王曉倩，蔡舒，耿芳，倪曉玲，徐春燕

鹽城市第二人民醫(yī)院肝病科，江蘇鹽城 224000

肝臟是人體中重要的代謝器官，其不光對(duì)糖原與蛋白質(zhì)具有存儲(chǔ)作用，還具有去氧化作用，如果患者肝功能發(fā)生異常，則會(huì)阻礙患者日常營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入與吸收。肝硬化是一種由各種病因長(zhǎng)期、反復(fù)作用引起的彌漫性肝損害疾病，屬于一種較為常見的進(jìn)行性肝病[1]。當(dāng)前尚無治療肝硬化的特效藥，其遷延不愈、病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，給患者的正常生活帶來嚴(yán)重困擾。當(dāng)肝硬化患者病情進(jìn)展至失代償期，患者會(huì)出現(xiàn)消化道出血與腹水情況，受病情反復(fù)、并發(fā)癥多及病死率高等因素影響，極大降低了患者的5年生存率[2]。相關(guān)研究表明，肝硬化失代償期患者的5年生存率一般不超過15%，給患者的生命安全帶來重大威脅[3]。肝硬化失代償期患者在臨床治療中，屬于肝病晚期治療，由于該階段患者常伴隨較多并發(fā)癥，不僅會(huì)損傷患者肝臟，還易導(dǎo)致死亡。臨床以往使用藥物與手術(shù)治療，雖有助于暫緩患者病情，但由于難以根治，不僅易增加患者癌變風(fēng)險(xiǎn)，還易加重患者身心負(fù)擔(dān)，降低患者護(hù)理依從性，從而影響預(yù)后效果。不少患者在接受完住院治療后，均會(huì)選擇居家治療，但院外遵醫(yī)行為完成率不高，極易加重患者病情，所以，加強(qiáng)肝硬化失代償期患者的護(hù)理干預(yù)是十分必要的。延續(xù)性護(hù)理是以維護(hù)患者健康、提供衛(wèi)生保護(hù)服務(wù)為目的的護(hù)理模式，是院內(nèi)護(hù)理的一種延續(xù)。因此，該文將該院在2019年12月—2020年12月收治的117例患者選為觀察對(duì)象，研究采取延續(xù)性護(hù)理的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文觀察對(duì)象方便選取該院收治的117例肝硬化失代償期患者，按患者入院編號(hào)分為兩組，59例單號(hào)患者入選對(duì)照組，給予常規(guī)護(hù)理，58例雙號(hào)患者入選觀察組，給予延續(xù)性護(hù)理。對(duì)照組（n=59）:男39例，女20例；年齡50～85歲，平均（63.52±3.46）歲；病程0.5～7年，平均（3.32±0.58）年；患者疾病類型中，乙肝后肝硬化49例、酒精性肝硬化4例、吸血蟲性肝硬化6例；Childpugh分級(jí)，B級(jí)患者30例、C級(jí)患者29例。觀察組（n=58）：男40例，女18例；年齡51～84歲，平均（63.58±3.35）歲；病程1～6年，平均（3.46±0.67）年；患者疾病類型中，乙肝后肝硬化49例、酒精性肝硬化5例、吸血蟲性肝硬化4例；Child-pugh分級(jí)，B級(jí)患者29例、C級(jí)患者29例。對(duì)患者之間一般資料實(shí)施對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究當(dāng)前已獲得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批及同意；患者參加該研究時(shí)，已認(rèn)真簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)CT、B超、血清學(xué)檢查等手段確診為肝硬化，且均處于失代償期；患者無精神障礙性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨肝腎等臟器病變及自身免疫性肝炎患者；患有肝癌等惡性腫瘤疾病患者；病例資料不全及依從性不強(qiáng)患者。

1.2 方法

117例患者住院治療期間，均接受降酶、保肝、抗病毒及退黃治療，59例對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理服務(wù)?；颊咿k理出院手續(xù)前，護(hù)理人員將《肝硬化患者護(hù)理手冊(cè)》發(fā)放給患者，正確指導(dǎo)患者，使患者保持合理飲食，不僅要控制煙酒，還應(yīng)遵醫(yī)囑用藥，叮囑其定期來院復(fù)查，出院后不實(shí)施任何干預(yù)。

觀察組58例患者接受延續(xù)性護(hù)理措施如下。

①豐富患者出院健康資料：協(xié)助患者辦理出院時(shí)，從心理、生理、自我管理能力及社會(huì)等方面，對(duì)患者健康情況進(jìn)行評(píng)估，準(zhǔn)確記錄患者年齡、家庭住址、聯(lián)系電話及微信等資料，給患者建立詳細(xì)的健康檔案，并要求護(hù)理人員根據(jù)檔案內(nèi)容，對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪。

②微信隨訪方式：按護(hù)士長(zhǎng)所制訂的護(hù)理計(jì)劃，每名護(hù)理人員負(fù)責(zé)10例以上患者。患者辦理完出院手續(xù)后，即將其拉入“肝硬化患者護(hù)理”微信群，并由護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行定期的家庭隨訪與微信隨訪。待患者出院30 d后，家庭隨訪頻率為1次/4周，微信隨訪頻率為1次/2周。出院2～6個(gè)月內(nèi)，要求每月進(jìn)行1次電話隨訪，家庭隨訪時(shí)間分別為出院第3、6個(gè)月[4]。出院第6個(gè)月，組織患者參加肝硬化健康知識(shí)講座。護(hù)理人員以微信隨訪方式，將肝硬化健康知識(shí)詳細(xì)講解給患者，囑咐患者嚴(yán)格控制煙酒，正確指導(dǎo)患者保持均衡飲食，叮囑患者遵醫(yī)囑用藥，保持充分休息，定期來院接受肝功能復(fù)查[5]。針對(duì)患者日常存在的疑問，給予耐心解答，針對(duì)患者生活中出現(xiàn)的問題，給予妥善糾正及耐心指導(dǎo)。積極安慰患者，鼓勵(lì)患者們進(jìn)行良好溝通，鼓勵(lì)患者積極分享自身疾病治療經(jīng)驗(yàn)，一方面鼓勵(lì)自己，一方面支持病友。加強(qiáng)微信群管理，避免發(fā)生打廣告或隨意拉人行為，杜絕一切與疾病無關(guān)的行為。

③家庭隨訪方式：護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者的生活環(huán)境、疾病狀態(tài)、生活方式進(jìn)行充分了解，詳細(xì)觀察患者的并發(fā)癥。對(duì)患者在日常生活中存在的錯(cuò)誤行為，給予積極糾正。增加與家庭監(jiān)督員的溝通，一方面了解患者的自身管理能力，一方面了解患者的遵醫(yī)行為，并將遵醫(yī)治療的意義告知患者及家屬，加深患者及其家屬對(duì)遵醫(yī)行為的重視[6-7]。為有效提升患者的護(hù)理依從性，積極鼓勵(lì)家庭監(jiān)督員在生活中發(fā)揮其協(xié)同與監(jiān)督作用，使患者取得良好的護(hù)理效果。

④電話隨訪方式：以電話隨訪方式，對(duì)患者飲食情況、疾病狀態(tài)、并發(fā)癥及生活起居進(jìn)行耐心詢問，全面評(píng)估患者病情，并針對(duì)患者當(dāng)前病情，給予有效的護(hù)理建議。將自我護(hù)理意義告知患者，使患者樹立良好的自我護(hù)理意識(shí)[8]。如果患者存在焦躁、不安及抑郁等負(fù)性情緒，護(hù)理人員應(yīng)通過電話，給予耐心的心理疏導(dǎo)，積極勸慰患者消除不良情緒，并將不良情緒對(duì)患者療效的影響解釋給患者，使患者遠(yuǎn)離不良情緒，更加積極的配合護(hù)理。護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪時(shí)，應(yīng)合理控制時(shí)間，時(shí)間一般控制在10～20 min，詳細(xì)記錄患者病情、用藥情況，準(zhǔn)確記錄患者檢查結(jié)果，關(guān)注患者心理健康[9-10]。

⑤肝硬化疾病健康知識(shí)講座：誠(chéng)邀知名專家來院講座，組織患者及其家屬定期參加肝硬化健康知識(shí)講座，提升患者對(duì)肝硬化醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握，進(jìn)一步提升患者的自我護(hù)理技能。同時(shí)，將肝硬化疾病的最新治療方法、最新治療藥物及護(hù)理措施介紹給患者，加深患者對(duì)疾病及其治療的認(rèn)知[11]。對(duì)患者的疑問，給予耐心解答，邀請(qǐng)病情控制較好患者積極分享其自我管理經(jīng)驗(yàn)，從而進(jìn)一步鼓勵(lì)患者，使其更加積極地配合治療。

⑥飲食及心理護(hù)理：建議患者選擇高蛋白、高維生素及高熱量食物，禁食堅(jiān)硬、刺激性食物，盡量少量多餐，不宜過飽[12]。如果患者食管胃底靜脈存在靜脈曲張情況，建議食用軟食，如果患者存在腹水情況，建議患者保持低鹽、高蛋白飲食；如果患者存在肝性腦病先兆，應(yīng)對(duì)患者蛋白質(zhì)攝入量進(jìn)行有效限制。由于肝硬化失代償期患者病情較重，且并無特效藥，易使患者出負(fù)面情緒，所以為提升患者的護(hù)理依從性，加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)，消除其不良情緒是十分重要的。

⑦用藥護(hù)理：將持續(xù)用藥重要性告知患者，讓患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，切忌增減藥量，擅自停藥。將藥物不良反應(yīng)告知患者，使患者了解藥物的治療效果。叮囑患者定期監(jiān)測(cè)自身脈搏、血壓等體征，觀察自身皮膚顏色變化。并將體征監(jiān)測(cè)結(jié)果納入延續(xù)性護(hù)理健康檔案中。

⑧休息及活動(dòng)護(hù)理：叮囑患者注意休息，保持良好睡眠。為避免消耗自身體能、增加患者肝臟負(fù)荷，建議患者臥床休息。同時(shí)，也建議患者開展打太極、散步等有氧活動(dòng)，活動(dòng)過程中，應(yīng)以患者疲勞、乏力為度。

⑨爭(zhēng)取患者家屬的支持：在患者辦理出院手續(xù)前，小組成員應(yīng)與家屬進(jìn)行積極溝通，讓每個(gè)家庭選出一名家庭成員，肩負(fù)患者康復(fù)監(jiān)督員一職，并將《肝硬化親屬配合手冊(cè)》發(fā)放給家屬，詳細(xì)告知手冊(cè)上內(nèi)容，讓家屬充分掌握肝硬化康復(fù)知識(shí)與技能，并在陪護(hù)患者過程中履行自身職責(zé)。此外，康復(fù)監(jiān)督員要求與患者具有親密關(guān)系，與患者生活在一起，同時(shí)，其文化程度應(yīng)為小學(xué)以上。

1.3 觀察指標(biāo)

①使用該科室自制遵醫(yī)行為問卷調(diào)查表，對(duì)患者出院半年的遵醫(yī)行為進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要包括合理飲食、控制煙酒、正確用藥、休息活動(dòng)、按時(shí)復(fù)診5個(gè)方面。各項(xiàng)滿分為5分，分值越低，表示遵醫(yī)行為越低。②選用漢密爾頓自評(píng)量表對(duì)患者焦慮、抑郁情況進(jìn)行評(píng)估，HAMA評(píng)分總分＞29分表示重度焦慮；總分＞21分表示中度焦慮；總分超過14分表示輕度焦慮；總分＜7分表示無焦慮。HAMD評(píng)分＞25分表示重度抑郁；總分＞18分表示中度抑郁；總分＞7分表示輕度抑郁；總分＜7分表示正常。③使用生活質(zhì)量（QOL）量表對(duì)患者日常生活能力、社會(huì)活動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)分值為0～4分，分值越低，表示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者遵醫(yī)行為差異對(duì)比

出院半年后，觀察組合理飲食（3.93±0.35）分、控制煙酒（3.69±0.38）分、正確用藥（4.13±0.57）分、休息活動(dòng)（4.28±0.49）分、按時(shí)復(fù)診（4.42±0.39）分，均多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組遵醫(yī)行為差異對(duì)比[（±s）,分]

表1 兩組遵醫(yī)行為差異對(duì)比[（±s）,分]

組別合理飲食控制煙酒正確用藥休息活動(dòng) 按時(shí)復(fù)診對(duì)照組（n=59）觀察組（n=58）t值P值2.79±0.37 3.93±0.35 2.81±0.46 3.69±0.38 3.09±0.53 4.13±0.57 3.68±0.31 4.28±0.49 3.29±0.47 4.42±0.39 17.115<0.001 11.271<0.001 10.223<0.001 7.929<0.001 14.140<0.001

2.2 兩組患者心理情緒變化差異對(duì)比

經(jīng)半年護(hù)理，觀察組HAMA評(píng)分（9.39±1.06）分、HAMD評(píng)分（10.46±1.08）分，均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表2。

表2 兩組心理情緒變化差異對(duì)比[（±s）,分]

表2 兩組心理情緒變化差異對(duì)比[（±s）,分]

組別HAMA評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后HAMD評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=59）觀察組（n=58）t值P值26.29±2.18 26.23±2.06 13.63±1.85 9.39±1.06 26.95±3.04 27.06±3.12 14.93±1.88 10.46±1.08 0.153 0.879 15.176 15.734<0.001 0.193 0.847<0.001

2.3 兩組患者生活質(zhì)量情況對(duì)比

相比于對(duì)照組，觀察組干預(yù)后日常生活能力（27.59±4.22）分、社會(huì)活動(dòng)情況（13.28±2.66）分，更具優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量情況對(duì)比[（±s）,分]

表3 兩組患者生活質(zhì)量情況對(duì)比[（±s）,分]

組別日常生活能力干預(yù)前 干預(yù)后社會(huì)活動(dòng)情況干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=59）觀察組（n=58）t值P值46.53±5.91 46.25±5.98 35.15±4.76 27.59±4.22 27.09±4.58 26.85±4.63 19.33±4.09 13.28±2.66 0.255 0.799 9.085<0.001 0.282 0.779 9.467<0.001

3 討論

作為一種慢性不可逆性肝臟病變，肝硬化失代償期對(duì)患者多個(gè)組織與器官均有所累及，患者受肝功能損傷、門靜脈高壓等因素影響，極易出現(xiàn)腹水、黃疸及納差等癥狀[13]。此外，因腹部壓力升高，易出現(xiàn)血栓痔等多種并發(fā)癥，這從一定程度上增加了護(hù)理人員的臨床護(hù)理難度。以往臨床對(duì)肝硬化失代償期患者常采用常規(guī)護(hù)理服務(wù)。常規(guī)護(hù)理中經(jīng)常以宣傳疾病知識(shí)、介紹藥物用法等措施對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，未關(guān)注心理方面問題，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)不安、緊張、焦慮等情緒。接受常規(guī)護(hù)理服務(wù)患者，通常僅限于院內(nèi)指導(dǎo)，由于缺乏院外監(jiān)督與管理，患者缺乏疾病健康知識(shí)等因素影響，難以有效提升患者的自我護(hù)理能力與依從性[14]。

遵醫(yī)行為是指患者按護(hù)理人員要求，執(zhí)行健康方面的醫(yī)療約定行為[15]。由于肝硬化目前尚無根治方法，患者只有長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，才能有效維持自身肝臟代謝功能，達(dá)到減少并發(fā)癥、延緩病情發(fā)展目的。

延續(xù)性護(hù)理是一種以優(yōu)質(zhì)護(hù)理為基礎(chǔ)的延伸護(hù)理服務(wù)模式，護(hù)理人員借助電話、微信等方式，對(duì)患者飲食、生活、運(yùn)動(dòng)、用藥、病情等問題進(jìn)行隨訪，進(jìn)而全面了解患者病情[16]。護(hù)理人員了解患者病情后，針對(duì)患者近期生活中存在問題，給予積極糾正，做好健康知識(shí)指導(dǎo)，有效改善了患者的健康行為。

由該次研究結(jié)果可知，出院半年后，觀察組合理飲食（3.93±0.35）分、控制煙酒（3.69±0.38）分、正確用藥（4.13±0.57）分、休 息 活 動(dòng)（4.28±0.49）分、按 時(shí) 復(fù) 診（4.42±0.39）分，均多于對(duì)照組（P＜0.05）。說明患者從飲食、用藥、生活習(xí)慣及復(fù)診方面，進(jìn)一步提升了遵醫(yī)行為。這與孫華[17]在相關(guān)研究中得出“觀察組經(jīng)半年護(hù)理，合理飲食（3.91±0.33）分、控制煙酒（3.63±0.47）分、正確用藥（4.02±0.73）分、休息活動(dòng)（4.23±0.45）分、按時(shí)復(fù)診（4.38±0.37）分，強(qiáng)于對(duì)照組 （t=4.740、7.195、3.825、3.656、7.029，P＜0.05）”的研究結(jié)果相一致。由于肝硬化患者院外遵醫(yī)行為不高，給患者的病情帶來嚴(yán)重影響。作為影響肝硬化患者預(yù)后效果的一個(gè)必不可少的因素，良好的遵醫(yī)行為更有助于改善患者的臨床結(jié)局[18]。如果患者遵醫(yī)行為較差，則難以提升患者臨床治療效果。臨床應(yīng)用延續(xù)性護(hù)理，通過定期隨訪患者，關(guān)注患者飲食、病情、用藥及復(fù)診情況，大幅提升患者的干預(yù)依從性。此外，由于爭(zhēng)取了家屬配合，加大了患者的監(jiān)督管理力度，進(jìn)一步提升了患者自我管理能力。

經(jīng)半年護(hù)理，觀察組HAMA評(píng)分（9.39±1.06）分、HAMD評(píng)分（10.46±1.08）分，均少于對(duì)照組（P＜0.05）。這與龔琳瑯[19]得出“試驗(yàn)組患者經(jīng)干預(yù)，患者HAMA評(píng)分（9.48±1.12）分、HAMD評(píng)分（10.54±1.15）分，優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）”的研究結(jié)果相符合。表明延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于肝硬化失代償期患者護(hù)理中，更有助于舒緩患者不良情緒，使患者更加積極地配合干預(yù)措施。延續(xù)性護(hù)理從患者內(nèi)心真實(shí)情況出發(fā)，通過評(píng)估患者各自心理狀態(tài)，給予樂觀、積極的疏導(dǎo)，進(jìn)一步消除了患者的負(fù)面情緒，使患者更加積極地接受臨床干預(yù)，一定程度上提升了患者的干預(yù)依從性[20]?；颊咴谂c疾病對(duì)抗的過程中，由于得到了家屬的關(guān)愛與醫(yī)護(hù)人員的照顧及護(hù)理，不僅滿足了身心需求，還提升了日常生活能力[21]。相比于對(duì)照組，觀察組干預(yù)后日常生活能力（27.59±4.22）分、社會(huì)活動(dòng)情況（13.28±2.66）分，更具優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）。提示肝硬化失代償期患者經(jīng)延續(xù)性護(hù)理，逐步改善了患者的生活水平。由于延續(xù)性護(hù)理爭(zhēng)取了家屬配合，使家屬在患者護(hù)理過程中發(fā)揮監(jiān)督作用，不僅提升了患者的遵醫(yī)行為，還使患者病情達(dá)到良好的控制效果[22]。患者在該次護(hù)理過程中，由于樹立了良好的保健意識(shí)、糾正了以往生活中的不良生活方式，消除了患者因疾病、并發(fā)癥引起的負(fù)面情緒，進(jìn)一步提升了患者的院外生活質(zhì)量。

綜上所述，將延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于肝硬化失代償期患者臨床護(hù)理，更有助于提升患者遵醫(yī)行為與生活質(zhì)量，給患者帶來重大影響。