鄒文軍 劉 飛 趙澤宇 何富強(qiáng) 郭 波 陳祖權(quán)

術(shù)前評(píng)估失誤與準(zhǔn)備不足是醫(yī)療事件發(fā)生的重要原因之一[1]。充分的術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估，能將患者的全身狀況調(diào)整至較好的狀態(tài)，從而避免或減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是運(yùn)用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，整合麻醉、鎮(zhèn)痛、微創(chuàng)手術(shù)等，通過(guò)臨床多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的有效協(xié)作，控制麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，縮短術(shù)后住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用[2-4]，促進(jìn)患者快速康復(fù)。術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估涉及患者宣教、術(shù)前準(zhǔn)備與優(yōu)化等多個(gè)環(huán)節(jié)[5]。有關(guān)ERAS的理論及其臨床實(shí)踐總結(jié)已多見(jiàn)報(bào)道，但在ERAS理念指導(dǎo)下通過(guò)MDT進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估的研究目前鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究擬采用ERAS理念指導(dǎo)MDT模式，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估，以了解其臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 四川省第四人民醫(yī)院自2015年1月-2019年12月對(duì)4 773例行手術(shù)治療的患者實(shí)施ERAS理念指導(dǎo)下MDT術(shù)前準(zhǔn)備，納入前瞻性對(duì)列研究(試驗(yàn)組)；從醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)中獲取2010年1月-2014年12月行手術(shù)治療的患者4 649例，納入歷史性對(duì)列研究(對(duì)照組)。為了控制混雜因素的影響，在對(duì)照組中采用傾向性評(píng)分匹配的方法，以?xún)A向性評(píng)分±0.1、并存疾病≥1種為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行匹配。兩組納入標(biāo)準(zhǔn)：除手術(shù)本身疾病外并存1種或1種以上的疾病。兩組的麻醉方法、麻醉用藥，以及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法均相同。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)(倫理號(hào)為SSY2014倫審005號(hào))，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 由醫(yī)教部組織，建立以麻醉科為主，心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、血液內(nèi)科、腎病內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科、消化內(nèi)科、心理咨詢(xún)科等中級(jí)職稱(chēng)以上人員組成MDT團(tuán)隊(duì)[6]。MDT團(tuán)隊(duì)對(duì)試驗(yàn)組患者術(shù)前未行規(guī)范治療的嚴(yán)重高血壓、高度房室傳導(dǎo)阻滯的心律失常、未經(jīng)優(yōu)化治療的其他心臟疾病、支氣管哮喘發(fā)作、慢性支氣管炎肺氣腫急性發(fā)作、重癥肺炎、控制不佳的嚴(yán)重高血糖、嚴(yán)重甲狀腺功能異常、腦功能障礙、未控制的凝血功能障礙、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、心理障礙等疾病進(jìn)行MDT優(yōu)化處置，再擇期行手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的一般資料、合并疾病、來(lái)源科室，以及經(jīng)麻醉科會(huì)診、麻醉科早期介入術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、疑難病例討論、建議放棄手術(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)的患者比例[計(jì)算試驗(yàn)組相對(duì)于對(duì)照組的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及95%CI]，以麻醉科醫(yī)師參與度為主要觀察指標(biāo)。記錄圍手術(shù)期患者不良事件發(fā)生情況，分析其誘因構(gòu)成及轉(zhuǎn)歸。誘因構(gòu)成的判定因素歸屬，其標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)生不良事件是由患者本身、術(shù)者或麻醉科醫(yī)師造成，抑或有兩種或兩種以上因素共同存在而分為患者因素、手術(shù)因素、麻醉因素或患者-手術(shù)-麻醉因素。記錄試驗(yàn)組中有無(wú)麻醉科醫(yī)師參與患者的相關(guān)信息，包括NYHA心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、麻醉開(kāi)始后手術(shù)取消、術(shù)后24 h再次手術(shù)、術(shù)后24 h死亡的患者比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料和并存疾病情況比較 兩組間患者的一般資料和各并存疾病患者所占比例的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料和各并存疾病情況的比較 [n(%)]

2.2 兩組患者來(lái)源科室分布比較 兩組間患者的來(lái)源科室分布的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者來(lái)源科室分布的比較 [n(%)]

2.3 兩組術(shù)前麻醉科醫(yī)師參與度和手術(shù)結(jié)局比較 試驗(yàn)組經(jīng)麻醉科會(huì)診的患者比例(RR=6.198,95%CI為5.639～6.812)、麻醉科早期介入術(shù)前準(zhǔn)備的患者比例(RR=12.662，95%CI為1.657～96.754)、術(shù)前討論的患者比例(RR=9.253，95%CI為3.305～25.905)、疑難病例討論的患者比例(RR=4.782，95%CI為2.503～9.133)、建議放棄手術(shù)的患者比例(RR=11.688，95%CI為1.520～89.853)均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.01)，非計(jì)劃再次手術(shù)的患者比例(RR=6.673，95%CI為1.507～29.556)、麻醉開(kāi)始后手術(shù)取消的患者比例(RR=3.764，95%CI為1.051～13.485)均顯著低于對(duì)照組(P值分別<0.05，0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前麻醉科醫(yī)師參與度和手術(shù)結(jié)局的比較 [n(%)]

2.4 試驗(yàn)組中有無(wú)麻醉科醫(yī)師參與的患者相關(guān)指標(biāo)比較 有麻醉科醫(yī)師參與組NYHA心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)的患者比例均顯著高于無(wú)麻醉科醫(yī)師參與組(P值均<0.01)，麻醉開(kāi)始后手術(shù)取消的患者比例顯著低于無(wú)麻醉科醫(yī)師參與組(P<0.05)；兩組間術(shù)后24 h再次手術(shù)、術(shù)后24 h死亡患者比例的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 試驗(yàn)組有無(wú)麻醉科醫(yī)師參與患者的相關(guān)指標(biāo)比較 [n(%)]

2.5 兩組手術(shù)不良事件發(fā)生情況的比較 試驗(yàn)組有19例患者發(fā)生手術(shù)不良事件，其中患者因素9例、手術(shù)因素4例、麻醉因素3例、患者-手術(shù)-麻醉因素3例，對(duì)照組有31例患者發(fā)生手術(shù)不良事件，其中患者因素15例、手術(shù)因素6例、麻醉因素5例、患者-手術(shù)-麻醉因素5例。試驗(yàn)組手術(shù)不良事件治愈和好轉(zhuǎn)率為73.68%(14/19)，顯著高于對(duì)照組的41.94%(13/31，P<0.05)。

2.6 兩組患者死亡情況的比較 試驗(yàn)組死亡5例，其中患者因素2例(1例合并心房顫動(dòng)的患者因未用抗凝藥物發(fā)生急性肺栓塞而死亡，1例合并冠心病突發(fā)心肌梗死死亡)，手術(shù)因素1例(術(shù)前并存多種疾病，術(shù)后當(dāng)日不明原因死亡)，患者-手術(shù)-麻醉因素2例(1例因術(shù)后大出血死亡，1例因術(shù)中突發(fā)心室顫動(dòng)搶救無(wú)效死亡)；對(duì)照組死亡18例，其中患者因素7例，手術(shù)因素4例，麻醉因素2例，患者-手術(shù)-麻醉因素5例。試驗(yàn)組死亡率為0.10%(5/4 773)，顯著低于對(duì)照組的0.38%(18/4 649，P<0.05)。

3 討 論

隨著麻醉理念的更新和越來(lái)越多新技術(shù)的應(yīng)用，臨床麻醉已越來(lái)越安全。然而，2009年一項(xiàng)美國(guó)調(diào)查結(jié)果顯示，麻醉相關(guān)病死率約為2/10 000，其中由麻醉直接導(dǎo)致死亡的患者占11%[7]。因此，避免麻醉原因?qū)е禄颊咚劳鍪桥R床亟待解決的課題。隨著ERAS理念在臨床的引入，麻醉科在多個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)揮著重要作用[8-9]，其中術(shù)前評(píng)估失誤和準(zhǔn)備不足是發(fā)生醫(yī)療事件的重要原因之一[10]。MDT模式是國(guó)內(nèi)各級(jí)公立醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注，并積極探索踐行的醫(yī)療服務(wù)模式，其自身優(yōu)越性和不可替代性日益凸顯[11-14]。

自2015年開(kāi)始，四川省第四人民醫(yī)院在ERAS理念指導(dǎo)下推行MDT模式，加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估管理，共有4 773例患者被納入MDT模式管理，得到充分的術(shù)前準(zhǔn)備。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組中，有無(wú)麻醉科醫(yī)師參與組間術(shù)后24 h再次手術(shù)、術(shù)后24 h死亡患者比例的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但有麻醉科醫(yī)師參與組患者的NYHA心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)的患者比例均顯著高于無(wú)麻醉科醫(yī)師參與組，麻醉開(kāi)始后手術(shù)取消的患者比例顯著低于無(wú)麻醉科醫(yī)師參與組。上述結(jié)果表明，有麻醉科醫(yī)師參與組患者的病情危重程度較無(wú)麻醉科醫(yī)師參與組重，且麻醉開(kāi)始后手術(shù)取消少。由于麻醉科醫(yī)師和外科醫(yī)師對(duì)患者病情的關(guān)注點(diǎn)不同，外科醫(yī)師主要關(guān)注患者所患疾病的手術(shù)方式的選擇、手術(shù)操作的技巧、手術(shù)異常情況的緊急處置、手術(shù)并發(fā)癥的防治等；麻醉科醫(yī)師主要關(guān)注對(duì)患者全身狀態(tài)，尤其是心、肺、肝、腎、腦等重要器官和系統(tǒng)的評(píng)估與維護(hù)?？梢?jiàn)，麻醉科醫(yī)師在患者術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估管理中能發(fā)揮更大的作用，術(shù)前準(zhǔn)備中有麻醉科醫(yī)師的參與，能更好地保障圍手術(shù)期患者的安全。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)不良事件的治愈和好轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組，死亡率顯著低于對(duì)照組。分析死亡原因，有患者因素、手術(shù)因素、麻醉因素、患者-手術(shù)-麻醉因素。試驗(yàn)組死亡率低可能與采用ERAS理念的MDT術(shù)前準(zhǔn)備模式有關(guān)，該模式明確了圍手術(shù)期患者的術(shù)前準(zhǔn)備和安全質(zhì)量把控由麻醉科醫(yī)師在充分評(píng)估后自行裁定，增加了圍手術(shù)期麻醉科醫(yī)師的參與度，有效控制或降低了麻醉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

本研究采用ERAS理念，將手術(shù)患者納入MDT管理，優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，從術(shù)前檢查要求、會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)及模式、疑難病例討論、術(shù)前討論等，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉評(píng)估，強(qiáng)化了臨床多學(xué)科的有效合作，整合了麻醉、鎮(zhèn)痛、微創(chuàng)手術(shù)等。強(qiáng)調(diào)麻醉科醫(yī)師早期介入，有利于麻醉科醫(yī)師較早熟悉患者病情，更加客觀地把控麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，從而降低患者術(shù)后不良事件的發(fā)生率和死亡率[16-20]。

綜上所述，ERAS理念下的MDT術(shù)前準(zhǔn)備模式對(duì)手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行完善和優(yōu)化，提高了麻醉科醫(yī)師在圍手術(shù)期質(zhì)量安全管理的參與度，提升了醫(yī)護(hù)人員的安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，降低了圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后不良事件發(fā)生率，實(shí)踐證明是可行的。本研究對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備模式進(jìn)行了探討，若能在今后工作中對(duì)MDT術(shù)前準(zhǔn)備模式進(jìn)行多中心、大樣本、開(kāi)放性研究，將更能凸顯麻醉學(xué)科在質(zhì)量安全管控中的作用，同時(shí)達(dá)到規(guī)范術(shù)前管理、降低麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的目的，使患者受益。