易悟強 彭姚芬 卿力東 韓山清 于曉明

1.南昌市新建區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科，江西 南昌 330100；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330004；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 南昌 330006

我國是世界上腦卒中發(fā)病率最高的國家之一[1]，缺血性腦血管事件在中國人群發(fā)生的腦血管事件中占3/4左右[2]。缺血性腦血管病具有復(fù)發(fā)比例高的特點，隨著復(fù)發(fā)次數(shù)增多可導(dǎo)致后遺癥越來越重。高危非致殘性缺血性腦血管病(High-risk Non-Disabling Ischemic Events,HR-NICE)是缺血性腦血管疾病中最易復(fù)發(fā)、最易加重的一種類型，是近年來腦血管疾病防控的重點[3]。中醫(yī)認為“上工治未病”，治病必求于本。中醫(yī)藥治療和預(yù)防中風(fēng)具有療效確切并且副作用低的優(yōu)點。本研究前期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，痰熱證是HR-NICE患者最為常見的證型[4]。早期干預(yù)痰熱證候也可以預(yù)防中風(fēng)病的發(fā)生。消斑湯是本科室治療痰熱型頸動脈粥樣硬化和腦梗死的協(xié)定方，臨床療效確切。本研究將該處方用于治療HR-NICE痰熱證患者，取得了很好療效，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1至10月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的80例HR-NICE痰熱證患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組(40例)與對照組(40例)。對照組中，男23例，女17例；年齡45～81歲，平均(62.2±3.65)歲；NIHSS評分0～3分，平均(1.42±0.32)分；基礎(chǔ)疾病中患高血壓患者占比64.23%，患糖尿病患者占比49.24%。觀察組中，男22例，女18例；年齡46～82歲，平均(61.2±2.15)歲；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分0～3分，平均(1.32±0.25)分；基礎(chǔ)疾病中患高血壓患者占比67.23%，患糖尿病患者占比46.31%。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，本研究經(jīng)江西省中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)后開展。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 HR-NICE診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2016年《高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南》[3]：非致殘性缺血性腦血管病事件(NICE)指發(fā)病后未遺留顯著殘疾的缺血性腦血管病。存在下列情況之一則判定為HR-NICE：①發(fā)病<24h的高危TIA(ABCD2評分≥4分)和輕型腦卒中；②顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄≥50%；③急性多發(fā)性腦梗死。

1.2.2 中風(fēng)痰熱證診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[5](試行，1996年)和《中風(fēng)病先兆證診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[6](1993年)。痰熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)鄧鐵濤《中醫(yī)證候規(guī)范》中關(guān)于“痰證”辨證標(biāo)準(zhǔn)[7]的有關(guān)論述，并參考2012年張安玲教授及其團隊制定并發(fā)表的的痰熱證臨床辨證量表[8]。

1.3 治療方案 對照組給予常規(guī)降血脂和抗血小板等治療，其中抗血小板治療參照CHANCE實驗設(shè)計[9]，予氯吡格雷(賽諾菲安萬特制藥有限公司，批號：20190124；規(guī)格75 mg)發(fā)病24小時內(nèi)首劑300 mg，之后改為75 mg，日一次口服。阿司匹林腸溶片(德國拜耳醫(yī)藥保健公司，批號:20180218；規(guī)格：0.1 g)0.1 g，日一次口服；治療21 d后停服阿司匹林腸溶片，單用氯吡格雷75 mg,日一次口服，共觀察3個月。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用消斑湯(江西江中中藥飲片有限公司，主要組成：葛根9 g，黃芩12 g，郁金15 g，丹參10 g，澤瀉15 g，當(dāng)歸15 g，天麻10 g，黃連5 g，茵陳15 g，天竺黃15 g，膽南星15 g。150 mL/次，日2次口服，療程為3個月。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療期間的復(fù)發(fā)情況，比較兩組治療前后血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)及血脂的變化。血脂指標(biāo)包括：低密度脂蛋白、三酰甘油、總膽固醇等。

2 結(jié)果

2.1 兩組復(fù)發(fā)率的比較 觀察組3個月內(nèi)復(fù)發(fā)3例(7.5%)，未復(fù)發(fā)37例(92.5%)。對照組3個月內(nèi)復(fù)發(fā)8例(20%)，未復(fù)發(fā)32例(80%)。觀察組3個月內(nèi)復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后血清hs-CRP及Hcy的比較 觀察組的Hcy水平與治療前相比明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組的Hcy水平與治療前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組的Hs-CRP水平在治療后均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較發(fā)現(xiàn)：觀察組治療后的Hs-CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血清hs-CRP及Hcy比較

2.3 兩組治療前后血脂的比較 兩組的Hs-CRP、低密度脂蛋白、三酰甘油、總膽固醇水平在治療后均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較發(fā)現(xiàn)：觀察組治療后的低密度脂蛋白、總膽固醇水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血脂的比較

3 討論

缺血性腦血管病具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高病死率、高致殘率的特點[10-12]。HR-NICE具有比一般缺血性腦血管病更高的復(fù)發(fā)率[13-14]，早期積極干預(yù)治療該病可以很好的預(yù)防缺血性腦血管疾病的復(fù)發(fā)，因此被認為是腦血管病二級預(yù)防的最重要的目標(biāo)人群。

痰熱證是近些年來中醫(yī)學(xué)研究的熱點問題之一，多方面臨床研究顯示[15]，中風(fēng)與痰熱證的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。痰熱證是中風(fēng)等多種疑難病發(fā)病前的“未病”狀態(tài)。本研究前期的臨床研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)痰熱證是中風(fēng)病最常見的證型[16]，同時也是引發(fā)頸動脈粥樣硬化加重的危險因素之一。在中風(fēng)病早期，痰熱證的嚴(yán)重程度與中風(fēng)病的進展與復(fù)發(fā)密切相關(guān)。因此針對痰熱證進行早期中醫(yī)藥的干預(yù)，因此可以起到減少中風(fēng)進展和預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)的作用。

消斑湯是本團隊一直以來用于治療和預(yù)防腦卒中的協(xié)定處方，該處方具有清熱化痰，活血化瘀的作用，適用于具有痰熱病機的中風(fēng)、眩暈患者。具體分析：葛根芩連湯為基礎(chǔ)方，取其清熱燥濕，瀉火解毒作用；其中葛根性味辛涼，具有發(fā)散郁熱、郁火的作用，取“火郁發(fā)之”之意；黃芩、黃連苦寒燥濕，可清臟腑內(nèi)熱、濕熱；天竺黃、膽南星、茵陳均為清熱化痰之藥，且都清熱而不傷陰；澤瀉甘寒滲泄，通利三焦。丹參、郁金活血化瘀，涼血散結(jié)；當(dāng)歸配天麻，既可活血利竅，又均有養(yǎng)潤肝血的作用，使該方祛邪而不傷正。該方前期的臨床觀察表明具有穩(wěn)定頸動脈斑塊的作用[17]，因此也具有預(yù)防中風(fēng)的作用。

本研究將消斑湯應(yīng)用于HR-NICE痰熱證患者，研究發(fā)現(xiàn)：與對照組相比，該方可以降低HR-NICE痰熱證患者卒中復(fù)發(fā)率，對HR-NICE痰熱證患者的血清Hcy、hs-CRP、血脂水平均有降低作用。該臨床研究結(jié)果也為后期開展該方的實驗研究和臨床推廣提供依據(jù)。