歐華西，孫 宇，李少輝，盛長部，汪國棟

1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇二醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233000；2.中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科,武漢 430070

單純大結節(jié)骨折占肱骨近端骨折的20%左右[1]。單純的大結節(jié)骨折多發(fā)生在青壯年，因此對肩關節(jié)活動及功能要求更高。以往大結節(jié)骨折AO分型和Neer分型只考慮了移位的距離和角度，而Mutch分型則從受傷機制及大結節(jié)的形態(tài)出發(fā)，分型為：Ⅰ型撕脫型、Ⅱ型劈裂型、Ⅲ型壓縮型，其中劈裂型占單純大結節(jié)骨折約41%[2-3]。目前大部分學者認為，如果大結節(jié)骨折塊移位>5mm，將會較大程度影響肩關節(jié)活動及后期功能，需手術治療[1，4]。更有學者認為，如運動員或從事頻繁上舉工作等對肩關節(jié)的功能要求較高的人，骨塊移位>3mm亦需行手術治療[5]。目前，臨床上常采用微型接骨板或空心螺釘固定移位的大結節(jié)骨折，均具有良好的臨床療效。本研究回顧性分析2017年1月—2020年1月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇二醫(yī)院骨科收治的MutchⅡ型大結節(jié)骨折患者，比較微型鎖定鋼板與空心螺釘治療MutchⅡ大結節(jié)骨折的療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡18～65歲；(2)單純大結節(jié)骨折，且X線片及CT三維結果提示劈裂型骨折；(3)骨折移位>5mm；(4)受傷至手術時間≤2周；(5)閉合性損傷。排除標準：(1)合并肱骨近端骨折；(2)合并盂唇損傷；(3)同側的血管神經(jīng)損傷；(4)陳舊性大結節(jié)骨折；(5)開放性損傷。

本組共31例劈裂型大結節(jié)患者，根據(jù)置入物的不同，分為微型鋼板組(14例)和空心螺釘組(17例)。微型鋼板組：男性9例，女性5例；年齡19～61歲，平均35.4歲；致傷原因：摔傷7例，道路交通傷5例，高處墜落傷2例；X線片及CT示骨折移位6～22mm，平均9.9mm；受傷至手術時間1～7d，平均3.7d；合并肩關節(jié)脫位6例，合并肩袖損傷2例?？招穆葆斀M：男性11例，女性6例；年齡20～59歲，平均38.2歲；致傷原因：摔傷10例，道路交通傷4例，高處墜落傷3例；X線片及CT示骨折塊移位6～24mm，平均10.9mm；受傷至手術時間1～8d，平均3.9d；合并肩關節(jié)脫位9例，合并肩袖損傷4例。兩組患者年齡、性別、致傷原因、骨塊移位距離及受傷至手術時間等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有一定可比性。本研究獲中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(HREC2021N01A)，患者簽署知情同意書。

2 治療方法

微型鋼板組：臂叢或全身麻醉后，患者取沙灘椅位，取三角肌外側切口，距離肩峰下長3～5cm，從三角肌間隙進入，保護周圍軟組織，暴露大結節(jié)前緣骨折線作為復位解剖標志，試行患肢外旋外展，大結節(jié)復位滿意后，微型鎖定鋼板固定，骨折線兩邊均有3枚螺釘。視情況后在大結節(jié)上方置入1枚埋頭加壓釘，C型臂X線機透視下確認微型鋼板位置后，關閉切口。對合并肩袖損傷患者，常規(guī)使用錨釘修復固定。

空心螺釘組：暴露同微型鋼板組。大結節(jié)復位滿意后，2枚克氏針臨時固定，開口器開口，測深，擰入合適大小2枚或3枚帶墊圈空心螺釘。再次透視確認良好，活動關節(jié)無受限，關閉傷口。對合并肩袖損傷患者，常規(guī)使用錨釘修復固定。

兩組圍術期常規(guī)應用48h抗生素，采用相同康復計劃，肩肘帶固定3周左右，在術后第2天行鐘擺樣運動，運動幅度逐漸加大；3周后被動外展和上舉，4周開始主動被動結合運動，逐漸平穩(wěn)加強。

3 療效評判

記錄兩組切口長度、術中出血量、手術持續(xù)時間，骨折愈合時間及并發(fā)癥。末次隨訪記錄肩關節(jié)功能，予以Constant-Murley評分，滿分100分，包括活動范圍(40分)、力量(25分)、日?；顒?20分)、疼痛(15分)，其中優(yōu)≥90分，良75～89分，可60～74分，差<60分。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

兩組患者切口長度、術中出血量、手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊咔锌诰狭己?，無神經(jīng)血管等并發(fā)癥。見表1。

兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間12～32個月(平均17.4個月)。微型鋼板組無血管神經(jīng)損傷、肱骨頭缺血壞死、異位骨化、置入物斷裂、骨折移位等并發(fā)癥。典型病例見圖1。術后14d空心螺釘組1例患者內固定物松動，采取非手術治療，畸形愈合；另外2例術后出現(xiàn)復位失效，再次行手術治療，順利愈合。典型病例見圖2。兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.250)。

圖1 患者男性，45歲，摔傷致右側大結節(jié)MutchⅡ型骨折，采用微型鋼板內固定治療。a～d.術前肩關節(jié)X線片、CT掃描、三維重建示單純劈裂型大結節(jié)骨折；e～h.術后影像學示骨折復位良好

圖2 患者女性，36歲，摔傷致右側大結節(jié)MutchⅡ型骨折，空心螺釘墊圈內固定治療。a～d.術前肩關節(jié)X線片、CT掃描、三維重建示劈裂大結節(jié)骨折；e～h.術后影像學示骨折復位良好

X線片復查示兩組骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。肩關節(jié)活動比較顯示，微型鋼板組前屈上舉、外展、后伸均優(yōu)于空心螺釘組(P<0.05，表1)，Constant-Murley評分高于空心螺釘組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者圍術期資料比較

表2 兩組患者功能評分比較

討 論

肱骨大結節(jié)作為小圓肌、大圓肌等肩袖的附著點，在肩關節(jié)的始發(fā)運動上具有重要的作用。當大結節(jié)劈裂骨折后，隨著肩袖岡上肌及岡下肌對大結節(jié)的牽引，使大結節(jié)骨塊向后上方移位，容易造成肩峰下的卡壓及后旋外展障礙等不良后果。因此大結節(jié)骨折后的復位、固定及愈合狀態(tài)關系著肩關節(jié)的功能。王艷濤等[6]研究證實：大結節(jié)骨塊向后上方移位，會出現(xiàn)肩峰撞擊征及導致肩關節(jié)外旋受限等并發(fā)癥。

以往對于無移位或移位較小的大結節(jié)骨折，采取非手術治療，臨床療效較好[7-8]。隨著內固定技術與材料的改進，以及人們對肩關節(jié)功能要求的提高，臨床上手術運用也日益廣泛。目前，當大結節(jié)骨塊移位>5mm，采取手術干預是廣泛認可的觀點[5]。學者亦認為在某些對肩關節(jié)功能要求較高的人群，當骨折移位>3mm即可行手術干預[3-4]。在分型中，較為經(jīng)典的肱骨近端分型是Neer和AO分型，但是這兩種分型僅提出了大結節(jié)骨折是肱骨近端骨折的一類，并不是圍繞單純大結節(jié)骨折的分型。而Mutch等[3]通過骨塊的形狀、大小及方向，將單純的大結節(jié)骨折分為三型：撕脫、劈裂和壓縮。MutchⅡ型骨折即劈裂型大結節(jié)骨折是臨床最常見的大結節(jié)骨折，約占大結節(jié)骨折的41%，骨折塊較大，該型的致傷機制為肩關節(jié)半脫位或全脫位時肩關節(jié)盂前緣撞擊。

本研究顯示:兩組的手術時間、術中出血量及手術切口差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在手術并發(fā)癥方面，空心螺釘組有2例在術后出院前復查發(fā)現(xiàn)骨折復位丟失，再次行傳統(tǒng)肱骨近端解剖板進行固定，順利愈合；有1例出現(xiàn)輕微空心螺釘松動，但大結節(jié)無明顯移位，予以延長支具固定時間，4個月后骨折愈合，但有輕微的撞擊征。而微型鋼板組無嚴重并發(fā)癥。因病例較少，兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？招穆葆斀M有2例復位丟失，分析其原因可能為：(1)大結節(jié)骨塊又屬于松質骨，空心螺釘?shù)闹萌牍潭?，在骨折塊的基礎上可能會繼續(xù)劈裂骨塊，不能使復位的骨塊牢靠穩(wěn)定[9-10]。(2)由于肌肉牽拉、骨塊剪切力的存在，空心螺釘墊圈系統(tǒng)不能使骨塊在術后保持可靠的固定。有學者分析空心螺釘?shù)纳锪W，發(fā)現(xiàn)加壓力量和固定可靠程度有限，容易松動，術后骨塊可因為肌肉的牽拉而發(fā)生復位丟失。Yoon等[11]回顧分析了29例切開復位空心螺釘和墊圈固定單純大結節(jié)骨折患者，雖然患者均骨性愈合，且沒有出現(xiàn)復位丟失及空心螺釘松動等情況，但有9例出現(xiàn)肩關節(jié)僵硬，因為術者擔心空心螺釘墊圈系統(tǒng)固定不夠確切，而延長患者術后使用支具固定的時間，導致肩關節(jié)僵硬發(fā)生率較高。筆者認為雖然空心螺釘加墊圈系統(tǒng)加大了與骨塊的接觸面積，但仍然是點對面的接觸，且大結節(jié)處屬于松質骨，易造成骨塊的繼續(xù)破裂及單釘滑出。微型鎖定鋼板則不同，在不增加出血、傷口長度及手術時間的情況下，利用釘板系統(tǒng)牢牢地固定骨塊，面對面接觸增加相對面積，提供早期穩(wěn)定性，可以進行早期功能鍛煉。本研究微型鋼板組中未出現(xiàn)復位丟失等嚴重并發(fā)癥，也能夠很好地保護血供，有利于骨愈合。Bogdan等[12]評估了用微型鎖定鋼板切開復位內固定治療單純性大結節(jié)骨折的短期功能和影像學結果，患者均骨性愈合，無肩峰下撞擊征、傷口感染、繼發(fā)性移位及內固定物松動等情況。

綜上所述，微型鎖定鋼板及空心螺釘兩種固定方式治療肱骨大結節(jié)MutchⅡ型骨折均獲得較好的效果。相對于空心螺釘墊圈，微型鎖定鋼板治療大結節(jié)劈裂型骨折具有固定牢靠、肩關節(jié)功能恢復好、并發(fā)癥少等優(yōu)點。本研究病例數(shù)較少，受限于隨訪時間與回顧性研究等因素，后續(xù)仍需大量樣本及前瞻性研究來進一步論證。