高宇宸，謝天承，詹相誠，董云則，徐筱，劉鼎，周洪民，許云飛

同濟(jì)大學(xué)附屬上海第十人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200072

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，其治療方法多樣[1-3]，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療腎結(jié)石的主要方法之一[4]，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn)，近幾年逐漸成為治療腎結(jié)石的主要方法[5-6]，尤其對(duì)大型結(jié)石（＞2 cm）、腎下盞結(jié)石及腎盞憩室結(jié)石的治療效果更佳[1,7]。PCNL需要建立經(jīng)皮通道，通常將通道大小在14～22 Fr之間的PCNL稱為微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mini percutaneous nephrolithotomy,mPCNL），＞22 Fr的PCNL稱為標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（standard percutaneous nephrolithotomy,sPCNL）。已有研究論證了不同類型PCNL在腎結(jié)石治療方面的差異，相關(guān)研究認(rèn)為mPCNL具有術(shù)中出血量小、住院時(shí)間更短的特點(diǎn)，但納入的研究較少，且缺乏國內(nèi)的研究，遂采用Meta分析的方法進(jìn)行研究[8]。該研究選取2000年1月1日—2019年12月31日的12項(xiàng)研究，共納入1 685例病例，用于分析不同通道經(jīng)皮腎鏡手術(shù)在腎結(jié)石方面的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

研究檢索了中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫CNKI和CBM、英文數(shù)據(jù)庫Web of science和PubMed中的病例對(duì)照研究（case-control trials,CCT）和隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trials,RCT）。研究時(shí)間從2000年1月10—2019年12月31日。研究內(nèi)容包括mPCNL與sPCNL治療腎結(jié)石的有效性與安全性，納入文獻(xiàn)的語種為中英文。英文檢索詞為“mini-PCNL”“MPCNL”“ultramini-PCNL”“micro-PCNL”“minimally invasive PCNL”“miniaturized PCNL”“minimal tract”“or miniperc”“standard PCNL”和“sPCNL”；中文檢索詞為“腎造口術(shù),經(jīng)皮”[不加權(quán):擴(kuò)展]、“腎結(jié)石”[不加權(quán):擴(kuò)展]、“經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)”“微通道經(jīng)皮腎鏡”和“標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡“腎結(jié)石”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)影像學(xué)檢查確診的腎結(jié)石患者，結(jié)石大?。? cm；②無明顯手術(shù)禁忌證；③文章為關(guān)于sPCNL與mPCNL的比較性研究，包含隨機(jī)對(duì)照研究與非隨機(jī)對(duì)照研究；④研究至少包含清石率、手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后血紅蛋白變化，以及并發(fā)癥發(fā)生率中的一項(xiàng)；⑤研究將簡單腎結(jié)石（單側(cè)單發(fā)）與復(fù)雜型腎結(jié)石（多發(fā)結(jié)石，鹿角型結(jié)石）進(jìn)行亞組分析，或僅包含簡單腎結(jié)石與復(fù)雜腎結(jié)石中的一項(xiàng)。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究；②非比較性研究；③研究未將簡單與復(fù)雜型結(jié)石分組討論；④不包含至少一項(xiàng)上文的對(duì)比指標(biāo)。

1.3 數(shù)據(jù)提取、分析與評(píng)估

2名研究員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文獻(xiàn)后，各自獨(dú)立篩選出以下項(xiàng)目并對(duì)文章進(jìn)行評(píng)估：作者信息、出版日期、國家、醫(yī)院名稱、mPCNL通道大小、腎結(jié)石類型、患者人數(shù)、性別、平均年齡、結(jié)石大小、結(jié)石清石率（stone-free rate,SFR）、手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后血紅蛋白變化、并發(fā)癥發(fā)生率（包括包括發(fā)熱、出血、尿路感染、血尿、膿毒血癥、泌尿系統(tǒng)損傷等），如遇2名研究員的分析與評(píng)估有分歧，通過與通信作者討論的方式解決。

2名研究員通過Cochrane手冊(cè)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)量表[9]獨(dú)立評(píng)估所有相關(guān)臨床研究的方法學(xué)質(zhì)量和證據(jù)水平，并用Newcastle-Ottawa量表[10]進(jìn)行評(píng)分，篩選出發(fā)表偏倚小且證據(jù)質(zhì)量高的文獻(xiàn)納入Meta分析。

1.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法

使用Review Manager 5.3版軟件進(jìn)行Meta分析。二分類資料使用比值比（odds ratio, OR）和95%可信區(qū)間（confidence interval,CI）進(jìn)行分析。連續(xù)性變量通過平均差（mean difference,MD）和95%可信區(qū)間進(jìn)行計(jì)算。通過Z檢驗(yàn)計(jì)算P值，并且P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過Q檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量I2評(píng)估研究的異質(zhì)性。如果Q檢驗(yàn)P＞0.1，I2＜50%，則表示各研究異質(zhì)性低，可運(yùn)用固定效應(yīng)模型；否則，表明研究之間存在高度異質(zhì)性，將建立隨機(jī)效應(yīng)模型。在這種情況下，可以使用亞組分析識(shí)別異質(zhì)性來源。最后使用漏斗圖評(píng)估發(fā)布偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)

2名評(píng)價(jià)員根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立檢索并閱讀文獻(xiàn)后，初步篩選出45篇文章進(jìn)行全文閱讀，最終提取出中文文獻(xiàn)9篇[11-19]，英文文獻(xiàn)3篇[20-22]，共包含了975例mPCNL病例及710例sPCNL病例。文獻(xiàn)篩選過程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

這12篇文獻(xiàn)均為病例對(duì)照研究，6項(xiàng)屬于RCT，6項(xiàng)屬于CCT。表1列出了納入分析的研究的主要特征。隨后使用森林圖分析比較mPCNL與sPCNL的安全性與有效性，并分別研究了兩種術(shù)式在應(yīng)對(duì)簡單與復(fù)雜性腎結(jié)石的區(qū)別。同時(shí)，將部分指標(biāo)的國內(nèi)與國外文獻(xiàn)進(jìn)行亞組分析，使研究更容易適用于國內(nèi)醫(yī)療情況。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2 清石率

所有12項(xiàng)研究均描述了清石率，其中1項(xiàng)將復(fù)雜性腎結(jié)石細(xì)分為鹿角型結(jié)石與多發(fā)性結(jié)石，因此分析時(shí)作為兩組數(shù)據(jù)分別錄入。清石率的定義為術(shù)后經(jīng)泌尿系統(tǒng)影像學(xué)（KUB平片、泌尿系超聲或CT）檢測(cè)顯示泌尿系統(tǒng)無殘余結(jié)石或存在直徑<4 mm的無臨床意義的殘余結(jié)石。對(duì)于簡單腎結(jié)石而言，由于不同研究的異質(zhì)性較高（P=0.01，I2=61%），遂采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；而對(duì)于復(fù)雜腎結(jié)石而言，由于不同研究的異質(zhì)性較低（P=0.42，I2=0%），遂采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明對(duì)于簡單腎結(jié)石而言，mPCNL的清石率與sPCNL差 異 無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 （OR：1.26，95%CI：0.67，2.37，P=0.48）；同樣，對(duì)于復(fù)雜腎結(jié)石而言，mPCNL的清石率與sPCNL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR：1.24，95%CI：0.79，1.97，P=0.35）。見圖2、圖3。

圖2 mPCNL組與sPCNL組在簡單腎結(jié)石清石率方面對(duì)比的森林圖

圖3 mPCNL組與sPCNL組在復(fù)雜腎結(jié)石清石率方面對(duì)比的森林圖

續(xù)表1

2.3 手術(shù)時(shí)間

所有12項(xiàng)研究均描述了手術(shù)時(shí)間，其中1項(xiàng)將復(fù)雜性腎結(jié)石細(xì)分為鹿角型結(jié)石與多發(fā)性結(jié)石，因此研究時(shí)作為兩組數(shù)據(jù)分別錄入。對(duì)于簡單腎結(jié)石而言，由于不同研究的異質(zhì)性較高（P<0.001，I2=98%），遂采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；同樣對(duì)于復(fù)雜腎結(jié)石而言，不同研究的異質(zhì)性較高（P<0.001，I2=98%），亦采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果表明對(duì)于簡單腎結(jié)石而言，mPCNL的手術(shù)時(shí)間與sPCNL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD：3.15，95%CI：-10.66，16.95，P=0.65）。將這8篇研究以國家為單位進(jìn)行亞組分析后，國內(nèi)5項(xiàng)研究的mPCNL的手術(shù)時(shí)間與sPCNL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD：-0.18，95%CI：-22.77、22.40，P=0.99），但國外的3篇研究表明sPCNL的手術(shù)時(shí)間小于mPCNL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD：7.61，95%CI：4.59、10.64，P＜0.001）。對(duì)于復(fù)雜腎結(jié)石而言，mPCNL的手術(shù)時(shí)間與sPCNL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD：15.34，95%CI：-9.25、39.94，P=0.22）。見圖4、圖5。

圖4 mPCNL組與sPCNL組在簡單腎結(jié)石手術(shù)時(shí)間方面對(duì)比的森林圖

圖5 mPCNL組與sPCNL組在復(fù)雜腎結(jié)石手術(shù)時(shí)間方面對(duì)比的森林圖

2.4 平均住院時(shí)間

共有9篇文獻(xiàn)[11-15,18-19,21-22]描述了平均住院時(shí)間。對(duì)于簡單腎結(jié)石而言，由于不同研究的異質(zhì)性較高（P<0.001，I2=93%），遂采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；同樣對(duì)于復(fù)雜腎結(jié)石而言，由于不同研究的異質(zhì)性較高（P<0.001，I2=98%），亦采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果表明對(duì)于簡單腎結(jié)石而言，mPCNL的平均住院時(shí)間小于sPCNL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD：-1.92，95%CI：-2.76、-1.08，P＜0.001）；而對(duì)于復(fù)雜腎結(jié)石而言，mPCNL的平均住院時(shí)間與sPCNL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD：-2.08，95%CI：-5.52、1.36，P=0.24）。見圖6、圖7。

圖6 mPCNL組與sPCNL組在簡單腎結(jié)石平均住院天數(shù)方面對(duì)比的森林圖

圖7 mPCNL組與sPCNL組在復(fù)雜腎結(jié)石平均住院時(shí)間方面對(duì)比的森林圖

2.5 術(shù)中出血量

共有3篇文獻(xiàn)[12-14]描述了術(shù)中出血量，均為簡單腎石相關(guān)研究。由于不同研究的異質(zhì)性較高（P<0.001，I2=99%），遂采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明對(duì)于簡單腎結(jié)石而言，mPCNL的術(shù)中出血量小于sPCNL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD：-53.38，95%CI：-95.63、-11.14，P=0.01）。見圖8。

圖8 mPCNL組與sPCNL組在簡單腎結(jié)石術(shù)中出血量對(duì)比的森林圖

2.6 血紅蛋白較術(shù)前下降水平

共有3篇文獻(xiàn)[15,20-21]描述了血紅蛋白較術(shù)前下降水平，均為簡單腎結(jié)石相關(guān)研究。由于不同研究的異質(zhì)性較高（P=0.009，I2=79%），遂采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明對(duì)于簡單腎結(jié)石而言，接受mPCNL的患者血紅蛋白較術(shù)前下降水平小于sPCNL，差異有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 （MD：-0.76，95%CI：-1.07、-0.45，P＜0.001）。見圖9。

圖9 mPCNL組與sPCNL組在簡單腎結(jié)石血紅蛋白較術(shù)前下降水平對(duì)比的森林圖

2.7 并發(fā)癥發(fā)生率

共有11項(xiàng)研究[11-18,20-22]描述了并發(fā)癥發(fā)生率，包括8篇簡單腎結(jié)石的研究以及3篇復(fù)雜腎結(jié)石的研究。對(duì)于簡單腎結(jié)石而言，由于不同研究的異質(zhì)性低（P=0.39，I2=5%），遂采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；而對(duì)于復(fù)雜腎結(jié)石而言，由于不同研究的異質(zhì)性較高（P=0.003，I2=83%），遂采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果表明對(duì)于簡單腎結(jié)石而言，mPCNL的并發(fā)癥發(fā)生率小于sPCNL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （OR：0.48，95%CI：0.36、0.65，P＜0.001）；對(duì)于復(fù)雜腎結(jié)石而言，mPCNL的并發(fā)癥發(fā)生率與sPCNL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR：1.54，95%CI：0.86、2.74，P=0.15）。見圖10、圖11。

圖10 mPCNL組與sPCNL組在簡單腎結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比的森林圖

圖11 mPCNL組與sPCNL組在復(fù)雜腎結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比的森林圖

3 討論

腎結(jié)石是泌尿外科的常見疾病之一，發(fā)病率為1.7%～14.8%，且近幾年發(fā)病率仍呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[23]，多種手術(shù)方式都可被用于治療腎結(jié)石，通過前文的森林圖結(jié)果，研究認(rèn)為對(duì)于簡單腎結(jié)石而言，mPCNL與sPCNL兩種手術(shù)方式在結(jié)石清石率和手術(shù)時(shí)間方面沒有顯著區(qū)別。尿路結(jié)石的治療核心在于清除結(jié)石，緩解尿路梗阻、腎積水和疼痛，因此SFR可以被認(rèn)為是評(píng)價(jià)尿路結(jié)石治療方式的最重要指標(biāo)。在清石率方面，PCNL通道的大小不會(huì)影響該類手術(shù)的清石率，因此選用小通道進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時(shí)，手術(shù)的治療效果不會(huì)受到影響。手術(shù)時(shí)間與手術(shù)難度及麻醉風(fēng)險(xiǎn)等有一定相關(guān)性，隨著手術(shù)時(shí)間的增加，并發(fā)癥的發(fā)生率亦隨之增加，因此在保證安全的情況下縮短手術(shù)時(shí)間時(shí)提高手術(shù)質(zhì)量的方法之一。通過分析可知這兩項(xiàng)手術(shù)在手術(shù)時(shí)間相近，進(jìn)行亞組分析的結(jié)果顯示在國外mPCNL手術(shù)的手術(shù)時(shí)間長于sPCNL，而在國內(nèi)，兩種手術(shù)的手術(shù)時(shí)間相近。綜合以上幾點(diǎn)，推測(cè)產(chǎn)生這幾點(diǎn)結(jié)果的原因可能在于，PCNL手術(shù)效果與術(shù)者熟練密切相關(guān)，提高術(shù)者熟練程度后通道大小就不再影響手術(shù)時(shí)間及清石率。同時(shí)，mPCNL組在平均住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后血紅蛋白下降情況及并發(fā)癥發(fā)生率方面的表現(xiàn)均優(yōu)于sPCNL組。產(chǎn)生這幾項(xiàng)結(jié)果的原因可能是mPCNL的手術(shù)通道更小，手術(shù)時(shí)產(chǎn)生的創(chuàng)傷更小，最終術(shù)中出血量減少，且術(shù)后血紅蛋白下降也減少。關(guān)于手術(shù)時(shí)間的分析顯示，mPCNL與sPCNL的手術(shù)時(shí)間相近，因此更小的創(chuàng)傷降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。這幾項(xiàng)數(shù)據(jù)雖不是評(píng)價(jià)腎結(jié)石手術(shù)最直觀的數(shù)據(jù)，但是可以反映不同手術(shù)的安全性及術(shù)后康復(fù)的難易度。以上結(jié)果均表明減小通道PCNL可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)縮短患者的恢復(fù)時(shí)間，對(duì)于患者而言更加安全高效。國內(nèi)外類似的研究亦給出了相同或不同的研究結(jié)論，Yasir Ruhayel等[8]認(rèn)為PCNL通道大小對(duì)SFR沒有影響，小通道手術(shù)的術(shù)中出血量更小，患者的住院時(shí)間也更短，但小通道導(dǎo)致手術(shù)難度增加，進(jìn)而引起手術(shù)時(shí)間增長。張克等[24]認(rèn)為mPCNL的SFR低 于sPCNL（MD：0.62，95%CI：0.43、0.91，P＜0.01），且手術(shù)時(shí)間更長（MD：14.23；95%CI：6.30、22.16，P=0.0004），而該研究認(rèn)為的mPCNL與sPCNL的SFR和手術(shù)時(shí)間相近，此結(jié)論與前述研究結(jié)論相悖；陳立杰等[25]認(rèn)為mPCNL能減少術(shù)中出血量（MD：-0.74；95%CI：-1.45、-0.02，P=0.04），縮短患者住院時(shí)間（MD：-0.96，95%CI：-1.51、-0.41，P＜0.0006），該研究認(rèn)為mPCNL的術(shù)中出血量（MD：-53.38，95%CI：-95.63，-11.14，P=0.01）與平均住院時(shí)間（MD：-1.92，95%CI：-2.76、-1.08，P＜0.001）均小于sPCNL，因此陳立杰等結(jié)論與該研究的結(jié)論相仿。

對(duì)于復(fù)雜腎結(jié)石而言，PCNL通道的大小并未對(duì)結(jié)石清石率、手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間以及并發(fā)癥的發(fā)生率方面產(chǎn)生影響。清石率與手術(shù)時(shí)間的分析結(jié)果與簡單腎結(jié)石相似，但兩組復(fù)雜腎結(jié)石研究在平均住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率方面相近，產(chǎn)生此類結(jié)果原因可能在于：①選取的研究樣本量太小且不夠典型；②復(fù)雜腎結(jié)石的手術(shù)方式更為復(fù)雜，不同患者的手術(shù)方案之間存在較大差異，但統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)未將患者進(jìn)行細(xì)化區(qū)分，因此導(dǎo)致樣本的不穩(wěn)定性。后續(xù)研究可考慮將結(jié)石的部位、大小及形狀進(jìn)行分類后分別研究，便可得到較為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

此外，軟性輸尿管鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscopy，F(xiàn)URS）亦常被用來與PCNL進(jìn)行比較。通常情況下，F(xiàn)URS更適用于＜2 cm的腎結(jié)石，Chen Y等[26]進(jìn)行一項(xiàng)Meta分析，比較了FURS及PCNL的手術(shù)療效及安全性，認(rèn)為PCNL具有更高的清石率，而FURS具有更高的安全性；另有多項(xiàng)國內(nèi)外Meta分析亦得出相似的結(jié)論，PCNL相較于FURS具有更高的清石率[27-29]。

該文存在的局限性：①選取的研究類型僅根據(jù)文獻(xiàn)自述，部分文獻(xiàn)并未提及具體的病例選取及分組方式，可能存在部分偏倚；②在復(fù)雜腎結(jié)石方面，選取的研究較少，樣本量較小，且無法通過不同的結(jié)石類型將研究細(xì)分，因此可能導(dǎo)致最終結(jié)果不準(zhǔn)確；③由于手術(shù)結(jié)果涉及因素較多，且可能存在未發(fā)表的陰性結(jié)果，導(dǎo)致該文存在一定的發(fā)表偏倚，需要納入更多高質(zhì)量研究來進(jìn)一步鞏固結(jié)論。

綜上所述，在治療簡單腎結(jié)石方面，由于mPCNL組具有更短的平均住院時(shí)間，更少的術(shù)中出血量及更低的并發(fā)癥發(fā)生率，因此優(yōu)于sPCNL組；但在治療復(fù)雜腎結(jié)石方面，通道大小對(duì)治療效果的影響不顯著，可根據(jù)患者及術(shù)者的需求和喜好選擇適合的手術(shù)方式。