易清玲 李燕 霍海英 蒲泳君

[摘要]目的：觀察點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合鹵米松乳膏及窄譜中波紫外線（NB-UVB）治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的臨床療效。方法：選取90例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組45例。實(shí)驗(yàn)組：采用點(diǎn)陣CO2激光+鹵米松軟膏封包+NB-UVB照射;對(duì)照組：采用鹵米松乳膏+NB-UVB照射。3個(gè)月后比較兩組的療效差異、實(shí)驗(yàn)組中不同部位的療效、皮損面積及不良反應(yīng)發(fā)生情況等。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組總有效率86.67%，明顯高于對(duì)照組的68.89%（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組中頸部組總有效率（93.75%）明顯高于軀干組（86.67%）和肢端組（78.57%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.000，P<0.05）。兩組治療后皮損面積均減少（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組治療后皮損面積低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合鹵米松乳膏封包及NB-UVB治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效顯著且安全。

[關(guān)鍵詞]白癜風(fēng);點(diǎn)陣激光;NB-UVB;鹵米松乳膏

[中圖分類(lèi)號(hào)]R758.4+1? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）11-0051-03

Efficacy Observation of Fractional CO2 Laser Combined with Halometasone Encapsulation and NB-UVB in the Treatment of Stable Vitiligo

YI Qing-ling， LI Yan， HUO Hai-ying， PU Yong-jun

（Department of Dermatology，Mianyang Central Hospital， School of Medicine， University of Electronic Science and Technology of China， Mianyang 621000，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To observe the clinical efficacy of fractional CO2 laser combined with halometasone encapsulation and NB-UVB in the treatment of stable vitiligo. Methods? 90 patients with vitiligo in stable stage were randomly divided into experimental group and control group， 45 cases in each group. Cases of the experimental group were treated with fractional CO2 laser combined with halometasone encapsulation and NB-UVB， while cases of the control group were treated with halometasone combined with NB-UVB. Clinical efficacy between the two groups， clinical efficacy of different parts in the experimental group， skin lesion area and the adverse reactions were compared after 3 months of treatments. Results The total effective rate of? treatment group? and control group were 86.67% and 68.89%， there was statistically significant difference （P<0.05）.In the experimental group， the total effective rate of neck group （93.75%） was significantly higher than that of trunk group （86.67%）and extremities group（78.57%），and the difference was statistically significant（χ2=2.000，P<0.05）. After treatment， the skin lesion area of the two groups decreased （P<0.05）， and that of the experimental group was smaller than that of the control group （P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion? The treatment of fractional CO2 Laser combined with halometasone encapsulation and NB-UVB in patients of stable vitiligo is effective and safe.

Key words： vitiligo; fractional laser; NB-UVB; halometasone cream

白癜風(fēng)是一種常見(jiàn)的后天性色素脫失性皮膚黏膜病，病因與發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前治療方法種類(lèi)較多，鹵米松乳膏是常使用的外用糖皮質(zhì)激素，窄譜中波紫外線（NB-UVB）光療是使用最廣泛的物理治療手段之一，療效確切且安全[1-2]。點(diǎn)陣CO2激光可在皮膚上形成細(xì)小微孔，加大藥物吸收，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于白癜風(fēng)的治療。本研究探討點(diǎn)陣CO2激光與鹵米松乳膏及NB-UVB聯(lián)合治療白癜風(fēng)的療效與安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院門(mén)診2019年8月-2020年10月確診的90例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組45例。實(shí)驗(yàn)組：男24例，女21例，年齡15～60歲，平均（34.91±11.64）歲;病程12個(gè)月～22年，平均（57.74±54.30）個(gè)月;皮損面積（35.51±13.02）cm2;皮損部位：頸部16例，軀干15例，四肢14例，3個(gè)不同部位組的一般資料比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）;對(duì)照組：男25例，女20例，年齡14～61歲，平均（34.53±13.35）歲;病程12個(gè)月～20年，平均（60.09±56.71）個(gè)月;皮損面積（36.78±12.48）cm2;皮損部位：面、頸部17例，軀干14例，四肢14例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《白癜風(fēng)診療共識(shí)（2018版）》[3] 中穩(wěn)定期白癜風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn);②近1個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)其他治療;③患者或監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病;②合并著色性干皮病、Bloom綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、發(fā)育不良痣綜合征、皮肌炎、有黑素瘤史、卟啉病、白內(nèi)障、天皰瘡、有家族性黑素瘤史、有放射治療或砷劑治療史等紫外線照射絕對(duì)及相對(duì)禁忌者;③對(duì)紫外線過(guò)敏者;④孕期及哺乳期女性;⑤瘢痕體質(zhì)者;⑥合并皮膚癌者;⑦精神異常不能配合者。

1.3 治療方法：對(duì)照組：外涂鹵米松乳膏 （香港澳美制藥廠），2次/天，并用NB-UVB治療儀（中國(guó)上海希格瑪高技術(shù)有限公司）進(jìn)行光療。NB-UVB照射方法[4]：2次/周，起始劑量0.2J/cm2，單次最大劑量3J/cm2。根據(jù)皮膚紅斑反應(yīng)調(diào)整劑量，若未出現(xiàn)紅斑則每次增加10%～20%，若出現(xiàn)淡紅斑且持續(xù)<24h，應(yīng)維持目前劑量直至紅斑消退，再將治療劑量增加10%～20%;若出現(xiàn)鮮紅斑，應(yīng)暫停光療，等皮損變?yōu)榈凵笤倮^續(xù)光療，劑量降為照射出現(xiàn)鮮紅斑前一次;若出現(xiàn)疼痛性紅斑或水皰，應(yīng)等癥狀消退、紅斑變?yōu)榉奂t色再繼續(xù)光療，劑量下降為最后一次可耐受的劑量;實(shí)驗(yàn)組：采用點(diǎn)陣CO2激光（成都國(guó)雄光電技術(shù)有限公司）將白癜風(fēng)皮損整體掃描一遍，脈沖能量15～20mJ，點(diǎn)陣覆蓋率1.56%～2.89%，光斑大小根據(jù)皮損面積調(diào)節(jié)，點(diǎn)陣激光治療后即刻外涂鹵米松乳膏，并用保鮮膜封包2h，冰袋冷敷20～30min，1個(gè)月治療1次，共3次;平時(shí)涂抹鹵米松乳膏，方法同對(duì)照組;點(diǎn)陣激光治療后1周開(kāi)始給予同對(duì)照組的NB-UVB照射?；颊呙看螐?fù)診時(shí)觀察并詢(xún)問(wèn)不良反應(yīng)，于治療3個(gè)月后進(jìn)行臨床療效評(píng)估。

1.4 療效判定及標(biāo)準(zhǔn)[5]：痊愈：白斑全部消退，恢復(fù)正常膚色;顯效：白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常膚色面積占皮損面積≥50%;好轉(zhuǎn)：恢復(fù)正常膚色面積占皮損面積10%～49%;無(wú)效：恢復(fù)正常膚色面積占皮損面積<10%或白斑擴(kuò)大。總有效率以痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)計(jì)算。

1.5 觀察指標(biāo)：治療結(jié)束后比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的總有效率、治療前后皮損面積變化;比較實(shí)驗(yàn)組頸部、軀干、四肢三個(gè)不同部位組的有效率;兩組患者瘙癢、紅腫及水皰等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，有序定性資料采用秩和檢驗(yàn)，無(wú)序定性資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用x?±s表示，獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)。P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組總有效率比較：實(shí)驗(yàn)組總有效率為86.67%，明顯高于對(duì)照組的68.89%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.698，P=0.007<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)組不同部位患者療效比較：頸部組與軀干組和肢端組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.000，P=0.040<0.05），頸部組療效最好，軀干組療效優(yōu)于肢端組。見(jiàn)表2。

2.3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后皮損面積比較：治療前，兩組皮損面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組均較前皮損面積減少（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組治療后皮損面積低于對(duì)照組（P<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較：兩組不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。且均為輕微不良反應(yīng)，患者可忍受，未予特殊處理自行緩解。見(jiàn)表4。

3? 討論

白癜風(fēng)診斷容易，治療較困難，應(yīng)爭(zhēng)取確診后盡早治療，治療盡可能采取個(gè)性化綜合療法，目前主要治療手段包括外用及系統(tǒng)藥物、光療、外科手術(shù)及中醫(yī)中藥等[3，6]。鹵米松乳膏作為糖皮質(zhì)激素具有抗炎、免疫抑制等作用而被廣泛應(yīng)用于白癜風(fēng)的治療。NB-UVB是治療白癜風(fēng)的常用有效方法，可通過(guò)調(diào)節(jié)免疫、促進(jìn)黑色素合成等發(fā)揮作用[2]。

點(diǎn)陣激光是近年來(lái)用于白癜風(fēng)治療的一種較新的手段，點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合局部糖皮質(zhì)激素及日光或308nm激光已被證明是治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的有效方法[7-8]，由于其療效好、易操作及安全性高等特點(diǎn)，使用越來(lái)越廣泛[9]。點(diǎn)陣激光是基于局灶性光熱作用這一原理[10]，作用于皮膚后形成大量小孔，各個(gè)小孔周?chē)つw組織則保存完好，有利于創(chuàng)面修復(fù)，故治療副作用小，患者易耐受。研究發(fā)現(xiàn)點(diǎn)陣CO2激光治療白癜風(fēng)的作用機(jī)制與刺激真皮層的黑素細(xì)胞，并促使白斑邊緣黑素細(xì)胞向白斑處遷移有關(guān)[11]。Vachiramon等[12]學(xué)者的研究提示點(diǎn)陣激光通過(guò)在皮膚上形成大量小孔從而增強(qiáng)皮膚對(duì)外用藥物的吸收，提高藥物生物利用度。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合外用鹵米松乳膏封包及NB-UVB光療治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)3個(gè)月后有效率為86.67%，顯著高于對(duì)照組的68.89%（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組治療后皮損面積小于對(duì)照組（P<0.05），表明實(shí)驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明點(diǎn)陣CO2激光能顯著提高NB-UVB及鹵米松乳膏治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的療效，推測(cè)可能與點(diǎn)陣CO2激光在皮膚上形成的大量小孔可增強(qiáng)鹵米松乳膏的吸收及NB-UVB的通透性等機(jī)制有關(guān)。尤其點(diǎn)陣CO2激光治療后在皮膚上產(chǎn)生的小孔通道24h內(nèi)關(guān)閉[13]，故點(diǎn)陣CO2激光治療后即刻外涂鹵米松乳膏并用保鮮膜封包，能更大程度地促進(jìn)鹵米松乳膏的吸收。本研究還發(fā)現(xiàn)點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合外用鹵米松乳膏封包及NB-UVB光療，對(duì)不同部位的白癜風(fēng)皮損均有效，但頸部皮損療效最佳，其次為軀干，肢端皮損對(duì)治療反應(yīng)最差。分析原因可能與不同部位的血供豐富程度、毛囊數(shù)量及黑素細(xì)胞的分布不同，以及不同部位曝光時(shí)間長(zhǎng)短、對(duì)光的敏感性不同等因素有關(guān)[14]。面頸部血液循環(huán)豐富，更有利于藥物的吸收，而肢端血液循環(huán)相對(duì)較差。面頸部毛囊較軀干及肢端更豐富，且研究證明毛囊外毛根鞘的無(wú)色素性黑素細(xì)胞是白癜風(fēng)皮損復(fù)色區(qū)黑素細(xì)胞的主要來(lái)源[15-16]。另外，面頸部曝光時(shí)間長(zhǎng)，且皮膚較薄可能對(duì)紫外線和點(diǎn)陣激光的敏感性更強(qiáng)。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率均很低，且輕微，主要表現(xiàn)為瘙癢、紅腫及水皰等，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明點(diǎn)陣CO2激光用于白癜風(fēng)治療安全性高。不良反應(yīng)的發(fā)生主要與NB-UVB的照射劑量及點(diǎn)陣激光的能量、光點(diǎn)密度有關(guān)，通過(guò)暫停治療或減少治療劑量可避免或減輕副作用。

綜上，點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合外用鹵米松乳膏封包及NB-UVB光療治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)臨床療效好且安全性高，使患者皮損面積明顯縮小，點(diǎn)陣CO2激光治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)值得推廣。但本研究存在一定的局限性，樣本量較少、治療時(shí)間較短，還需進(jìn)行更大規(guī)模、持續(xù)的研究以得到更客觀的結(jié)果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]雷杰豪，樊奇敏，許愛(ài)娥.醫(yī)院與家用窄譜中波紫外線治療白癜風(fēng)的療效觀察[J].中華皮膚科雜志，2018，51（10）：749-751.

[2]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)規(guī)范化診療工作委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)皮膚病與皮膚美容專(zhuān)業(yè)委員會(huì)皮膚外科裝備學(xué)組和皮膚光治療學(xué)組.窄譜中波紫外線家庭光療臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)[J].中華皮膚科雜志，2019，52（3）：156-161.

[3]許愛(ài)娥.白癜風(fēng)診療共識(shí)（2018版）[J].中華皮膚科雜志，2018，51（4）：

247-250.

[4]許愛(ài)娥，雷杰豪，樊奇敏.窄譜中波紫外線治療白癜風(fēng)治療參數(shù)選擇[J].中華皮膚科雜志，2020，53（2）：89-92.

[5]畢紅，劉靜，羅莉.NB-UVB聯(lián)合點(diǎn)陣激光治療難治性白癜風(fēng)臨床療效分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（10）：97-100.

[6]Yan R，Yuan J，Chen H，et al.Fractional Er：YAG laser assisting topical betamethasone solution in combination with NB-UVB for resistant non-segmental vitiligo[J].Lasers Med Sci，2017，32（7）：1571-1577.

[7]Hélou J，Maatouk I，Obeid G，et al.Fractional laser for vitiligo treated by 10，600 nm ablative fractional carbon dioxide laser followed by sun exposure[J].Lasers Surg Med，2014，46（6）：443-448.

[8]劉璐，鐘桂書(shū).CO2點(diǎn)陣激光加得寶松封包聯(lián)合308nm激光治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)臨床研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2017，26（3）：40-42.

[9]李振潔，馬少吟，朱慧蘭.點(diǎn)陣激光治療白癜風(fēng)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2017，16（3）：286-288.

[10]盧忠，樂(lè)百爽.點(diǎn)陣激光臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)[J].實(shí)用皮膚病學(xué)雜志，2018，10（11）：321-324.

[11]Chiu YJ，Pemg cK，Ma H.Fractional CO2 laser contributes to the treatment of non-segmental vitiligo as an adjunct therapy：a systemic review and meta-analysis[J].Lasers Med sci，2018，33（7）：1549-1556.

[12]Vachiramon V，Chaiyabutr C，Rattanaumpawan P，et al.Effects of a preceding fractional carbon dioxide laser on the outcome of combined local narrowband ultraviolet B and topical steroids in patients with vitiligo in difficult-to-treat areas[J].Lasers Surg Med，2016，48（2）：197-202.

[13]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)美容與整形醫(yī)師分會(huì)激光亞專(zhuān)業(yè)委員會(huì).點(diǎn)陣激光臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)[J].實(shí)用皮膚病學(xué)雜志，2018，10（11）：321-324.

[14]霍培文，陳建華，廖家，等.中波高能紫外光治療白癜風(fēng)療效與影響因素分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2013，22（6）：651-654.

[15]劉晶，曾維惠，胡蝶.他克莫司軟膏聯(lián)合非剝脫1 550nm鉺玻璃點(diǎn)陣激光治療白癜風(fēng)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（9）：12-14.

[16]袁睿，陳德宇.人毛囊外毛根鞘無(wú)色素性黑素細(xì)胞與白癜風(fēng)[J].西南軍醫(yī)，2014，16（3）：328-329.

[收稿日期]2021-04-22

本文引用格式：易清玲，李燕，霍海英，等.點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合鹵米松及NB-UVB治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（11）：51-53.