黃靜 王紅 郭一敏 姚嵐

[摘要]目的：探究三瓣吻合矯正術(shù)對(duì)重度上瞼下垂患者的治療效果以及美觀改善情況。方法：選擇2017年1月-2021年1月在承德市口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)美容科接受治療的76例重度上瞼下垂患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各38例。對(duì)照組使用提上瞼肌縮短術(shù)聯(lián)合翼狀韌帶懸吊術(shù)，觀察組使用三瓣吻合矯正術(shù)。對(duì)比兩組術(shù)后3個(gè)月治療效果、術(shù)前以及術(shù)后3個(gè)月的眼瞼生理功能與眼瞼美學(xué)效果、術(shù)后不良反應(yīng)、患者治療滿意程度。結(jié)果：術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月，觀察組的眼瞼自然閉合時(shí)的瞼裂高度低于對(duì)照組，上眼瞼活動(dòng)度、眼瞼美學(xué)效果評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的治療滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：采用三瓣吻合矯正術(shù)治療重度上瞼下垂的患者，可有效提高治療效果，改善眼瞼的生理功能，提高美容效果和患者的滿意度，較為安全。

[關(guān)鍵詞]上瞼下垂;三瓣吻合矯正術(shù);上瞼肌縮短術(shù);翼狀韌帶懸吊術(shù);生理功能;美觀效果

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）11-0034-04

Evaluation of the Clinical Effect of Three-valve Matching Orthopaedics on Patients with Severe Blepharoptosis

HUANG Jing，WANG Hong，GUO Yi-min，YAO Lan

（Department of Medical Cosmetology，Chengde Stomatological Hospital，Chengde 067000，Hebei，China）

Abstract： Objective? To explore the therapeutic effect and aesthetic improvement of three-valve anastomosis on patients with severe blepharoptosis. Methods? A selection of 76 patients with severe blepharoptosis who were treated in the medical aesthetic department of chengde stomatological hospital from January 2017 to January 2021 were divided into a control group and an observation group according to a random number table， with 38 cases in each group. The control group used levator palpebral muscle shortening combined with pterygoid ligament suspension， and the observation group used three-valve anastomosis correction. The treatment effect at 3 months after the operation， the physiological function of the eyelid and the aesthetic effect of the eyelid before and 3 months after the operation， the adverse reactions after the operation， and the patient's satisfaction with the treatment were compared between the two groups. Results? Three months after the operation， the treatment effect of the observation group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Three months after the operation， the height of the palpebral fissure when the eyelids were naturally closed in the observation group was lower than that of the control group， and the upper eyelid mobility and eyelid aesthetic effect scores were higher than those of the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups of patients （P>0.05）. The treatment satisfaction score of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion? The use of three-valve anastomosis to treat patients with severe blepharoptosis can effectively improve the treatment effect， improve the physiological function of the eyelids， improve the cosmetic effect and patient satisfaction， and it was safer.

Key words： blepharoptosis; three-valve anastomosis correction; upper eyelid muscle shortening; pterygoid ligament suspension; physiological function; aesthetic effect

上眼瞼下垂屬于眼科臨床工作中較為常見(jiàn)的疾病。以往的調(diào)查結(jié)果顯示，上瞼下垂的人群發(fā)病率在0.2%左右，其中以單側(cè)眼的病變最為常見(jiàn)，其構(gòu)成比超過(guò)70%[1-2]。典型的上瞼下垂一般發(fā)病年齡很小，在兒童以及青少年人群中較為高發(fā)[3]。上瞼下垂的出現(xiàn)會(huì)遮擋眼球的光入路，對(duì)人體的視覺(jué)功能產(chǎn)生一定的影響，另外也嚴(yán)重的影響人體面部美觀以及青少年的視覺(jué)發(fā)育[4-5]。有報(bào)道結(jié)果顯示，在病情較為嚴(yán)重的情況下，上瞼下垂可能會(huì)造成患者的剝奪性弱視[6-7]。針對(duì)重度上瞼下垂的患者，建議盡快手術(shù)，防止病情的進(jìn)一步惡化[8]。臨床上在治療重度上瞼下垂患時(shí)常常使用提上瞼肌縮短術(shù)，并根據(jù)患者提上瞼肌的肌力水平選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合懸吊術(shù)。筆者發(fā)現(xiàn)，三瓣吻合矯正術(shù)治療重度上瞼下垂患者其效果也很突出。用于治療該疾病的術(shù)式臨床上還有很多，而對(duì)于各類手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)一直是大家討論的焦點(diǎn)。本研究中重點(diǎn)對(duì)比提上瞼肌縮短術(shù)聯(lián)合翼狀韌帶懸吊術(shù)和三瓣吻合矯正術(shù)的治療效果。希望為該類研究提供部分?jǐn)?shù)據(jù)支持?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2017年1月-2021年1月在承德市口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)美容科接受治療的76例重度上瞼下垂患者作為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各38例。對(duì)照組：男10例，女28例;平均年齡（18.86±5.11）歲;左眼17例，右眼21例;平均矯正視力（0.50±0.17）。觀察組：男9例，女29例;平均年齡（17.97±5.03）歲;左眼19例，右眼19例;平均矯正視力（0.48±0.20）。兩組患者一般資料對(duì)比，數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該試驗(yàn)經(jīng)承德市口腔醫(yī)院所轄醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡大于18周歲，性別不限，首次接受治療;②單側(cè)眼重度上瞼下垂接受治療;③在平視狀態(tài)下，上瞼緣遮擋過(guò)瞳孔中心水平線，提上瞼肌的肌力在1～4mm[9];④患者額肌功能正常，眼球活動(dòng)正常，Bell征陽(yáng)性;⑤可完整捕捉關(guān)于本次研究的數(shù)據(jù)資料，包括臨床數(shù)據(jù)，量表評(píng)分等，可滿足分析需要;⑥患者自愿加入試驗(yàn)并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并對(duì)研究結(jié)果形成干擾的疾病，如面神經(jīng)功能異常，重癥肌無(wú)力等;②具有斜視或眼外傷;③合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如心力衰竭，凝血功能障礙，重型糖尿病等，可能對(duì)治療產(chǎn)生影響;④合并視聽(tīng)功能障礙;⑤因Horner綜合征、下頜-瞬目現(xiàn)象或皮膚松弛導(dǎo)致的上瞼下垂;⑥入組6個(gè)月之內(nèi)注射過(guò)A型肉毒毒素。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組：使用提上瞼肌縮短術(shù)聯(lián)合翼狀韌帶懸吊術(shù)。在使用提上瞼肌縮短矯正術(shù)時(shí)以提上瞼肌的肌力水平作為參考，若肌力水平高于4mm，一般傾向于選擇使用提上瞼肌縮短矯正術(shù);若不足4mm，則需在此術(shù)式的基礎(chǔ)上，考慮聯(lián)合使用懸吊術(shù)[10-11]。本研究中由于患者提上瞼肌的肌力均在1～4mm，故選擇此術(shù)式。首先依據(jù)患者的具體情況對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行設(shè)計(jì)。其次將2%的利多卡因（廣西南寧百會(huì)藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H45020569，5ml︰0.1g）以及0.5%的布比卡因（西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50020018，5ml︰25mg）以等體積混合后加入到10%的腎上腺素（北京市永康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020584，1ml︰1mg）中，對(duì)患側(cè)上眼瞼的皮下組織進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。局麻完成后，依據(jù)設(shè)定好的切口將皮膚切開(kāi)，鈍性分離皮下組織，然后切除部分眼部輪匝肌。緊接著打開(kāi)眶，切除脫出的多余脂肪組織，后翻轉(zhuǎn)上眼瞼，在上穹隆部位再次注射少量以上配置的局部麻醉藥物。在上穹隆部位的內(nèi)眥以及外眥均作出一垂直的切口，水平分離兩個(gè)切口之間的結(jié)膜下組織使之形成一個(gè)隧道。將事先預(yù)備好的橡膠條放置在隧道之中，提起提上瞼肌和瞼板上緣，直接切斷提上瞼肌，從提上瞼肌下方緩慢向上分離翼狀韌帶并使之充分暴露。在被縮短的提上瞼肌與翼狀韌帶的外側(cè)、內(nèi)側(cè)、中部均做褥式縫合，縫合后在瞼板垂直中點(diǎn)處以活結(jié)固定。適當(dāng)調(diào)整縫合線，保證術(shù)后上瞼緣在角膜上緣并具有較為自然的弧度?？p合皮膚切口，將縫合線外掛到瞼板并結(jié)扎，使瞼緣保持輕度外翻的狀態(tài)。術(shù)后結(jié)膜囊內(nèi)適當(dāng)涂抹抗生素眼藥膏，之后進(jìn)行包扎。

1.2.2 觀察組：使用三瓣吻合矯正手術(shù)方法。在眼部輪匝肌后間隙進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉藥物配制過(guò)程和對(duì)照組相同。做上眼瞼重瞼線的切口，將皮下組織和皮膚分離，自眼輪匝肌后間隙向上分離，充分暴露眶隔至眶上緣，注意在分離過(guò)程中充分保護(hù)眶隔前壁。在眶隔表面做出一個(gè)梯形的瓣，位置在瞼板上緣且跨越整個(gè)瞼板。將眶隔的全層均切開(kāi)，然后在瞼板上緣1.5cm處橫向?qū)⒖舾裟ご蜷_(kāi)，之后將切口雙側(cè)均略微傾斜轉(zhuǎn)向下方做成舌形眶隔膜瓣。經(jīng)過(guò)眶隔向上將額肌瓣分離，在眶下緣對(duì)額肌的終止點(diǎn)肌纖維進(jìn)行切割，從止點(diǎn)向上分離額肌的雙層，前層為額部皮膚和額肌間，后層為額肌和骨膜間。分離的面積控制在2cm2左右，高度達(dá)眉上緣1cm。完成分離之后，需保證眉部的額肌和筋膜可以在骨膜表面完成位移。在手術(shù)過(guò)程中保持額肌筋膜瓣的完整性并保護(hù)眶上切跡部位的血管和神經(jīng)等正常結(jié)構(gòu)。外翻眶隔膜瓣，將眶隔筋膜瓣和上瞼肌下部的結(jié)合部位暴露，經(jīng)過(guò)眶隔內(nèi)隧道，將額肌筋膜瓣完成下移并插入到眶隔筋膜瓣和提上瞼肌腱膜之間。位置調(diào)整合適后，首先做貫穿橫行褥式縫合，保證重疊吻合固定。在縫合過(guò)程中不要將瞼結(jié)膜穿透?？p合之后打結(jié)，確?；颊咴诒犙燮揭暤臓顟B(tài)下，額肌收縮后可以將上瞼提起，適度調(diào)整縫合線的松緊程度和位置，確保上瞼緣的位置比對(duì)側(cè)高1mm左右。將重瞼切口縫合并包扎額部，涂抹適量抗生素軟膏后包扎。兩組術(shù)后均進(jìn)行3個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后3個(gè)月治療效果[12]：顯效：術(shù)后患者上瞼下垂矯正良好，在平視狀態(tài)下上瞼緣在角膜上緣以上1～2mm，重瞼和瞼緣的弧度十分自然，位置合理，術(shù)后3個(gè)月未見(jiàn)瞼裂閉合異常等障礙;有效：術(shù)后患者上瞼下垂比術(shù)前出現(xiàn)明顯改善，上瞼緣位置在瞳孔上緣1mm以上但是與正常位置相比尚具有差異，瞼緣弧度較為自然，閉瞼不全低于2mm;無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)判定?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 術(shù)前以及術(shù)后3個(gè)月的眼瞼生理功能：包括眼瞼自然閉合時(shí)的瞼裂高度、上眼瞼活動(dòng)度。

1.3.3 術(shù)前以及術(shù)后3個(gè)月的眼瞼美學(xué)效果進(jìn)行對(duì)比。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如表1所示，由科室內(nèi)兩名醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，以兩名醫(yī)生分別給出分?jǐn)?shù)的平均分計(jì)算。

1.3.4 術(shù)后不良反應(yīng)情況。

1.3.5 患者治療滿意程度：利用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者滿意度進(jìn)行測(cè)評(píng)，滿分為100分，表示最滿意，以0分為最不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料結(jié)果使用（x?±s）表示，計(jì)數(shù)資料結(jié)果使用例數(shù)（n）及百分率（%）表示，計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料對(duì)比采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較：觀察組患者術(shù)后3個(gè)月的治療效果（97.37%）優(yōu)于對(duì)照組（92.11%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)前以及術(shù)后3個(gè)月的眼瞼生理功能對(duì)比：術(shù)后3個(gè)月，觀察組的眼瞼自然閉合時(shí)的瞼裂高度低于對(duì)照組，上眼瞼活動(dòng)度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者術(shù)前以及術(shù)后3個(gè)月的眼瞼美學(xué)效果對(duì)比：術(shù)后3個(gè)月，觀察組的眼瞼美學(xué)效果評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況對(duì)比：兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

2.5 兩組患者的治療滿意度比較：觀察組的治療滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表6。觀察組典型病例治療情況見(jiàn)圖1～3 。

3? 討論

重度上瞼下垂在臨床工作中屬于眼科常見(jiàn)的先天性畸形，一般認(rèn)為由于人體動(dòng)眼神經(jīng)的發(fā)育障礙，大多是提上瞼肌和Muller平滑肌功能缺陷或喪失，導(dǎo)致上眼瞼下垂[14]。罹患重度上瞼下垂的患者會(huì)發(fā)生剝奪性的視力減弱或者屈光不正等視功能損害。同時(shí)此類患者還常伴有收縮額肌提升到上眼瞼緣的位置，這一現(xiàn)象會(huì)影響眼睛的外觀美容，也可能會(huì)對(duì)青少年的頸椎發(fā)育產(chǎn)生障礙[15-16]。臨床上對(duì)于重度上瞼下垂多建議積極治療，一般以手術(shù)為主，其治療目的多為恢復(fù)正常的視覺(jué)功能，改善外部美觀效果，提升生活質(zhì)量。

利用手術(shù)的方法治療重度上瞼下垂主要達(dá)到兩個(gè)目的，其一為改善額肌的力量，其二為修復(fù)提上瞼肌肌力[17]。一般多用額肌瓣懸吊的方法達(dá)到改善額肌力量的目的，借助額肌的收縮力將眼瞼提升，使眼瞼的活動(dòng)度和自然程度得以改善?；诖耍~肌筋膜瓣懸吊術(shù)在矯正先天性的上瞼下垂中具有良好的效果[18]。但該種方法有很明顯的局限性，患者在手術(shù)后提上眼瞼的動(dòng)作是直線向上，與正常生理狀態(tài)下的提上眼瞼的動(dòng)作方向具有差異，同時(shí)也不符合生理解剖學(xué)的要求。特別是當(dāng)用在重度上瞼下垂的患者身上時(shí)，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)眼眶變淺、眼瞼外翻等問(wèn)題。與此相比，修復(fù)提上肌力的方法可以維持原有肌肉的運(yùn)動(dòng)方向，較為符合人體的正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能。本研究中對(duì)照組使用的提上瞼肌縮短術(shù)就是其中典型的代表，該種方法剪斷了提上瞼肌的內(nèi)外角后完成游離，緩解了提上瞼肌和周圍組織的牽拉，使提上瞼肌的力量增加并縮短固定在瞼板上。該種操作方法同翼狀韌帶懸吊術(shù)相結(jié)合，可以利用翼狀韌帶中的膠原彈力纖維和平滑肌等，輔助提上瞼肌的肌力提升。但重度上瞼下垂的患者，絕大部分均為提上瞼肌發(fā)育不全或者缺損，更有甚者還同時(shí)存在支配提上瞼肌神經(jīng)（中樞或外周）的損傷，這極大地降低了手術(shù)效果[19]。因此對(duì)于新式手術(shù)方案的探索也從未停止。

本研究中，觀察組采用了三瓣吻合矯正術(shù)對(duì)重癥上瞼下垂進(jìn)行治療，從本研究的數(shù)據(jù)結(jié)果可見(jiàn)，觀察組在治療效果等各個(gè)指標(biāo)的對(duì)比中均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明了三瓣吻合矯正術(shù)在重度上瞼下垂患者治療過(guò)程中的良好效果。出現(xiàn)該種結(jié)果的原因筆者分析主要有以下幾點(diǎn)：①在三瓣吻合矯正的過(guò)程中無(wú)需將雙側(cè)額肌的筋膜剪開(kāi)，因此沒(méi)有破壞瞼板和提上瞼肌的正常生理解剖結(jié)構(gòu)，充分保留了額肌的生理功能?；颊呖衫妙~肌的自然收縮力帶動(dòng)提上瞼肌收縮，二者形成合力可有效的避免治療后臉部臃腫、上瞼遲滯問(wèn)題的出現(xiàn)，同時(shí)還可防止患者出現(xiàn)術(shù)后上瞼下垂的癥狀，效果優(yōu)于額肌瓣懸吊術(shù)中單純額肌收縮形成的力量;②三瓣吻合矯正手術(shù)只是牽拉額肌瓣到提上瞼肌和眶隔膜結(jié)合部，這使得手術(shù)中牽拉的部位更少和下移距離更小，可以很好的調(diào)整下移組織的比例，同時(shí)保護(hù)眶上切口部位的血管和神經(jīng)，最終使額肌收縮力更加自然;③三瓣吻合矯正術(shù)可明顯改善提上瞼肌的肌力，降低術(shù)后眼瞼閉合后的瞼裂高度，而且人體額肌的彈性相對(duì)較好，在神經(jīng)叢的支配下活動(dòng)更加符合眼瞼的生理活動(dòng)方式，對(duì)于提升上眼瞼活動(dòng)度具有良好的效果[20];④前層眼匝肌可產(chǎn)生一定的后壓效果，所以術(shù)后的提上瞼肌活動(dòng)更接近自然的生理性活動(dòng)，在一定程度上避免了瞼內(nèi)外翻以及眼球分離的問(wèn)題，同時(shí)使患者擁有更加自然的重眼瞼線和瞼緣外形;⑤采用三瓣吻合矯正方法，額肌筋膜分離面積較小且操作相對(duì)簡(jiǎn)單，患者的出血量少，創(chuàng)傷性低，可明顯降低額肌分離的難度，也符合微創(chuàng)操作的要求。

本文數(shù)據(jù)還可發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后均出現(xiàn)了一定的不良反應(yīng)但差異不大，提示兩種手術(shù)的操作安全性均較為可靠。不過(guò)，觀察組在實(shí)際的操作過(guò)程中，仍需對(duì)以下事項(xiàng)特別注意：①在手術(shù)前推薦使用美藍(lán)在鼻根部畫(huà)出一水平線，保證患側(cè)同健側(cè)眼瞼平視的情況下，瞼緣高點(diǎn)位于相同的高度，在手術(shù)過(guò)程中確保眼瞼緣高點(diǎn)在水平線上;②操作中眉上方額肌瓣的游離范圍需超過(guò)1.5cm，確保額肌瓣存在移動(dòng)度，在剝離操作時(shí)需保護(hù)眶上血管以及神經(jīng)，降低正常組織的損傷;③眉部可做輔助切口，降低血腫形成的概率，一旦血腫形成容易壓迫眼球，對(duì)視覺(jué)形成干擾。

綜上所述，在針對(duì)重度上瞼下垂患者的治療中采用三瓣吻合矯正術(shù)，治療效果更加好，并可有效改善眼瞼的生理功能，提高美容效果和患者的滿意度，較為安全，建議推廣。

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[收稿日期]2021-05-19

本文引用格式：黃靜，王紅，郭一敏，等.三瓣吻合矯正術(shù)對(duì)重度上瞼下垂患者臨床效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（11）：34-38.