王珍珍 周 丹 高智穎

長沙市中醫(yī)醫(yī)院(長沙市第八醫(yī)院)東院針灸康復(fù)科，湖南 長沙 410000

后循環(huán)缺血，一般指的是椎動脈、大腦后動脈和基底動脈構(gòu)成的椎基底動脈系統(tǒng)的缺血，多由動脈粥樣硬化、管腔狹窄或閉塞、動脈栓塞等因素造成；主要出現(xiàn)眩暈，頭面部及肢體麻木感，乏力，惡心嘔吐，視力改變，站立不穩(wěn)或摔倒的臨床癥狀[1]。因后循環(huán)缺血其病情反復(fù)，治療效果不佳而一直被醫(yī)藥學(xué)界關(guān)注。目前臨床給予溶栓、抗凝、改善腦部供血等西醫(yī)常規(guī)治療，但是治療方案缺乏個體針對性，而且效果往往不盡如人意，加之其藥物本身的副作用，限制了部分患者的使用；手術(shù)和血管內(nèi)治療雖有肯定的臨床療效，但是目前還有待研究，且手術(shù)風險大、創(chuàng)傷大、費用高昂、并發(fā)癥較多，目前難以在基層普及[2]。采用針刺治療則操作簡易、效果明顯、副作用小。本研究選擇風池穴以“陰中隱陽”針法治療后循環(huán)缺血性眩暈效果滿意，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院針灸康復(fù)科病房從2018年1月至2019年2月診斷為后循環(huán)缺血眩暈住院患者100例，其中男性41例，女性59例，年齡范圍從 41～61歲，病程7 d至15個月。100例患者按就診順序隨機分為“陰中隱陽”針刺手法+西藥組(觀察組)、常規(guī)針刺法+西藥組(對照組)，每組50例。治療過程中，觀察組脫落10例，對照組脫落9例。對照組41例，男性17例，女性24例，平均年齡(55.85±4.16)歲，平均病程(5.42±1.97)月。觀察組40例，其中男性18例，女性22例，平均年齡(56.76±4.22)歲，平均病程(5.12±2.31)月；以上兩組患者從性別、年齡及病程上無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《中國后循環(huán)缺血的專家共識》[1]標準。①年齡40～80歲；②主訴為頭暈/眩暈，可伴有視力障礙、頭痛、嘔吐、頭面部麻木、肢體乏力等，體征主要表現(xiàn)為眼球運動障礙、視野缺損、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音/吞吐障礙、霍納征等，腦神經(jīng)損害和運動感覺損害的交叉性表現(xiàn)；③TCD提示椎-基底動脈血流動力學(xué)異常，彩超證實椎基底動脈系統(tǒng)存在粥樣硬化斑塊、管腔狹窄、閉塞，或(和)影像檢查顯示腦干/小腦梗死。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]中眩暈診斷標準。①典型眩暈癥狀，自身旋轉(zhuǎn)、晃動感，或視物有旋轉(zhuǎn)感或自覺頭暈，目眩、昏沉不適；②病情反復(fù)發(fā)作。

1.3 納入標準 ①符合以上診斷標準的眩暈患者；②年齡20～65歲之間；③意識清楚，醫(yī)患溝通不受明顯影響；④認知功能良好，經(jīng)本人同意并能主動配合相關(guān)診療工作。

1.4 排除標準 ①嚴重心、肝、腎等臟器功能不全者；②檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；③發(fā)作性位置性眩暈；④五官科疾病引起的眩暈；⑤頸椎病引起的眩暈；⑥交流困難或有嚴重認知障礙患者。

1.5 剔除及脫落標準 ①凡不符合納入標準而被誤入病例；②未按規(guī)定完成2/3以上療程患者；③受試者依從性差，療程中自行退出或治療期間有非規(guī)定范圍內(nèi)聯(lián)合用藥，特別是合用對試驗藥物影響較大的藥物，影響有效性和安全性判斷者；④試驗中病情加重或出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)、并發(fā)癥者。

1.6 方法 基本治療處方：百會、頭維、太陽、懸鐘、風池，穴位處方及定位均參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材(第十版)。操作方法：除風池穴外，常規(guī)針刺手法，以患者自覺局部酸脹為度，需留針30 min。

觀察組治療方法：予以長春西汀(河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字 H20010467，規(guī)格2 mL：10 mg)20 mg 加入0.9%氯化鈉溶液500 mL中靜滴，每天1次，為基礎(chǔ)西藥治療，風池穴行“陰中隱陽”針刺手法，患者俯臥位時取雙側(cè)風池穴針刺治療，進針后先在深層(1寸)行瀉法(緊提慢按行六數(shù))，以“微涼”為度。再退到淺層(5分)行補法(緊按慢提行九數(shù))，以得氣為度，可行2～3次復(fù)合手法，患者耐受為度；每日1次，不留針，14 d為1個療程。

對照組治療方法：予以長春西汀基礎(chǔ)西藥治療，風池穴行常規(guī)針刺手法，針刺時患者俯臥位，用1.5寸毫針刺入雙側(cè)風池穴0.8～1.2寸，以患者自覺局部酸脹為度，治療為每日1次，需留針30 min，14 d為1個療程。

1.7 觀察指標 ①各組治療的總有效率(參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[3]中眩暈療效評定標準)；②眩暈病臨床癥候評價量表(參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[3]中眩暈療效評定標準)；③評價患者治療前后眩暈好轉(zhuǎn)程度(眩暈評定量表(DARS)[4]和眩暈障礙量表評分(DHI)[5])；④經(jīng)顱多普勒TCD檢查(深圳市德力凱電子有限公EMS—9EBX2P)：治療前后行雙側(cè)頸部血管彩超，檢測椎-基底動脈(包括左椎動脈〔LVA〕、右椎動脈〔RVA〕、基底動脈〔BA〕)的最大血流速度(Vmax)治療前后數(shù)值(cm/s)變化情況。

治療前后的檢查均在不明患者分組的情況下，在同一臺儀器上由同一醫(yī)師進行操作，重復(fù)測量2次，取平均值。

1.8 療效判定 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[3]中眩暈療效評定標準，各項癥狀分別按輕、中、重，計3、6、9分，無為0分。如表1所示。顯效:眩暈、頭痛、頸肩酸痛、肢體麻木、視覺障礙等癥狀改善顯著，證候積分減少≥70%；有效:以上癥狀體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，但<70%；無效:以上癥狀體征無明顯改善或加重，證候積分減少<30%。總有效率為：(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/(各組總例數(shù)-脫落例數(shù))×100%。

表1 后循環(huán)缺血證候評分標準

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床療效比較 觀察組總有效率為90.00%，對照組總有效率為75.61%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療后臨床療效比較 [例]

2.2 兩組治療前后臨床證候評分比較 兩組治療前后臨床證候評分均明顯下降(P<0.05)，以觀察組評分降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后臨床證候評分比較 (分，

2.3 兩組治療前后眩暈評定量表(DARS)評分比較 兩組治療后眩暈評定量表評分均明顯下降(P<0.05)，以觀察組評分降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后DARS評分比較 (分，

2.4 兩組治療前后眩暈障礙量表評分(DHI)比較 兩組治療后眩暈障礙量表評分較治療前均明顯下降(P<0.05)，以觀察組評分降低明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后DHI評分比較 (分，

2.5 兩組治療前后椎-基底動脈最大血流速度比較 經(jīng)顱多普勒TCD檢查(深圳市德力凱電子有限公司EMS—9EBX2P)：兩組治療后雙側(cè)椎-基底動脈[包括左椎動脈(LVA)、右椎動脈(RVA)、基底動脈(BA)]的最大血流速度(Vmax)較治療前數(shù)值(cm/s)明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且“陰中隱陽”針刺法+長春西汀組的椎-基底動脈最大血流速度增加明顯，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組治療前后椎-基底動脈最大血流速度比較

3 討論

西醫(yī)認為，引起后循環(huán)缺血最常見原因就是動脈血管栓塞，普遍認為與動脈粥樣硬化、斑塊形成、狹窄等因素有關(guān)[6]。后循環(huán)缺血常常首先出現(xiàn)眩暈，即是其對空間定位存在障礙，人體的平衡調(diào)控受到影響，出現(xiàn)這樣的運動性錯覺表現(xiàn)也是病人的典型或最主要感受，因而眩暈或突然起病，或漸漸加重。中醫(yī)學(xué)認為，其病位源于清竅，因腎精虧少，亦或氣血損耗致清竅失養(yǎng)，腦髓空虛，或肝陽上亢、痰火逆行、血脈瘀滯則擾亂清竅發(fā)為眩暈。本病病性多為虛，實則肝風內(nèi)動、痰火擾亂或氣血瘀阻于清竅而致，終成虛實夾雜的病機；亦或陰損及陽，陰陽俱虛，或突因氣機逆亂，清竅蒙閉出現(xiàn)昏撲、中風。因此輕癥患者頭暈?zāi)垦?，搖晃不穩(wěn)，重者天旋地轉(zhuǎn)，甚則欲撲等；其常常間歇性發(fā)作，可數(shù)月一次，或一月數(shù)次。目前對后循環(huán)缺血引起的眩暈病的治療有了很大進展，但效果及預(yù)后仍不理想。

近年來，中醫(yī)藥在眩暈的辨證施治應(yīng)用較為廣泛，也取得了良好的效果，目前國內(nèi)采取針刺治療本病證的報道較多，如李麗霞等[7]在丹紅注射液、阿司匹林和氟桂利嗪西藥的基礎(chǔ)上針刺太沖穴來觀察治療眩暈的效果；馬瑞斌等[8]以多普勒檢測動脈血流速度來比較針刺百會、天柱、風池、四神聰配合天麻注射液和阿司匹林治療眩暈的效果。程紅亮等[9]基于通督調(diào)神法針刺穴位后進行治療療效評價和數(shù)字評分法記錄患者眩暈等相關(guān)癥狀。研究[10]證實針刺可提高椎-基底動脈顱內(nèi)支收縮波的幅度，改善了兩側(cè)椎動脈供血失衡。本研究中所選擇的西藥長春西汀能改善內(nèi)耳動脈循環(huán)、眼底血液循環(huán)，從而達到減輕眩暈的目的[11]。

“陰中隱陽”針法作為針刺的一種手法，在《金針賦》首次記錄，也在《醫(yī)學(xué)入門》、《針灸問對》等醫(yī)書發(fā)現(xiàn)相關(guān)內(nèi)容。陰中隱陽法是先瀉而后補的針刺特殊補瀉法，即在同一穴位中的地部先瀉，天部后補，瀉實補虛，標本兼治。常運用于陰陽失調(diào)之寒熱證，通過九六、分層等手法實現(xiàn)陰陽調(diào)節(jié)、補虛瀉實的治療目的。陰中隱陽手法治療的疾病，病癥各有不同，但病機都是本虛標實，陰陽失調(diào)。譚志偉[12-13]運用“陰中陰陽”針刺手法治療老年性失眠及虛實夾雜型熱秘，療效均比常規(guī)針刺組顯著。

風池穴歸足少陽膽經(jīng)，為祛風要穴，能疏泄浮陽，益氣醒腦開竅；現(xiàn)代研究[14]認為針刺風池改善腦循環(huán)，擴張血管、緩解痙攣，調(diào)節(jié)顱內(nèi)血管動態(tài)平衡，增加腦血流量，減輕臨床癥狀 。故本研究選擇在風池穴上進行“陰中陰陽”手法的操作。

本研究經(jīng)“陰中隱陽”法針刺風池穴聯(lián)用長春西汀治療眩暈，與常規(guī)針刺法聯(lián)用西藥治療進行比較，通過臨床癥狀觀察、調(diào)查表記錄及多普勒超聲多種評定，發(fā)現(xiàn)“陰中隱陽”法針刺雙側(cè)風池穴聯(lián)合西藥組效果要優(yōu)于常規(guī)針刺法聯(lián)合西藥組。這也為后循環(huán)缺血所致眩暈的針刺治療，甚至中醫(yī)藥在本病的治療提供了參考，擴展了思路，也有利于本治療方案在臨床上的應(yīng)用。