季家璇，王志榮

1.張家港市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇張家港 215600；2.張家港市中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇張家港 215600

腦動脈瘤是指腦動脈壁的異常膨出部位，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因，腦動脈壁先天或后天性缺陷，和動脈內(nèi)壓力增高是動脈瘤發(fā)生發(fā)展的主要因素[1]，根據(jù)病因可將顱內(nèi)動脈瘤分為先天性動脈瘤（占總數(shù)的80%～90%）、動脈粥樣硬化性動脈瘤（占總數(shù)的10%～18%）、感染性或細(xì)菌性動脈瘤（占總數(shù)的2%）和損傷性動脈瘤（占總數(shù)的0.5%），多見于中年群體，女性略多于男性。動脈瘤對患者的身心健康具有較大的危害，患者應(yīng)積極進(jìn)行診斷和治療以期獲得更好的預(yù)后效果[2]。手術(shù)是治療動脈瘤的常用有效手段，常見的兩種規(guī)范治療手段有開顱夾閉術(shù)和血管介入栓塞術(shù)，以往臨床上以開顱夾閉動脈瘤手術(shù)為主[3]，隨著影像學(xué)技術(shù)及介入技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，血管介入栓塞術(shù)在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用[4]，為探究兩種手術(shù)治療老年動脈瘤的效果及安全性，方便選擇2017年1月—2020年1月在該院進(jìn)行手術(shù)治療的老年腦動脈瘤患者72例作為觀察對象展開以下研究分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院進(jìn)行手術(shù)治療的老年腦動脈瘤患者72例作為觀察對象，依據(jù)手術(shù)方案的不同將患者分為A組（開顱夾閉治療組）36例和B組（血管介入栓塞術(shù)治療組）36例，A組患者女20例，男16例；年齡65～83歲，平均年齡（77.24±2.76）歲。B組患者女22例，男14例；年齡65～81歲，平均年齡（76.95±3.05）歲。兩組患者資料平衡性良好，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)合臨床診斷均確診為顱內(nèi)動脈瘤；②發(fā)病至手術(shù)時間≤72 h，年齡均≥65歲；③患者均自愿參加該次研究，并簽署研究協(xié)議書；④Hunt分級0～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①夾層動脈瘤及伴發(fā)顱內(nèi)其他出血性腦血管病變的患者；②選擇其他療法（如保守治療、開顱包裹、顱內(nèi)搭橋、孤立、切除等療法）進(jìn)行治療的患者；③精神疾病及不能耐受手術(shù)的患者；④隨訪過程中失去聯(lián)系的患者。該次研究在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)下展開。

1.2 方法

A組患者氣管插管全身麻醉后進(jìn)行開顱手術(shù)治療，前交通動脈瘤在翼點及其改良切口入路，或者在翼點鎖孔經(jīng)側(cè)裂入路，臍周動脈瘤在動脈切口經(jīng)縱裂入路。在手術(shù)顯微鏡下，解剖外側(cè)裂池、頸內(nèi)動脈池、視交叉池等，釋放腦脊液來降低顱內(nèi)壓，確認(rèn)血管關(guān)系，根據(jù)動脈瘤的位置顯露頸內(nèi)動脈、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈、大腦前動脈及中動脈，根據(jù)動脈瘤方向?qū)⒘鲱i附近的蛛網(wǎng)膜和各穿支血管進(jìn)行分離。明確動脈瘤的大小、方向、瘤頸與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系后，選擇合適的動脈瘤夾，夾閉瘤頸，通過神經(jīng)內(nèi)窺鏡和術(shù)中多普勒超聲，對動脈瘤及其周圍血管進(jìn)行探查，明確動脈瘤的夾閉效果，確認(rèn)無出血點后留置引流管，關(guān)閉切口。B組患者在氣管插管全身麻醉后行血管介入栓塞術(shù)治療，術(shù)前患者先進(jìn)行2 h的身肝素化處理，手術(shù)過程中讓麻醉醫(yī)師將患者的收縮壓維持在100 mmHg以內(nèi)，為防止患者出現(xiàn)血管痙攣，靜脈泵注尼莫地平 （國藥準(zhǔn)字H20030151；規(guī)格：50 mL：10 mg）。經(jīng)股動脈穿刺行全腦血管造影，對動脈瘤的位置、大小、形態(tài)、方向進(jìn)行檢查，明確瘤頸的狀態(tài)及交叉充盈代償情況，通過Seldinger技術(shù)穿刺，在DSA引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)動脈/椎動脈6F動脈鞘，經(jīng)微導(dǎo)管插入患者動脈瘤腔中部，根據(jù)動脈瘤體及瘤頸大小選擇合適的彈簧圈栓塞動脈瘤，使其完全位于動脈瘤內(nèi)并填塞小一號的彈簧圈，直至瘤腔完全致密填塞，術(shù)后患者常規(guī)口服尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時間、住院時間、住院費用、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后3個月神經(jīng)功能恢復(fù)情況及術(shù)后1年預(yù)后情況。

使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對患者手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評估，評分范圍0～42分，分?jǐn)?shù)越高患者神經(jīng)受損越嚴(yán)重。

使用格拉斯哥預(yù)后評分 （glasgow outcom scale，GOS）量表對患者術(shù)后1年預(yù)后情況進(jìn)行評估，信息與標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 GOS評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、住院時間及住院費用比較

B組患者手術(shù)時間及住院時間均短于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.096、11.448，P=0.001、0.001），A組患者住院費用明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=20.664，P=0.001），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、住院時間及住院費用比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時間、住院時間及住院費用比較（±s）

組別手術(shù)時間（h）住院時間（d） 住院費用（萬元）A組（n=36）B組（n=36）t值P值2.96±0.63 2.09±0.58 17.68±2.59 11.02±2.34 3.32±0.43 6.57±0.84 6.096 0.001 11.448 20.664 0.001 0.001

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，明顯低于A組患者的38.89%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.431，P=0.035），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損改善情況比較

術(shù)后3個月，兩組患者NIHSS評分較術(shù)前均明顯降低，B組患者NIHSS評分明顯低于A組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.283，P=0.001），見表4。

表4 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損改善情況比較[（±s）,分]

表4 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損改善情況比較[（±s）,分]

組別術(shù)前 術(shù)后3個月A組（n=36）B組（n=36）t值P值15.95±3.24 16.07±3.16 9.71±1.68 5.94±1.42 0.158 0.874 10.283 0.001

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較

術(shù)后對患者進(jìn)行為期1年的隨訪，B組患者恢復(fù)良好率顯著高于A組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=12.013，P=0.044），見表5。

表5 兩組患者手術(shù)預(yù)后情況比較[n(%)]

3 討論

腦動脈瘤在臨床上具有較高的發(fā)病率，腦動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要原因，具有較高的致殘率及致死率，是神經(jīng)外科常見急癥[5]，腦動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血一旦確診患者應(yīng)及時進(jìn)行科學(xué)的治療以期獲得更好的預(yù)后[6]，一般在出血發(fā)生后的24～72 h內(nèi)完成臨床診斷及治療，及時清除患者腦內(nèi)血腫，經(jīng)血性腦脊液引出，減輕患者腦血管痙攣[7-8]。手術(shù)是治療腦動脈瘤的主要手段之一，以往臨床以開顱夾閉動脈瘤術(shù)為主，該術(shù)式雖然對動脈瘤有一定的治療效果，但手術(shù)操作時間相對較長，術(shù)中對患者造成的創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，腦積水、感染、腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[9-10]，并且開顱夾閉術(shù)多適用于前交通動脈瘤，對后交通動脈瘤、椎基底動脈瘤[11]，尤其是腦動脈瘤椎基底動脈瘤進(jìn)行開顱夾閉術(shù)治療有一定的困難性[12]，而介入栓塞術(shù)治療腦動脈瘤適應(yīng)性則更加廣泛[13]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)和介入栓塞技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，血管介入栓塞術(shù)在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用[14-15]，血管介入栓塞術(shù)完全在血管內(nèi)進(jìn)行操作，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，具有更高的安全性[10]，但手術(shù)操作難度相對較大，需要經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師進(jìn)行操作，不過由于介入栓塞術(shù)彈簧圈費用及住院費用較高，患者選擇血管介入栓塞術(shù)的治療費用要遠(yuǎn)高于開顱夾閉術(shù)，因此血管介入栓塞術(shù)并沒有在基層醫(yī)院得到很好普及。

該院對開顱夾閉與血管介入栓塞術(shù)治療老年腦動脈瘤患者的臨床效果進(jìn)行回顧分析，結(jié)果顯示，B組患者手術(shù)時間及住院時間均短于A組，A組患者住院費用明顯低于B組，B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組患者（P＜0.05）；B組患者術(shù)后NIHSS評分明顯低于A組患者，預(yù)后效果明顯優(yōu)于A組患者（P＜0.05），與洪德全等[16]2018年發(fā)表的文章結(jié)果相符，該文章報道：觀察組（介入栓塞治療）患者手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間均短于對照組（開顱手術(shù)治療）患者，術(shù)中出血量明顯少于對照組患者,術(shù)后MMP-9含量的變化及術(shù)后療效均優(yōu)于對照組患者，術(shù)后動脈瘤再破裂、腦積水、腦血管痙攣、意識障礙發(fā)生率及疾病復(fù)發(fā)率明顯低于對照組患者（P＜0.05），其手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間、術(shù)后療效及并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果與該院此次研究結(jié)果相符，說明血管介入栓塞術(shù)治療老年腦動脈瘤的臨床效果及安全性要明顯優(yōu)于開顱夾閉術(shù)，雖然治療費用相對較高，但適用性廣，臨床治療時可根據(jù)患者動脈瘤的具體情況、血管狀況及經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行選擇[17]。但該院未對術(shù)中出血及疾病復(fù)發(fā)率展開研究，無法對研究結(jié)果展開相應(yīng)分析，研究結(jié)果具有一定的局限性，這些問題應(yīng)在今后的研究中引起重視。

綜上所述，血管介入栓塞術(shù)治療老年腦動脈瘤患者的近期效果及遠(yuǎn)期效果均明顯優(yōu)于開顱夾閉術(shù)，手術(shù)治療時間更短，患者術(shù)后恢復(fù)快，能夠減少患者住院周期，減輕患者神經(jīng)功能缺損程度，改善患者的預(yù)后，且術(shù)后并發(fā)癥少，安全性更高，雖然治療費用相對較高，血管介入栓塞術(shù)適用性更廣泛。