秦佳文 方洪偉 張金源 黃麗華 楊 雪 王祥瑞 廖麗君

超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)是體外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET)的關(guān)鍵步驟之一，患者在清醒狀態(tài)下接受經(jīng)陰道取卵，因反復(fù)穿刺可致其產(chǎn)生恐懼心理和疼痛，導(dǎo)致其身體和精神受到雙重創(chuàng)傷，延長了手術(shù)時(shí)間，甚至降低了取卵成功率。近年來臨床開展的經(jīng)陰道無痛取卵術(shù)采用丙泊酚復(fù)合鎮(zhèn)痛藥的麻醉模式，術(shù)后患者可發(fā)生躁動(dòng)、惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良反應(yīng)。右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感神經(jīng)興奮等作用，滴鼻給藥能夠避免肝臟首過消除作用，更好地發(fā)揮其藥效。本研究在靜脈麻醉前給予患者右美托咪定滴鼻，以提高鎮(zhèn)痛效果，減少經(jīng)陰道無痛取卵術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年2—6月在同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道無痛取卵術(shù)的患者160例，年齡范圍23～45歲，平均年齡為(34.2±3.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清楚，能配合手術(shù)；②心肺功能正常，心電圖(ECG)無異常；③無神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④無長期服用阿片類藥物史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有慢性鼻炎病史；②嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩(心率<50次/min)。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組80例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)[批件號(hào)為【2019】研審第(073)號(hào)]，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 樣本量計(jì)算 依據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用PASS軟件計(jì)算樣本量：①觀察組鹽酸氫嗎啡酮的使用量均值為0.40 mg，對(duì)照組為0.45 mg，總體標(biāo)準(zhǔn)差為0.09，α=0.05，β=0.2，計(jì)算得n=70；設(shè)失訪率為10%，計(jì)算得n=77。②觀察組丙泊酚的使用量均值為130.5 mg，對(duì)照組為152.7 mg，總體標(biāo)準(zhǔn)差為33，α=0.05，β=0.2，計(jì)算得n=48；設(shè)失訪率為10%，計(jì)算得n=53。故本研究選取每組樣本量為80例。

1.3 麻醉方法 所有患者均于術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲。入手術(shù)準(zhǔn)備室后，建立靜脈通道，觀察組患者于術(shù)前30 min，以1.5 μg/kg右美托咪定滴鼻，監(jiān)測(cè)ECG、無創(chuàng)血壓、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)、心率、呼吸；于手術(shù)開始前靜脈注射鹽酸氫嗎啡酮注射液10 μg/kg、1%丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液2 mg/kg，當(dāng)患者出現(xiàn)神志不清、睫毛反射消失等入睡狀態(tài)后，對(duì)患者實(shí)施經(jīng)陰道無痛取卵術(shù)；在手術(shù)過程中,如患者出現(xiàn)肢體活動(dòng),則追加靜脈注射丙泊酚0.5 mg/kg。對(duì)照組于術(shù)前30 min以等劑量0.9%氯化鈉溶液定滴鼻，其余操作同觀察組。所有患者術(shù)后均轉(zhuǎn)至麻醉恢復(fù)室(PACU)，待其SpO2≥98%、回答切題、行動(dòng)自如且無不適主訴，可自行出PACU。

1.4 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)中鹽酸氫嗎啡酮和丙泊酚的使用量。次要觀察指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)后30 min疼痛VAS評(píng)分，復(fù)蘇期間鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分，復(fù)蘇時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至患者可進(jìn)行指令性活動(dòng)的時(shí)間)，術(shù)后5 h惡心、嘔吐發(fā)生率，術(shù)后24 h患者麻醉滿意度評(píng)分(100分為非常滿意，95～99分為滿意，91～94分為基本滿意，≤90分為不滿意)，計(jì)算麻醉滿意率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者均順利完成超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道無痛取卵術(shù)。觀察組年齡、身高、BMI、取卵數(shù)分別為(32.22±2.53)歲、(161.81±4.52) cm、(20.58±2.81) kg/m2、(6.51±3.42)個(gè)，對(duì)照組分別為(36.18±3.64)歲、(162.74±5.12) cm、(22.45±2.74) kg/m2、(5.84±2.76)個(gè)，兩組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.2 兩組主要和次要觀察指標(biāo)比較 兩組間術(shù)中鹽酸氫嗎啡酮用量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)中丙泊酚用量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后疼痛VAS評(píng)分和復(fù)蘇期間鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P值分別<0.05，0.01)，復(fù)蘇時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組主要和次要觀察指標(biāo)比較

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.75%(3/80)，其中惡心2例、嘔吐1例；對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為18.75%(15/80)，其中惡心6例、嘔吐4例、頭暈5例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。

2.4 兩組麻醉滿意情況比較 觀察組滿意率為97.5%(78/80)，對(duì)照組為92.5%(74/80)，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者麻醉滿意情況見表2。

表2 兩組患者麻醉滿意情況比較 [N=80，n(%)]

3 討 論

超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道無痛穿刺取卵術(shù)對(duì)IVF-ET無不良影響，能減輕患者的痛苦，提高其舒適度和手術(shù)滿意度[1]。取卵術(shù)的鎮(zhèn)痛方案有多種，以往常采用術(shù)前30 min肌內(nèi)注射哌替啶，該方法的鎮(zhèn)痛效果差，無鎮(zhèn)靜作用，患者易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，甚至無法配合手術(shù)，導(dǎo)致取卵率降低，臨床已基本棄用。如術(shù)中靜脈麻醉單純使用丙泊酚，對(duì)患者心血管和呼吸功能具有抑制作用，且鎮(zhèn)痛作用弱[2]；目前臨床上使用最廣泛的是丙泊酚復(fù)合芬太尼或舒芬太尼靜脈麻醉[3-5]，但患者術(shù)后通常不能及時(shí)蘇醒，且易發(fā)生惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。此外，經(jīng)陰道無痛取卵術(shù)對(duì)迷走神經(jīng)具有刺激作用，可進(jìn)一步增高患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率[6]。鹽酸氫嗎啡酮對(duì)μ受體和δ受體均具有較好的親和力，對(duì)內(nèi)臟痛有較好的鎮(zhèn)痛效果，且脂溶性較高，可快速透過血腦屏障，起效快，血漿濃度穩(wěn)定，具有封頂效應(yīng)，術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)少，安全性高[7]。因此，本研究中阿片類受體激動(dòng)劑選用鹽酸氫嗎啡酮。

右美托咪定是一種高選擇性、高特異性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，既可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和抗交感神經(jīng)作用，也可通過作用于藍(lán)斑核α2受體及激動(dòng)內(nèi)源性睡眠通路，發(fā)揮鎮(zhèn)靜和催眠作用[8-10]。右美托咪定的給藥途徑有經(jīng)靜脈泵注射、肌內(nèi)注射、滴鼻或口服等，因其具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，已在氣管插管全身麻醉和ICU患者中廣泛使用，可顯著減少全身麻醉患者靜脈麻醉藥或吸入性麻醉藥的用量，并顯著縮短ICU患者機(jī)械通氣時(shí)間和拔管時(shí)間[11-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中丙泊酚用量顯著少于對(duì)照組，術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、復(fù)蘇期間鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，復(fù)蘇時(shí)間顯著短于對(duì)照組；表明，右美托咪定滴鼻可顯著減少術(shù)后不良反應(yīng)，提高麻醉質(zhì)量，患者術(shù)后蘇醒快。

右美托咪定具有肝臟首過消除作用，其口服生物利用度僅為16%，且與血漿蛋白的結(jié)合率較高，通過滴鼻可避免肝臟首過消除作用，使藥物直接經(jīng)血腦屏障進(jìn)入中樞，作用更高效[14]。Li等[15]的研究證實(shí),給予合適劑量的右美托咪定滴鼻，受試者血壓和心率均不會(huì)發(fā)生明顯變化。其原因?yàn)榻?jīng)鼻給藥可減緩藥物吸收速度，避免血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生劇烈波動(dòng)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前30 min予以右美托咪定滴鼻,能夠及時(shí)發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，緩解患者緊張焦慮的情緒，且顯著減少了術(shù)中靜脈麻醉藥用量，患者術(shù)后蘇醒快，惡心、嘔吐、頭暈的不良反應(yīng)發(fā)生率低，可見該方法為經(jīng)陰道無痛取卵術(shù)提供了良好的保障。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道無痛取卵術(shù)前以右美托咪定滴鼻，可有效減少術(shù)中靜脈麻醉藥的用量，提高麻醉質(zhì)量，減少麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生，縮短術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間。