陳紅燕，周文正，何子翼

重慶市婦幼保健院質量管理科，重慶 401147

先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）是指出生時心臟或大血管結構和/或功能的異常，是胎兒和嬰兒非感染性死亡的主要原因。作為全世界最常見的出生缺陷，2010年—2017年全球出生兒童平均患病率為9.4‰[1]。僅2017年，CHD共造成全球261 247人死亡[2]。作為我國最主要的出生缺陷之一，CHD盡管在內(nèi)外科治療上取得了顯著成效，但仍有部分患者必須長期經(jīng)受心血管并發(fā)癥的困擾，治療過程中的高昂費用、高致殘率均為家庭和社會帶來了極大的心理和經(jīng)濟負擔。多中心研究表明，近年來國內(nèi)CHD總量和一些亞型的發(fā)病均呈上升趨勢[3]。心臟轉錄因子是在心臟發(fā)育基因表達過程中起著重要調(diào)控作用的轉錄活化因子，其突變是遺傳因素基因方面的主要致病原因。前期已有的針對心臟轉錄因子的研究由于單一位點研究數(shù)量不足，主要針對幾個熱門基因相關位點的關系研究，該研究即以重要心臟轉錄因子GATA4基因單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP）在CHD病例和正常對照之間的分布差異為研究內(nèi)容，探索GATA4基因單核苷酸多態(tài)性與先天性心臟病易感性之間的關聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①不合并其他畸形的單純先天性心臟病人群研究；②病例對照研究；③含有研究基因SNP是否發(fā)生突變或等位基因頻率信息；④出現(xiàn)相同研究對象的多篇文章，選取研究內(nèi)容更全面且時間更近者。排除標準：①研究對象不具有人群代表性；②綜述、重復報告。

1.2 檢索策略

以“GATA4”“先天性心臟病”“單核苷酸多態(tài)性”及其相應英文表達作為檢索關鍵詞，檢索PubMed、Web of Science、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫從建庫到2020年8月發(fā)表的文獻。為保證查全率，對發(fā)表的高質量綜述也進行了查看，補充納入文獻，減量避免遺漏。

1.3 數(shù)據(jù)提取

文獻檢索由兩人同時進行，采用Endnote進行文獻整理，首先通過閱讀標題、作者、年份等信息剔除重復文獻，再通過閱讀摘要、關鍵詞剔除明顯不符合納入標準的文獻。再次檢索該研究主題高質量文章所引用的參考文獻。檢索完畢后，對于余下文章進行全文通讀，并記錄以下信息：作者、發(fā)表年份、研究國別、病例數(shù)、對照數(shù)、研究SNP位點及突變類型（有模型檢驗者，記錄下相應的等位基因頻率）、CHD類型、是否符合Hardy-Weinberg平衡。

1.4 質量評價

該研究采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）文獻質量評價量表進行文獻的質量評價，分別從選擇、可比性、暴露3個方面共9點進行文獻質量評價，當文獻得分大于等于7分，即認為研究質量較高。兩名研究者在文獻篩選、數(shù)據(jù)提取及NOS評分出現(xiàn)分歧時，邀請第三名研究者共同進行討論并達成共識。

1.5 統(tǒng)計方法

采用Revman5.3進行Meta分析，對于納入文獻≥2篇的同一個SNP突變位點與CHD的研究，即可進行合并分析。分別計算研究位點是否突變、突變等位基因模型相應的OR值及95%置信區(qū)間（95%CI），檢驗水準α=0.05。納入研究P≥0.10或I2≤70%者，即認為不存在異質性，采用固定效應模型；反之，存在異質性，進行異質性排查，若無法消除，則采用隨機效應模型。對納入文獻數(shù)量較多的SNP位點必要時采用敏感性分析，評估結果穩(wěn)定性，并使用“漏斗圖”分析發(fā)表偏倚的存在情況。

2 結果

2.1 納入文獻匯總

該次研究初檢索共檢出352篇相關文獻，剔除重復文獻、閱讀題目和摘要后剩余71篇，進行全文通讀，最后共納入22篇研究文獻，共包含CHD病例4 575例，正常對照組5 225例。收集到文獻最早年份為2008年，最近年份為2019年。納入研究中，13篇文獻未提及Hardy-Weinberg平衡檢驗，少數(shù)未考慮病例對照組匹配問題，所有研究NOS平均分7.36分，文獻基本情況，見表1。

表1 納入22篇文獻的基本信息

2.2 Meta分析結果

2.2.1 整體情況 結果顯示，位點99G＞T（rs56166237）是否出現(xiàn)突變，354A＞C（rs867858）位點純合子模型（CC VS.AA）、雜合子模型（CA VS.AA））以及等位基因模型（C VS.A），517T＞C（rs884662）位點突變雜合子模型（CT VS.TT）、1220C＞A（rs115099192）位點是否發(fā)生突變OR＞1，提示為CHD發(fā)生危險因素。563C＞G（rs12825）位點等位基因模型（G VS.C），1521C＞G（rs3203358）位點純合子、雜合子、等位基因模型OR＜1，提示以上SNP為CHD發(fā)生的保護因素，見表2。

表2 GATA4基因單核苷酸多態(tài)性與先天性心臟病的關系

2.2.2 99G＞T （r s56166237） 位 點 突 變 研究rs56166237位點突變納入文獻共8項，單一納入文獻對該位點突變的研究均提示無統(tǒng)計學意義，但進行Meta分析整合后，OR值及95%置信區(qū)間為1.53（1.07～2.18），并且顯示無異質性，繪制漏斗圖也提示并無發(fā)表偏倚，說明是否發(fā)生突變在CHD組和正常對照組差異有統(tǒng)計學意義，見圖1（A,B）。

圖1 （B）99G＞T（rs56166237）位點漏斗圖

圖1 （A）99G＞T（rs56166237）位點森林圖

2.3 敏感性分析及發(fā)表偏倚評價

對于99G＞T（rs56166237）、354A＞C(rs867858)位點研究進行敏感性分析，逐篇排除各研究文獻對Meta分析結果的影響，結果顯示各研究對合并效應值改變不大，同時漏斗圖也提示無發(fā)表偏倚，表明分析結果穩(wěn)健。1220C＞A(rs115099192)位點研究，當排除丁凡等的研究時，研究結果提示無顯著性，OR值為2.80（0.87～9.07），因此對所得結論應持謹慎態(tài)度。

3 討論

研究顯示，過去40年間我國整體先天性心臟病發(fā)生率呈上升趨勢，從1980—1984年的0.201‰上升至2015—2019年的4.905‰[26]。另有針對特定區(qū)域的研究提出，發(fā)病率根據(jù)地域不同分布在7‰～22.9‰[27-28]。盡管醫(yī)療技術進步為患者的生活質量帶來明顯改善，但有跡象表明，先天性心臟病患兒發(fā)育問題發(fā)生率有所上升，如感覺障礙、智力障礙、學習障礙等[2]。為有效減少疾病負擔，盡可能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，提出有效的防治措施，對于病因和機制的探究仍是需要持續(xù)關注的問題。鋅指蛋白轉錄因子GATA4，位于染色體8p22-23，與絲裂原活化蛋白激酶信號通路密切相關，主要表達于心臟、性腺及肝臟中，參與心臟環(huán)化、心房心室發(fā)育、房室瓣形成及動脈干分割，是心臟早期發(fā)育最重要的轉錄因子之一[29]。

99G＞T(rs56166237)是GATA4基因編碼序列第99位的鳥嘌呤替換為胸腺嘧啶，屬于外顯子區(qū)域的堿基突變。雖然堿基發(fā)生改變，但仍然編碼相同的氨基酸，即發(fā)生同義突變。該Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，99G＞T(rs56166237)同義突變可能是CHD發(fā)生的危險因素，與早期Zhang等[3]、劉興元等[8-9]、許細財?shù)萚14]研究結論相反。因納入的各項研究樣本量分布較為均勻，無某項研究起決定性主導作用，故根據(jù)Meta分析的結果，考慮原因為之前單一文獻研究樣本量偏少，合并分析后，效應顯現(xiàn)。文獻表明外顯子SNP同義突變雖不改變蛋白質種類，但可能會對轉錄后剪切機制產(chǎn)生影響，因此即使是同義突變，也可能在轉錄后進程中發(fā)生改變[30]。354A＞C(rs867858)位點研究結果與黃雄[16]、李棟[13]研究結果一致，基因型CA/AA、基因型CC/AA以及C等位基因相對于A等位基因的頻率在CHD患者與正常對照中有顯著差異，OR值及95%CI＞1，突變可能是CHD發(fā)生的危險因素。該位點位于mRNA3’-UTR區(qū)中相關microRNA的結合區(qū)域，通過對相應microRNA靶基因調(diào)控功能的影響使得基因轉錄活性發(fā)生改變，可能影響轉錄后mRNA的降解或翻譯抑制水平，或導致mRNA二級結構折疊錯誤。1521C＞G(rs3203358)位點同樣位于3’-UTR區(qū)，同樣可能通過與相應microRNA結合，調(diào)控靶基因表達，突變提示可能為CHD的保護因素，但目前研究文獻較少，有待進一步擴大研究。

作為Meta分析，該研究仍有一些不足：首先從方法上，Meta分析作為二次分析，都是建立在已有研究的基礎之上，目前針對心臟轉錄因子的基因SNP，同時包括基因型和等位基因測序結果的研究數(shù)量仍有限，也不足以以某一種類型的先心病，例如VSD、ASD、TOF等亞組進行合并分析；基因與基因，基因與環(huán)境之間的交互作用都有可能對CHD的發(fā)生產(chǎn)生影響；另外目前絕大多數(shù)研究對象均為患兒本身，今后還需要多結合親代雙親的基因多態(tài)性進行分析，更加有助于早期診斷。