥肌無力疾病，其治療效果顯著，且不良反應(yīng)發(fā)生情況較少，與丙種球蛋白治療方案相比并不遜色，具有很高的安全性。

綜上所述，通過糖皮質(zhì)激素甲基強(qiáng)的松龍短程注射聯(lián)合甲基潑尼松龍長期口服用藥治療重癥肌無力的效果和強(qiáng)的松長期口服治療之間無明顯差異，對改善患者相關(guān)指標(biāo)方面也無明顯差異，但是用藥的安全性比強(qiáng)的松更好，特別是減輕了對患者肝臟的損傷，是理想的聯(lián)合用藥。