薛建華 俞海萍 許智越 單雪晴 陶 琦

近年來(lái)，心腦血管疾病的發(fā)病率和病死率不斷升高，急性心血管意外事件起病隱匿，易導(dǎo)致高致殘、致死率[1]，給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。因此，在疾病亞臨床階段的預(yù)防控制顯得尤為重要。

75%左右的心腦血管疾病患者伴有動(dòng)脈粥樣硬化[2]，頸動(dòng)脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis，CAS)作為全身動(dòng)脈粥樣硬化的窗口，對(duì)預(yù)測(cè)心腦血管疾病的發(fā)生具有重大意義[3],已受到越來(lái)越多的關(guān)注。

吸煙、飲酒等傳統(tǒng)的CAS危險(xiǎn)因素已經(jīng)被充分證實(shí)，是否還有其他導(dǎo)致CAS發(fā)展的新危險(xiǎn)因素值得探討。越來(lái)越多的證據(jù)表明，幽門(mén)螺桿菌(helicobacterpylori，H.pylori) 感染除引發(fā)慢性胃炎、消化性潰瘍等胃腸道疾病外，還與心血管、代謝和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等密切相關(guān)[4]。2019年上海地區(qū)職業(yè)人群中H.pylori陽(yáng)性檢出率約為26.8%[5]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于CAS發(fā)生與H.pylori感染的關(guān)系研究雖日益增多，但結(jié)果不盡相同[4-10]。

調(diào)查顯示，人群心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因地域不同而存在顯著差異，且各地區(qū)人群間患病的危險(xiǎn)因素也不同[11]。本研究通過(guò)分析在華東療養(yǎng)院體檢的成年人群的CAS發(fā)生現(xiàn)狀，進(jìn)一步探索CAS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣方法，選取2019年1—12月在華東療養(yǎng)院體檢中心進(jìn)行健康體檢，同步進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查、H.pylori檢測(cè)且有完整體檢資料的上海地區(qū)居民為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①上海市常住居民(即篩查前12個(gè)月內(nèi)已在上海穩(wěn)定居住6個(gè)月以上)；②近1個(gè)月內(nèi)未接受抗H.pylori治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有急性感染、有嚴(yán)重的肝腎功能不全，患有胃潰瘍、胃癌等嚴(yán)重胃部疾病者；②近1個(gè)月曾服用過(guò)抗菌藥物、抑酸藥物、鉍劑等。本研究經(jīng)華東療養(yǎng)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)[編號(hào)：(2020)倫研批會(huì)第2號(hào)]，所有調(diào)查對(duì)象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 頸動(dòng)脈超聲檢查 使用百勝 MYLAB90多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 10 MHz。研究對(duì)象取仰臥位，分別3次測(cè)量雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)與頸外動(dòng)脈顱外段內(nèi)膜中層厚度(carotid intima-media thickness，CIMT)，取平均值。本研究中，將CIMT為1.0～<1.5 mm定義為內(nèi)膜增厚；≥1.5 mm定義為斑塊形成，內(nèi)膜增厚和斑塊形成均診斷為CAS。

1.2.3 一般資料、體格和實(shí)驗(yàn)室檢查 一般資料包括年齡、性別、疾病史、吸煙史、飲酒史、飲食習(xí)慣。體格檢查包括身高、體重、血壓、腰圍和臀圍的檢測(cè)。BMI<18.5 kg/m2為偏瘦，18.5～<24 kg/m2為正常，24～<28 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。男性腰臀比(waist hip ratio, WHR)>0.9、女性WHR>0.8診斷為中心性肥胖。收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg診斷為高血壓。待檢者檢查前夜禁食8 h以上，晨起以坐姿進(jìn)行靜脈采血，檢測(cè)白細(xì)胞(white blood cell，WBC)計(jì)數(shù)、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、血紅蛋白、尿酸、肌酐(serum creatinine，sCr)、尿素氮(serum urea nitrogen，BUN)共10個(gè)指標(biāo)。符合TC>5.2 mmol/L、TG>1.71 mmol/L、LDL-C>3.36 mmol/L、HDL-C<0.74 mmol/L中的任一項(xiàng)即診斷為血脂異常。以FBG≥6.1 mmol/L為FBG升高，尿酸≥339 μmol/L為尿酸升高。

2 結(jié) 果

2.1 不同人口學(xué)特征人群CAS的檢出率 納入研究對(duì)象10 366例，年齡范圍18～91歲，年齡為(48.82±11.09)歲；其中男性6 801例，女性3 565例，男女性比例為1.91∶1。10 366例中，共檢出CAS 3 747例，總檢出率為36.1%(3 747/10 366)；男性的CAS檢出率為41.9%，顯著高于女性的25.1%(P<0.001)。<60歲者CAS檢出率為27.4%，顯著低于≥60歲者的85.8%(P<0.001)；偏瘦或正常、超重、肥胖組CAS檢出率分別為28.9%、41.4%、44.2%，隨著B(niǎo)MI的升高，CAS檢出率呈顯著上升趨勢(shì)(P<0.001)；各種飲食習(xí)慣中，以葷食為主人群CAS檢出率最高，為46.0%，顯著高于其他組(P<0.001)；吸煙、飲酒、中心性肥胖人群的CAS檢出率分別高于各自對(duì)照組(P值均<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的基線資料 (N=10 366)

2.2 CAS組與非CAS組間臨床指標(biāo)比較 CAS組患者收縮壓、舒張壓、TC、TG、LDL-C、FBG、血紅蛋白、尿酸、sCr、BUN均顯著高于非CAS組(P值均<0.05)，HDL-C顯著低于非CAS組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 CAS組和非CAS組間臨床指標(biāo)比較

2.3 性別分層分析CAS與非CAS組間臨床指標(biāo)的差異 將CAS組與非CAS組分別按性別分組，分別比較不同性別CAS與非CAS患者的主要臨床指標(biāo)。男性CAS患者中，H.pylori感染、吸煙、高血壓、血脂異常、FBG升高的比例均顯著高于同性別非CAS組(P值分別<0.01，0.05)，但尿酸升高、飲酒者比例的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。男性CAS患者的收縮壓和BMI均顯著高于同性別非CAS組(P值均<0.01)，而舒張壓、WHR的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同性別CAS組與非CAS組間主要臨床指標(biāo)比較

女性CAS患者中，高血壓、血脂異常、FBG升高、尿酸升高的比例均顯著高于同性別非CAS組(P值均<0.01)，但H.pylori感染、吸煙、飲酒患者比例的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。女性CAS患者的年齡、收縮壓、舒張壓、BMI、WHR均顯著高于同性別非CAS組(P值均<0.01)。

另外，男性CAS組的H.pylori感染率顯著高于女性CAS組(27.7%比21.0%，P<0.01)，提示對(duì)于男性而言，H.pylori感染可能會(huì)促進(jìn)CAS的發(fā)生，詳見(jiàn)表3。

2.4 CAS危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析 分別將男性和女性的年齡(<60歲、≥60歲)，BMI(偏瘦或正常、超重、肥胖)，吸煙(是、否)，飲酒(是、否)，高血壓(是、否)，血脂異常(是、否)，F(xiàn)BG升高(是、否)，尿酸升高(是、否)，H.pylori感染(是、否)納入logistic回歸模型，結(jié)果顯示，年齡在男性和女性人群均為CAS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。男性發(fā)生CAS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素還有：吸煙、高血壓、血脂異常、FBG升高、H.pylori感染。女性發(fā)生CAS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素還有：超重、肥胖、高血壓、血脂異常、FBG升高，但不包括H.pylori感染。見(jiàn)表4。

表4 CAS危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

3 討 論

CAS作為全身動(dòng)脈粥樣硬化的早期可監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)預(yù)測(cè)心腦血管疾病的發(fā)生有重大意義。2019年的一項(xiàng)meta分析顯示，我國(guó)30～79歲人群CAS的患病率約為27.22%[12]。本次調(diào)查的10 366名成年體檢人群中，CAS的總檢出率約為36.1%，高于任貝貝等[13]對(duì)全國(guó)健康體檢人群研究得到的CAS檢出率26.6%。分析其可能原因：本研究中參加體檢的研究對(duì)象主要為上海企事業(yè)單位的職業(yè)人群，上海地處中國(guó)東部，作為中國(guó)最大的經(jīng)濟(jì)中心，相較于中國(guó)其他城市，工作強(qiáng)度更大，職業(yè)人群健康也受到更大的威脅；研究對(duì)象為企事業(yè)單位職工，主要以腦力勞動(dòng)為主，職場(chǎng)壓力大，伏案工作時(shí)間長(zhǎng)，缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉，有調(diào)查顯示，此類(lèi)人群亞健康率高達(dá)73%[14]，因此CAS患病率更高，這也提示精準(zhǔn)制訂“久坐辦公”人群的健康干預(yù)措施迫在眉睫。

本次調(diào)查顯示，無(wú)論男女，≥60歲的人群CAS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均顯著增高，再次證實(shí)年齡是CAS的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素[14]。雖然這幾乎毫無(wú)爭(zhēng)議，但需要注意的是， CAS的發(fā)病年齡呈顯著低齡化，中青年人群心血管意外事件的頻繁發(fā)生已引起社會(huì)的廣泛關(guān)注。Bundy團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了中青年人群心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的研究和評(píng)估工具的開(kāi)發(fā)[15]，通過(guò)應(yīng)用評(píng)估工具更精準(zhǔn)地進(jìn)行生活方式干預(yù)和危險(xiǎn)因素的早期預(yù)測(cè)和治療，并將CAS的早期預(yù)防和長(zhǎng)期管理應(yīng)用于中青年人群心血管疾病的防治實(shí)踐中。

本研究也發(fā)現(xiàn)男性CAS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為吸煙、高血壓、血脂異常、FBG升高、H.pylori感染；而女性CAS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為超重、肥胖、高血壓、血脂異常、FBG升高，這與國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的心血管疾病危險(xiǎn)因素基本一致[11]，但由于不同性別、不同區(qū)域、不同種族等因素，各個(gè)危險(xiǎn)因素對(duì)疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)度存在差異。本研究顯示，除年齡和高血壓外，高血糖、血脂異常也是CAS發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，這也可能與研究人群的職業(yè)特征(久坐少動(dòng))及上海地區(qū)喜甜食的飲食習(xí)慣有關(guān)。

H.pylori感染與CAS發(fā)生的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究支持H.pylori感染與CAS(CIMT增加)呈正相關(guān)[7, 16]。本研究中l(wèi)ogistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，H.pylori感染可能是男性CAS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但其并非女性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與2019年在12 836例受試者中開(kāi)展的研究結(jié)果基本一致[17]，即H.pylori感染只增加了男性發(fā)生CAS的風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)女性無(wú)影響。H.pylori感染增加CAS患病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制尚未完全明確，但是有幾種假設(shè)已被廣泛認(rèn)可：第一，H.pylori感染產(chǎn)生的炎性細(xì)胞因子，如IL-6、TNF-α等以各種方式影響了脂質(zhì)代謝，減少了脂肪組織脂蛋白脂肪酶的活化，引發(fā)肝脂肪酸合成，刺激肝3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶活性，減少了脂質(zhì)分解[18]，最終加速了CAS的發(fā)展；第二，H.pylori感染通過(guò)炎癥細(xì)胞的血管活性物質(zhì)的分泌激活細(xì)胞因子通路，通過(guò)干預(yù)纖維蛋白原調(diào)節(jié)血管內(nèi)分泌的一氧化氮合酶，以及H.pylori的抗原與內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞釋放的某些肽之間具有相似性，最終引起血管收縮，血壓升高，影響CAS發(fā)生；另外，H.pylori感染已被證實(shí)可導(dǎo)致維生素B12吸收不良和葉酸缺乏[4]，引起甲硫氨酸合成酶參與的合成效應(yīng)減弱，同型半胱氨酸在體內(nèi)過(guò)多聚集，血清同型半胱氨酸水平的升高，促進(jìn)LDL-C氧化，增加動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。

本次調(diào)查上海某體檢機(jī)構(gòu)成年體檢人群中CAS的總檢出率約為36.1%，證實(shí)H.pylori感染可能是男性CAS發(fā)生的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而，H.pylori感染促進(jìn)CAS發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制還有待進(jìn)一步研究確證。