王秀華

江蘇省句容市中醫(yī)院普外科，江蘇句容 212400

膽囊結(jié)石是當(dāng)前臨床的常見(jiàn)疾病，以成年女性更為多發(fā)，且年齡越高，該病的發(fā)生概率越高，目前臨床認(rèn)為誘發(fā)膽囊結(jié)石的因素離不開(kāi)機(jī)體膽汁與膽固醇酸濃度比例變化或者膽汁瘀滯因素，但是不少患者在發(fā)病初期并不存在明顯癥狀，易忽視，長(zhǎng)此以往，可伴有膽絞痛、惡心嘔吐、上腹部疼痛等臨床癥狀，降低患者的生活質(zhì)量[1]。由于膽結(jié)石早期難以發(fā)現(xiàn)，所以難以引起患者的足夠重視，隨患者病情持續(xù)進(jìn)展，待患者出現(xiàn)飯后惡心等癥狀時(shí)，可增加膽囊炎、敗血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使患者的生命安全遭到嚴(yán)重威脅。對(duì)此，臨床往往選擇腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療，雖然手術(shù)操作創(chuàng)傷小，便于患者恢復(fù)，疼痛程度弱，但是仍會(huì)因麻醉、術(shù)前準(zhǔn)備欠妥等因素的影響而出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，降低治療效果，所以臨床加入有效的護(hù)理干預(yù)十分重要[2]。循證護(hù)理以患者為中心，充分結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)與文獻(xiàn)資料加以針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)，效果確切[3]。故該文嘗試對(duì)2019年4月—2020年10月該院腹腔鏡手術(shù)的62例膽囊結(jié)石患者給予循證護(hù)理，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療的膽囊結(jié)石患者的臨床資料，已排除膽管結(jié)石患者，病例總數(shù)62例。全部觀察對(duì)象在入院后隨機(jī)編碼，把1～31號(hào)患者納入對(duì)照組中，其中男10例，女21例；年齡30～78歲，平均年齡（48.65±5.37）歲。把32～62號(hào)患者納入觀察組中，其中男7例，女24例；年齡30～78歲，平均年齡（48.52±5.68）歲。對(duì)比兩組患者的一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該項(xiàng)研究在醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，且全部研究對(duì)象都知曉研究?jī)?nèi)容，自愿參與。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理，例如監(jiān)測(cè)生命體征；加強(qiáng)吸氧處理；講解術(shù)后注意事項(xiàng)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)等。

觀察組患者在此基礎(chǔ)上加入循證護(hù)理干預(yù)：①組建循證護(hù)理小組。選擇1名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員擔(dān)任循證護(hù)理小組組長(zhǎng)，對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，討論出患者護(hù)理過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，例如疼痛、膽漏、惡心嘔吐、排尿困難、呼吸道感染、不良情緒等。②術(shù)前循證護(hù)理。做好與患者及其家屬之間的良好溝通工作，加強(qiáng)健康知識(shí)宣教，傾聽(tīng)患者主訴，鼓勵(lì)患者提問(wèn)，并給予耐心詳細(xì)的解答，并告知患者腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的有關(guān)事宜，充分介紹圍術(shù)期的注意要點(diǎn)，叮囑患者放寬心，充分做好心理準(zhǔn)備，以積極樂(lè)觀的態(tài)度接受手術(shù)治療，積極配合。③術(shù)中循證護(hù)理。多多鼓勵(lì)安慰患者，讓患者增加信任感，保證患者良好配合，同時(shí)協(xié)助患者取合理手術(shù)體位，保持頭高腳低體位，左側(cè)傾斜10°，協(xié)助麻醉師做好麻醉處理工作；做好手術(shù)相關(guān)醫(yī)療器械的準(zhǔn)備工作，密切關(guān)注患者的生命體征變化。④術(shù)后循證護(hù)理。如果患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛癥狀，需要與患者進(jìn)行良好交流，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，減輕患者心理壓力，并鼓勵(lì)患者多多觀看幽默風(fēng)趣的小品或相聲，多多聽(tīng)舒緩輕音樂(lè)，轉(zhuǎn)移自身注意力，必要情況下，可給予早期疼痛患者鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛處理，晚期疼痛患者亦可借助腹帶減少機(jī)體創(chuàng)口組織的牽拉性；可通過(guò)運(yùn)用鎮(zhèn)痛劑、采取局部熱敷、使用腹帶及按摩等方式，達(dá)到緩解患者術(shù)后疼痛的目的。如果患者術(shù)后明顯惡心嘔吐，需要做好低流量吸氧工作，加快機(jī)體二氧化碳的排出，減輕機(jī)體刺激性，同時(shí)做好熱敷、按摩操作，加快機(jī)體胃腸蠕動(dòng)，減輕腹部脹痛程度；對(duì)患者引流管的膽汁顏色、量及性質(zhì)進(jìn)行密切性觀察，并良好固定導(dǎo)管，不可脫落，同時(shí)確保引流管通暢，通過(guò)與患者之間的交流，掌握患者腹部是否存在壓痛、反跳痛、腹肌緊張等癥狀，避免患者出現(xiàn)膽漏癥狀，但是如果發(fā)現(xiàn)患者存在膽漏疼痛癥狀，亦可給予負(fù)壓引流操作[4]；加強(qiáng)腹腔護(hù)理，對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征（如脈搏、呼吸、血壓等）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，做好術(shù)后1 d的心電監(jiān)護(hù)工作，觀察患者有無(wú)出血傾向或者凝血障礙，對(duì)機(jī)體引流液的顏色和有無(wú)滲液狀況加以嚴(yán)密觀察[5]；待患者麻醉蘇醒，需要定時(shí)清理患者口腔分泌物，避免呼吸道堵塞引起窒息，減少呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，進(jìn)行耳穴埋籽操作：將王不留行籽埋于患者膽、神門(mén)、三焦、膀胱、尿道等穴位以便于術(shù)后止痛和預(yù)防尿潴留，取穴合谷、內(nèi)關(guān)以預(yù)防惡心嘔吐，指導(dǎo)患者用拇指與食指指腹對(duì)壓按摩，3次/d，1 min/次。

1.3 觀察指標(biāo)

采用數(shù)字疼痛評(píng)分法[6]（NPRS）對(duì)兩組患者護(hù)理前后的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)總分為10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛感越重，同時(shí)記錄兩組患者疼痛持續(xù)時(shí)間。

術(shù)后對(duì)患者康復(fù)效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，做好患者排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間及住院時(shí)間等康復(fù)指標(biāo)登記工作。

借助SF-36生活質(zhì)量評(píng)分量表評(píng)價(jià)兩組生活質(zhì)量，主要為4項(xiàng)：生活狀態(tài)、社會(huì)功能、軀體功能、心理功能，滿(mǎn)分100分，分?jǐn)?shù)越高則生活質(zhì)量越高。

護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者巡視，觀察患者體征觀測(cè)，并將膽漏、出血、傷口3項(xiàng)術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行納入觀察范圍。

采用該院自制調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)兩組患者的護(hù)理滿(mǎn)意度，滿(mǎn)分100分，＞90分即為非常滿(mǎn)意；70～90分為一般滿(mǎn)意；＜70分為不滿(mǎn)意。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛評(píng)分與疼痛持續(xù)時(shí)間對(duì)比

護(hù)理前，兩組患者NPRS評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組NPRS評(píng)分低于對(duì)照組，且疼痛持續(xù)時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組疼痛評(píng)分與疼痛持續(xù)時(shí)間對(duì)比（±s）

表1 兩組疼痛評(píng)分與疼痛持續(xù)時(shí)間對(duì)比（±s）

組別NPRS評(píng)分（分）護(hù)理前 護(hù)理后疼痛持續(xù)時(shí)間（d）對(duì)照組（n=31）觀察組（n=31）t值P值8.63±2.31 8.60±2.29 5.34±0.78 3.67±0.56 6.80±1.54 5.62±1.23 0.051 0.959 9.683<0.001 3.333 0.002

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)效果對(duì)比

經(jīng)護(hù)理，觀察組排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間及住院時(shí)間，相比于對(duì)照明顯更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后效果對(duì)比（±s）

表2 兩組術(shù)后效果對(duì)比（±s）

組別排氣時(shí)間（h） 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）排便時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=31）觀察組（n=31）t值P值36.72±6.33 28.26±4.68 18.63±3.28 14.23±2.26 60.22±4.14 42.62±2.97 5.69±1.21 4.93±1.05 5.984<0.001 6.150<0.001 19.233<0.001 2.641 0.011

2.3 兩組生活質(zhì)量對(duì)比

與對(duì)照組相比，觀察組患者4項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較[（±s）,分]

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較[（±s）,分]

組別物質(zhì)生活狀態(tài)社會(huì)功能軀體功能 心理功能對(duì)照組（n=31）觀察組（n=31）t值P值83.34±2.35 94.78±3.21 83.23±3.01 94.69±4.02 83.46±1.46 93.64±3.26 84.04±3.21 94.03±3.78 16.011 12.705 15.868 11.216<0.001<0.001<0.001<0.001

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是16.13%（5/31），較對(duì)照組38.71%（12/31）明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.5 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度對(duì)比

對(duì)照組患者的護(hù)理滿(mǎn)意率較觀察組患者更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表5 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較[n（%）]

3 討論

膽結(jié)石是一種發(fā)病率較高的膽道疾病，通常是由肥胖、飲食、生活習(xí)慣及遺傳等因素引起的。膽結(jié)石患者通常并無(wú)明顯癥狀，但部分患者可伴隨典型的膽絞痛，其臨床表現(xiàn)主要包括膽囊高積液、急、慢性膽囊炎與膽絞痛，對(duì)患者身體存在較大危害。膽囊結(jié)石的發(fā)生，與膽囊管梗阻、結(jié)石或者細(xì)菌侵入等因素密切相關(guān)，其病情嚴(yán)重程度直接受截石位誒之、大小、感染程度的影響，臨床接診膽囊結(jié)石患者后，常常建議腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療[7]。相比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，這一治療方式的操作相對(duì)簡(jiǎn)單便捷，創(chuàng)傷性小，安全有效，深受臨床青睞，但是畢竟屬于手術(shù)操作，仍會(huì)在一定程度上影響患者的身心發(fā)展，加上不少患者并不了解自身疾病與手術(shù)知識(shí)，長(zhǎng)時(shí)間處在陌生環(huán)境，負(fù)面情緒過(guò)重，引起機(jī)體交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，增高血壓，加快心率，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，甚至部分患者亦可出現(xiàn)疼痛癥狀，大大降低生活質(zhì)量，所以護(hù)理干預(yù)十分必要[8-9]。同時(shí)，該護(hù)理措施中的耳穴埋籽具有良好療效，其所選膽、神門(mén)、三焦、膀胱、尿道等穴具有止痛、預(yù)防尿潴留功效，合谷、內(nèi)關(guān)則能顯著預(yù)防惡心嘔吐。

常規(guī)護(hù)理過(guò)程中，僅僅關(guān)注疾病本身的護(hù)理，并不掌握患者心理變化，術(shù)后疼痛護(hù)理干預(yù)弱，效果欠佳，而循證護(hù)理是一種把臨床經(jīng)驗(yàn)、文獻(xiàn)資料結(jié)合至患者實(shí)際需求中的一種新型護(hù)理方式，有助于綜合評(píng)估患者病情與疼痛程度，積極循證，制訂最佳的護(hù)理方案，從而獲得最高的護(hù)理質(zhì)量[10-11]。循證護(hù)理是一種從患者實(shí)際需求出發(fā)、結(jié)合當(dāng)前現(xiàn)有資源與臨床經(jīng)驗(yàn)，全面評(píng)估患者的疼痛與實(shí)際病情，按評(píng)估結(jié)果，科學(xué)、合理的提出疑問(wèn)，并積極查找相關(guān)證據(jù)，使患者得到最佳護(hù)理服務(wù)，從而達(dá)到有效提升護(hù)理質(zhì)量的目的[12-13]。

在該次研究中，觀察組患者護(hù)理后的NPRS評(píng)分較對(duì)照組低，疼痛持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組短，4項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分較對(duì)照組高，且護(hù)理滿(mǎn)意率較對(duì)照組高（P＜0.05），這充分說(shuō)明：循證護(hù)理有助于改善腹腔鏡手術(shù)治療的膽囊結(jié)石患者的疼痛程度，縮短疼痛持續(xù)時(shí)間，提高生活質(zhì)量與患者滿(mǎn)意度。分析原因：通常循證護(hù)理期間，應(yīng)充分遵循3個(gè)要求[14-17]：①尋找護(hù)理問(wèn)題。手術(shù)期間所建立的二氧化碳?xì)飧箷?huì)刺激機(jī)體組織，加上腹腔鏡手術(shù)視野受限，器械對(duì)機(jī)體臟器的牽拉性，很容易引起患者疼痛，經(jīng)過(guò)循證護(hù)理有助于及時(shí)找出誘發(fā)因素，便于臨床制訂最科學(xué)的護(hù)理方案。②尋找文獻(xiàn)資料。根據(jù)患者實(shí)際病情與需求，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，充分查找相關(guān)文獻(xiàn)，有助于護(hù)理人員擴(kuò)寬知識(shí)面，增強(qiáng)主觀能動(dòng)性，轉(zhuǎn)變自身行為，保證護(hù)理質(zhì)量。③效果評(píng)價(jià)。傾聽(tīng)患者主訴，評(píng)價(jià)護(hù)理效果。經(jīng)過(guò)整合上述要求，積極評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛的性質(zhì)與原因，制訂科學(xué)護(hù)理措施，給予患者針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)，如鎮(zhèn)痛劑、腹帶、按摩、熱敷、負(fù)壓引流等都有助于緩解患者術(shù)后疼痛程度，減少疼痛時(shí)間，從而提高患者生活質(zhì)量，使患者更加滿(mǎn)意護(hù)理服務(wù)。

相關(guān)文獻(xiàn)中觀察組NPRS評(píng)分（3.97±0.84）分、疼痛持續(xù)時(shí)間（5.64±1.26）d優(yōu)于對(duì)照組 （5.25±0.97）分、（6.2±1.49）d，且觀察組物質(zhì)生活狀態(tài)（76.84±11.32）分、社會(huì)功能（76.27±9.93）分、軀體功能（77.47±10.78）分、心理功能（78.83±10.41）分高于對(duì)照組（68.45±9.72）分、（67.65±8.16）分、（66.94±8.25）分、（66.85±9.57）分（P＜0.05）的研究結(jié)果[18]，與該文相符合；這進(jìn)一步說(shuō)明了患者經(jīng)循證護(hù)理干預(yù)，通過(guò)運(yùn)用局部熱敷、增加吸氧時(shí)間、使用鎮(zhèn)靜劑及按摩等手段，進(jìn)一步緩解了患者的疼痛程度，縮短了患者的疼痛時(shí)間，從而提升了患者的生活水平。由于患者產(chǎn)生疼痛的原因各有不同，如果發(fā)生膽瘺情況，則會(huì)誘發(fā)劇烈疼痛，如果患者創(chuàng)口疼痛，那么會(huì)呈現(xiàn)局部銳痛特點(diǎn)，所以應(yīng)按患者疼痛性質(zhì)不同，給予有效防治。劉潔[19]相關(guān)研究中“觀察組首次排氣時(shí)間（28.34±5.12）h、(14.34±2.34)h、（42.71±3.05）h、（4.98±1.10）d，均優(yōu)于對(duì)照組的（36.67±6.24）h、（18.52±3.15）h、（60.34±4.21）h、（5.67±1.25）d（P＜0.05）”的研究結(jié)果與該文相符合。這表明腹腔鏡手術(shù)膽囊結(jié)石患者接受臨床循證護(hù)理，更有助于加速患者功能恢復(fù)，大幅提升了患者的臨床康復(fù)效果。

寇光榮[20]相關(guān)研究中“研究組護(hù)理滿(mǎn)意率96.0%較對(duì)照組84.0%高（P＜0.05）”的研究結(jié)果，與該文研究結(jié)果“觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度83.87%顯著高于對(duì)照組61.29%（P＜0.05）”一致。

綜上所述，循證護(hù)理對(duì)膽囊結(jié)石患者腹腔鏡術(shù)后疼痛程度及生活質(zhì)量的影響重大，亦可提高患者護(hù)理滿(mǎn)意度，值得推廣。