沈典博

漳州市云霄縣中醫(yī)院外科，福建漳州 363300

化膿性闌尾炎是臨床常見的急腹癥， 多由單純闌尾炎發(fā)展而來(lái)，病變累及闌尾全層，闌尾各層組織間均有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有纖維素滲出與炎性水腫，并形成小膿腫，在闌尾腔內(nèi)積膿[1]。 近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展， 腹腔鏡技術(shù)也成為化膿性闌尾炎的首選治療方案，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[2-3]。 目前，急性闌尾炎的抗菌治療效果得到臨床的普遍認(rèn)可，而關(guān)于化膿性闌尾炎抗菌治療后腹腔鏡闌尾切除術(shù)時(shí)機(jī)的相關(guān)研究甚少[4]。 為了進(jìn)一步完善化膿性闌尾炎患者的治療方案，該研究簡(jiǎn)單隨機(jī)選取2019 年3 月—2020年3 月該院收治的200 例化膿性闌尾炎患者為研究對(duì)象， 對(duì)抗菌治療后不同時(shí)機(jī)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)在化膿性闌尾炎患者中的效果進(jìn)行觀察與分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

簡(jiǎn)單隨機(jī)選取該院收治的200 例化膿性闌尾炎患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)（第 9 版）》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者與其家屬均對(duì)該次研究?jī)?nèi)容知情，已簽署《知情同意書》。 排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能障礙者； 其他感染性疾病者； 凝血功能障礙者；惡性腫瘤者；妊娠或哺乳期女性；患有精神疾病者。200 例研究對(duì)象根據(jù)抗菌藥物治療至手術(shù)時(shí)機(jī)分為兩組，其中研究組（治療時(shí)間≤48 h）105 例，對(duì)照組（治療時(shí)間>48 h）95 例。 研究組 105 例患者中男性 62 例，女性 43 例；年齡 20~73 歲，平均（40.65±4.85）歲；入院時(shí)發(fā)熱者22 例，右下腹壓痛45 例，反跳痛35 例，有腹部包塊 20 例。 對(duì)照組 95 例患者中男性56 例， 女性 39例；年齡 20~72 歲，平均（40.85±4.62）歲；入院時(shí)發(fā)熱者18 例，右下腹壓痛42 例，反跳痛33 例，有腹部包塊17例。 兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。 該研究已取得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組入院且確診后立即實(shí)施補(bǔ)液與抗菌治療，其中研究組抗菌藥物治療時(shí)間≤48 h 時(shí)實(shí)施腹腔鏡闌尾切除術(shù)， 對(duì)照組治療時(shí)間>48 h 時(shí)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。 抗菌藥物治療方法：靜脈滴注2 g 注射用頭孢曲松鈉（規(guī)格：1 g，國(guó)藥準(zhǔn)字 H10983036）+0.9%氯化鈉注射液250 mL，1 次/d；靜脈滴注甲硝唑注射液（規(guī)格：250 mL:500 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字 H34020994），首次用量為 15 mg/kg，維持用量為7.5 mg/kg，間隔6~8 h 用藥1 次。 腹腔鏡闌尾切除術(shù)：協(xié)助患者取仰臥體位，行氣管插管全麻，在其臍上緣開放1 cm 弧形切口，建立人工CO2氣腹（壓力為12 mmHg）， 之后在反麥?zhǔn)宵c(diǎn)建立1 cm 的主操作孔，在麥?zhǔn)宵c(diǎn)建立0.5 cm 的輔助操作孔，將腹腔鏡置入體內(nèi)。 首先對(duì)腹腔進(jìn)行充分探查，分離粘連，吸盡腹腔內(nèi)的積液，提起闌尾，向根處分離闌尾系膜，雙重結(jié)扎闌尾根部，以電鉤灼燒闌尾殘端黏膜，將闌尾置入標(biāo)本袋，根據(jù)情況取腹腔滲液給予細(xì)菌培養(yǎng)，沖洗腹腔，關(guān)閉氣腹，術(shù)后常規(guī)引流。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組以下幾項(xiàng)指標(biāo)：①術(shù)中與術(shù)后情況：手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。 ②入院時(shí)與術(shù)后第2 天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞比例：采集患者外周靜脈血，高速離心后使血清分離，以全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞比例。 ③入院時(shí)與術(shù)后第2 天的炎癥因子水平：采集患者外周靜脈血，高速離心后使血清分離，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)腫瘤壞死因子α （TNF-α） 與白細(xì)胞介素-8（IL-8）水平。 ④術(shù)后并發(fā)癥：殘留膿腫、粘連性腸梗阻、切口感染、腹腔內(nèi)出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況對(duì)比

研究組住院時(shí)間與住院費(fèi)用低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、出血量與術(shù)后排氣時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見表1。

表1 兩組患者術(shù)中與術(shù)后情況對(duì)比（）

表1 兩組患者術(shù)中與術(shù)后情況對(duì)比（）

組別研究組（n=105）對(duì)照組（n=95）t 值P 值手術(shù)時(shí)間（min）65.65±16.52 66.06±18.03 0.168 0.867出血量（mL） 術(shù)后排氣時(shí)間（d）25.32±4.03 26.00±5.32 1.025 0.307 1.85±0.23 1.88±0.30 0.798 0.426住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（元）4.20±1.28 6.65±1.24 13.719<0.001 10 220.52±854.60 15 325.52±875.47 41.700<0.001

2.2 兩組入院時(shí)、術(shù)后第2 天白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞比例對(duì)比

入院時(shí)，兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞比例對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第2 天，兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞比例均低于入院時(shí)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組之間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者入院時(shí)、術(shù)后第2 天白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞比例對(duì)比（）

表2 兩組患者入院時(shí)、術(shù)后第2 天白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞比例對(duì)比（）

組別研究組（n=105）對(duì)照組（n=95）t 值P 值白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）入院時(shí) 術(shù)后第2 天t 值P 值 中性粒細(xì)胞比例（%）入院時(shí) 術(shù)后第2 天11.52±2.85 11.50±3.03 0.048 0.962 6.45±1.52 6.52±1.65 0.312 0.755 16.084 14.069<0.001<0.001 80.20±4.57 80.22±5.46 0.028 0.978 5.32±2.03 5.62±3.00 0.835 0.405 t 值 P 值147.086 116.713<0.001<0.001

2.3 兩組入院時(shí)、術(shù)后第2 天炎癥因子水平對(duì)比

入院時(shí)，兩組TNF-α、IL-8 水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第 2 天，兩組 TNF-α、IL-8 水平均高于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組之間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見表3。

表3 兩組患者入院時(shí)、術(shù)后第2 天炎癥因子水平對(duì)比（）

表3 兩組患者入院時(shí)、術(shù)后第2 天炎癥因子水平對(duì)比（）

組別研究組（n=105）對(duì)照組（n=95）t 值P 值TNF-α（mg/L）入院時(shí) 術(shù)后第2 天t 值P 值IL-8（ng/mL）入院時(shí) 術(shù)后第2 天1.02±0.52 1.03±0.49 0.140 0.889 1.52±0.30 1.53±0.29 0.239 0.811 8.534 8.559<0.001<0.001 8.20±1.69 8.22±1.58 0.086 0.931 33.02±6.52 33.42±5.03 0.482 0.630 t 值 P 值37.760 46.587<0.001<0.001

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

研究組術(shù)后出現(xiàn)殘留膿腫1 例、 粘連性腸梗阻1例、切口感染2 例，對(duì)照組出現(xiàn)殘留膿腫5 例、粘連性腸梗阻2 例、切口感染5 例、腹腔內(nèi)出血2 例。 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.81%（4/105） 高于對(duì)照組14.74%（14/95），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.272，P=0.007）。

3 討論

化膿性闌尾炎是普外科常見病之一， 現(xiàn)主要采用外科手術(shù)治療，而隨著腹腔鏡技術(shù)的普及與推廣，現(xiàn)已逐漸取代開放式闌尾切除術(shù)， 成為該病患者的首選治療方案[6-7]。 然而，由于部分化膿性闌尾炎患者缺少典型的癥狀表現(xiàn)，早期診斷存在漏診與誤診情況，繼而錯(cuò)失了最佳治療時(shí)機(jī)[8]。 同時(shí)，老年化膿性闌尾炎患者機(jī)體功能退化， 對(duì)于疼痛反應(yīng)相對(duì)遲鈍， 加之免疫能力低下，易合并多種并發(fā)癥，所以也存在誤診風(fēng)險(xiǎn)，部分患者在病情加重或腹痛難忍時(shí)才到院就診[9-10]。 化膿性闌尾炎患者一旦形成膿腫或穿孔， 能夠增加術(shù)中腹腔清潔與闌尾分泌難度， 延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間， 提高術(shù)后切口感染、糞瘺等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[11]。

近年來(lái)，隨著抗菌藥物的更新，化膿性闌尾炎癥狀得到了很好的控制，且降低了手術(shù)切口感染概率[12]。 然而， 臨床對(duì)于化膿性闌尾炎抗菌治療后腹腔鏡闌尾切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)仍有所爭(zhēng)議， 一些研究發(fā)現(xiàn)病程>72 h的患者應(yīng)選擇保守治療， 待炎癥完全消散后再實(shí)施手術(shù)切除術(shù)[13-14]。 還有研究認(rèn)為，隨著化膿性闌尾炎病情的進(jìn)展，若延遲開展手術(shù)能夠加重炎癥，增加手術(shù)難度[15]。因此，如何選擇化膿性闌尾炎患者的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，保障其整體治療效果已成為臨床學(xué)者研究與關(guān)注的焦點(diǎn)。 楊志峰等[16]選擇85 例化膿性闌尾炎患者作為研究對(duì)象， 其中A 組術(shù)前行抗菌素治療時(shí)間<24 h，B 組在24~48 h，C 組>48 h，結(jié)果顯示 A 組住院時(shí)間（5.0±1.6）min0.05）。 該文研究結(jié)果與上述結(jié)果相近，研究組住院時(shí)間 （4.20±1.28）d 與住院費(fèi)用 （10 220.52±854.60） 元 低 于 對(duì) 照 組 （6.65±1.24）d、（15 325.52±875.47）元（P＜0.05）。 術(shù)后第 2 天，研究組白細(xì)胞計(jì)數(shù)（6.45±1.52）×109/L、中性粒細(xì)胞比例（5.32±2.03）%與對(duì)照組（6.52±1.65）×109/L、（5.62±3.00）%對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 可見，抗菌藥物對(duì)于全身感染控制效果較佳，但對(duì)于局部炎癥的短期抑制作用相對(duì)有限，且延遲手術(shù)并未改善術(shù)中操作的困難程度， 所以手術(shù)時(shí)間、出血量與感染控制效果相當(dāng)，而總住院時(shí)間與醫(yī)療費(fèi)用卻隨著抗菌藥物的使用相應(yīng)增加， 在一定程度上造成了醫(yī)療資源浪費(fèi)。 此外，該文研究中，術(shù)后第2天兩組 TNF-α、IL-8 水平均高于術(shù)前（P＜0.05），但研究組 TNF-α（1.52±0.30）mg/L、IL-8（33.02±6.52）ng/mL 與對(duì)照組（1.53±0.29）mg/L、（33.42±5.03）ng/mL 對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)果說(shuō)明，不同時(shí)機(jī)實(shí)施腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)于炎癥因子無(wú)明顯影響， 究其原因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷可以使患者處于高應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)， 炎癥因子水平相對(duì)升高，但預(yù)防感染相關(guān)指南指出[17]抗菌藥物需在術(shù)前60 min 使用，該研究中兩組患者均達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，維持藥物濃度不變，所以炎癥因子水平無(wú)明顯差異。 余小強(qiáng)等[19]回顧性分析了103 例老年闌尾炎患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)將其分為對(duì)照組（病程>72 h）與觀察組（病程≤72 h），觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率5.66%低于對(duì)照組20.00%。該文研究中，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.81%（4/105）低于對(duì)照組 14.74%（14/95）（P＜0.05）。 結(jié)果說(shuō)明，化膿性闌尾炎早期腹腔內(nèi)膿液并不明顯，通過(guò)腹腔鏡闌尾切除術(shù)能夠充分清理炎癥滲液，阻斷病程，預(yù)防不確定的風(fēng)險(xiǎn)因素，繼而降低術(shù)后并發(fā)癥概率。

綜上所述，針對(duì)化膿性闌尾炎患者，早期實(shí)施腹腔鏡闌尾切除術(shù)能夠降低術(shù)后并發(fā)癥概率， 縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療成本。