李旭，張邦輝，張永聰，吳健

福建醫(yī)科大學附屬泉州市第一醫(yī)院胸外科，福建泉州 362000

肺癌作為一種惡性腫瘤[1]，病死率很高?，F(xiàn)階段，隨著人們生活水平的提高，養(yǎng)成了各種不良生活習，再加上吸煙人數(shù)的增加，肺癌的發(fā)病率也在逐年上升。對于肺癌患者，最有效的治療方法是手術治療，但傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，治療效果不明顯。過去使用的開胸肺葉切除術可以清除病灶，徹底清掃和引流淋巴結(jié)，有助于延長早期肺癌患者的生存時間。然而，這種手術會造成明顯的創(chuàng)傷，嚴重影響患者的心肺功能。隨著研究的深入，VATS肺葉切除術逐漸應用于臨床治療。目前臨床研究表明，VATS肺葉切除術是治療早期肺癌的有效方法，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[2]。隨著胸腔鏡技術的發(fā)展和推廣，VATS肺葉切除術已廣泛應用于肺癌的治療，療效顯著，逐漸取代了傳統(tǒng)的開胸肺葉切除術[3]。該研究方便選取該院2016年8月—2020年8月收治的200例早期肺癌患者，探討了VATS肺葉切除術治療早期肺癌的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的200例早期肺癌患者，隨機分兩組，每組100例。觀察組男女比例為57∶43；年齡42～80歲，平均（59.75±11.21）歲；中央型肺癌患者64例，周圍型肺癌患者36例；腺癌60例，鱗癌19例，腺鱗癌21例；發(fā)病部位右肺上葉26例，右肺下葉24例，左肺上葉26例，左肺下葉24例；TNM分期I期64例，II期36例。對照組男女比例為58∶42；年齡45～79歲，平均（59.56±11.72）歲；中央型肺癌患者65例，周圍型肺癌患者35例；腺癌60例，鱗癌20例，腺鱗癌20例；發(fā)病部位右肺上葉26例，右肺下葉24例，左肺上葉25例，左肺下葉25例；TNM分期I期63例，II期37例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。該研究所選病例經(jīng)過倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。

納入標準：①符合早期肺癌診斷標準者；②知情同意該次研究者。排除標準：①手術禁忌者；②合并機體其他嚴重疾病干擾治療結(jié)果觀察的情況者；③合并精神疾病等無法配合治療的情況者；④合并機體凝血功能障礙者。

1.2 方法

對照組100例采取開胸肺葉切除術，患者行胸縱隔淋巴結(jié)清掃術和全身靜脈麻醉。取側(cè)位，后外側(cè)切開。在肺門切開縱隔胸膜，用袖帶切開膈神經(jīng)，解剖其靜脈。在胸膜頂部切開胸膜，顯露鎖骨下動脈和頭臂動脈，證實患側(cè)喉返神經(jīng)向下游離，顯露頭臂動脈、上腔靜脈、氣管前筋膜和升主動脈干。結(jié)扎并切斷匯入縱隔脂肪組織上腔靜脈的小靜脈分支，清掃淋巴結(jié)。然后向前拉肺，顯露并保護迷走神經(jīng)，切斷迷走神經(jīng)肺叢，解剖患側(cè)隆起下淋巴結(jié)和支氣管旁淋巴結(jié)，最后從肺韌帶最低點解剖下肺韌帶淋巴結(jié)，解剖食管附近淋巴結(jié)。

觀察組患者則實施VATS肺葉切除術。對患者實行雙腔插管全身麻醉，并進行單肺通氣，在腋中線的第7、8肋間切開一個長度為1.5～2 cm左右的切口，而且在腋前線的第4、5肋間作一個長度為4 cm左右的操作孔，并將胸腔鏡置于切口中對腫瘤的情況，如腫瘤大小、腫瘤所在位置、浸潤范圍、是否存在粘連等情況進行探查，最后借助胸腔鏡分離靜脈、動脈，結(jié)扎和切除肺葉，并采用常規(guī)方式對淋巴結(jié)進行清掃和縫合處理等。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、手術前和術后半年肺癌患者生存質(zhì)量測定量表(FACT-L)評分（分值0～100分，越高分則生存質(zhì)量越高）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較進行t檢驗；計數(shù)資料采用為[n(%)]表示，組間比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間對比

觀察組術中出血量、手術時間、住院時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中出血量、手術操作時間、平均住院時間分析對比（±s）

表1 兩組患者術中出血量、手術操作時間、平均住院時間分析對比（±s）

組別手術時間(min)術中失血（mL） 住院時間（d）對照組(n=100)觀察組(n=100)t值P值142.21±10.34 121.34±5.01 87.34±12.51 45.21±12.01 8.65±2.11 6.26±0.25 18.164 24.294＜0.001＜0.001 11.248＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%，低于對照組的18.00%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.222，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者FACT-L評分對比

手術前，兩組肺癌患者FACT-L評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在手術后半年比較，顯示觀察組肺癌患者FACT-L評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后FACT-L評分對比[（±s），分]

表3 兩組患者治療前后FACT-L評分對比[（±s），分]

組別時間 FACT-L評分觀察組(n=100)對照組(n=100)術前半年術前半年51.34±5.21 83.24±8.01 51.78±5.02 68.45±6.34

3 討論

早期肺癌是臨床上非常常見和典型的惡性腫瘤[4-5]。早期肺癌患者通常采用外科治療。但手術還會對患者身體造成特殊創(chuàng)傷。據(jù)報道，早期肺癌患者創(chuàng)傷急性期IL-6等指標會明顯升高，這也反映了手術后機體組織的損傷程度，身體受傷后會激活機體的防御系統(tǒng)，然后引發(fā)炎癥反應。這也是患者術后并發(fā)癥高的主要原因[6]。

近年來，隨著我國微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展和完善，VATS肺葉切除術在臨床上得到了應用和普及，尤其是VATS肺葉切除術在臨床上已逐漸取代傳統(tǒng)開胸肺葉切除術[7-8]。也已成為早期肺癌患者的主要治療方案，應用效果良好。傳統(tǒng)的肺癌根治術雖然能較好地治療患者，使患者恢復健康，但具有手術風險高、手術創(chuàng)傷大、手術過程中操作范圍大等失足。因此會對身體造成較大的損傷，導致患者肺功能受損，也會影響患者的活動功能，不利于其手術恢復。而直視下VATS肺葉切除術可以進行清晰操作，對背闊肌、胸大肌等肌群的損傷比傳統(tǒng)開胸小，肋骨牽引程度也相對有限，對患者的創(chuàng)傷較小[9-10]。VATS肺葉切除術避免了強烈牽拉和應激，手術完全在胸腔鏡下進行，大大減少了手術創(chuàng)傷，明顯減輕了術后疼痛程度。胸腔鏡下可完成系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，手術效果與開胸肺葉切除術相當[11]。

傳統(tǒng)開胸手術創(chuàng)傷大、出血多、術后疼痛大、術后恢復慢。術后并發(fā)癥和肩關節(jié)活動受限等損傷，將嚴重影響患者的正常生活[12]。目前，微創(chuàng)手術已逐漸成為胸部腫瘤外科治療的主要手段。VATS肺葉切除術是一種重要的微創(chuàng)手術方式，具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快、并發(fā)癥少等特點，有助于減少患者胸部組織器官損傷。另外，VATS肺葉切除術的應用顯著提高了肺癌的診斷和鑒別診斷水平，擴大了手術適應證，是近年來早期肺癌外科治療的一大進步。但必須認識到，VATS肺葉切除術只是早期肺癌外科治療的一種新方法，具有相應的手術適應證，只是開胸肺葉切除術的有效輔助手段，目前尚不能完全替代常規(guī)開胸肺葉切除術，在選擇胸腔鏡手術時應遵循相應的治療原則。

該研究中，對照組采取開胸肺葉切除術，觀察組患者則實施VATS肺葉切除術。手術研究的成果顯示，觀察組術中出血量、手術時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、手術后患者FACT-L評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%低于對照組的18.00%（P＜0.05）。相關研究也顯示，VATS肺葉切除治療非小細胞肺癌的臨床并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%低于對照組的22.22%[13]，和該文的研究相似。

目前，已有研究證明，早期肺癌的肺葉切除和淋巴結(jié)清掃可以延長患者的生存期，提高患者的生存率[14]。有學者指出，早期肺癌局部切除治療的5年生存率可達60%以上。傳統(tǒng)的開胸肺葉切除術雖然可以在直視下進行，以保證淋巴結(jié)清掃的數(shù)量，但會形成非常明顯的創(chuàng)傷，切口長度一般在20～25 cm之間，患者需要顯露胸部，有可能導致胸部感染。目前，隨著VATS肺葉切除術的不斷發(fā)展，VATS肺葉切除術在肺癌治療中得到了廣泛的應用。在胸腔鏡引導下可直接進行肺葉切除術和淋巴結(jié)清掃術[15-16]。VATS肺葉切除術可明顯縮短術后引流時間。人們認為，胸腔鏡配備了高清攝像頭，可以直接放大視野，準確識別小血管，有助于防止意外鈍傷小血管。因此，它也有助于減少術后出血。胸腔鏡淋巴結(jié)清掃術采用鈍性分離法，輔以鈦夾和超聲刀，可有效避免術后滲漏，有助于減少術后引流時間和引流量。胸腔鏡手術切口小，術后不會有明顯疼痛，通過縮小切口，有助于縮短引流時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]。

目前，胸腔鏡手術在胸外科疾病的治療中已逐漸成熟，并得到越來越廣泛的應用。它不僅可以減少患者的住院時間，還可以減少患者的引流，提高患者的生活質(zhì)量。然而，電視胸腔鏡治療肺癌等惡性腫瘤目前僅限于心肺功能較差、難耐受開胸手術和早期癌癥患者，不能完全取代傳統(tǒng)開胸手術。電視胸腔鏡手術創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、恢復快，這是有目共睹的。但也可帶來相關并發(fā)癥，具體如下：①出血。出血是目前常見的主要并發(fā)癥，常見原因是切口下肋間血管損傷、胸腔粘連索帶中增生中的血管或病變周圍小血管損傷。因胸部大血管操作不當或器械故障導致大出血的情況很少見。②再擴張性肺水腫。電視胸腔鏡手術需雙腔氣管插管、單肺通氣。受累肺長期塌陷，術后可能出現(xiàn)復張性肺水腫，導致一系列心肺血流動力學改變和低氧血癥，嚴重危及生命。③肺漏氣。肺邊緣漏氣是最常見的并發(fā)癥，分為創(chuàng)傷性漏氣和病理性漏氣。④切口和胸膜種植轉(zhuǎn)移。這種情況比較少見。電視胸腔鏡手術的應用顯著提高了肺癌的診斷和鑒別診斷水平，擴大了手術適應證，是近年來肺癌外科的一大進步[19]。但必須清醒地認識到，電視胸腔鏡只是肺癌外科治療的一種新方法，具有嚴格的手術適應證，只是肺癌開胸手術的有效輔助手段。目前尚不能替代常規(guī)開胸手術，在選擇胸腔鏡時應遵循肺癌的治療原則。相信隨著手術器械和手術技術的提高，電視胸腔鏡在肺癌診療中的作用將進一步擴大。

綜上所述，早期肺癌患者實施VATS肺葉切除術效果確切，可更好減少并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量，是一種有效治療肺癌的方式，在患者具備手術指征的情況下，值得推廣和應用。