楊倩楠 葛蓓蕾 朱一萍 隋孟松 孫 靜

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(transumbilical laparoendoscopic single-site surgery, TU-LESS)是指經(jīng)臍孔或臍周單一小切口(直徑為1.5～4.0 cm)置入單孔道多通路穿刺器，通過操作通路置入手術(shù)器械完成手術(shù)操作[1]。TU-LESS具有標(biāo)本提取便利、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、微創(chuàng)美觀等優(yōu)勢[2]，故該術(shù)式在婦科微創(chuàng)手術(shù)中發(fā)展迅速。然而，TU-LESS操作具有一定的限制性，如手術(shù)視野暴露局限、器械之間相互干擾形成“筷子效應(yīng)”、操作難度大等，對術(shù)者操作技術(shù)的要求較高[3]。若患者同時(shí)伴有盆、腹腔嚴(yán)重粘連，手術(shù)視野暴露困難，手術(shù)部位易出血，病灶部位特殊等情況，僅在單孔腹腔鏡下操作的手術(shù)難度較大，可能會增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，在TU-LESS的基礎(chǔ)上，根據(jù)手術(shù)需求在下腹部增加1個(gè)輔助孔，置入5 mm套管針(Trocar)后建立良好的手術(shù)“操作三角”，可彌補(bǔ)單孔手術(shù)的不足，降低手術(shù)難度。本研究通過回顧性分析在同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院婦科行TU-LESS，術(shù)中增加1個(gè)輔助孔的56例患者的臨床資料，旨在探討TU-LESS增加輔助孔在婦科疾病中應(yīng)用的可行性和安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2017年8月—2020年7月因婦科疾病在同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院婦科行TU-LESS增加1個(gè)輔助孔的56例患者的臨床資料。患者年齡為(36.93±8.79)歲(范圍19～64歲)，BMI為(22.42±3.08) kg/m2(范圍16.61～32.03 kg/m2)。在56例患者中，行單部位手術(shù)38例(附件手術(shù)24例、子宮肌瘤切除術(shù)8例、子宮剖宮產(chǎn)切口憩室修補(bǔ)術(shù)2例、全子宮切除術(shù)4例)，多部位手術(shù)18例[子宮肌瘤切除術(shù)+附件手術(shù)15例、子宮剖宮產(chǎn)切口憩室修補(bǔ)術(shù)+附件手術(shù)和(或)子宮肌瘤切除術(shù)3例]。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 器械設(shè)備 應(yīng)用北京航天卡迪單孔多通道腹腔鏡入路系統(tǒng)(PORT系統(tǒng))，配合自行設(shè)計(jì)、由杭州光典醫(yī)療器械公司生產(chǎn)，長軸長度為40、33、27、25 cm的腹腔鏡器械。內(nèi)窺鏡系統(tǒng)為日本Olympus公司、德國Storz公司提供的光學(xué)和攝像系統(tǒng)(主機(jī)及5 mm 30°加長鏡)。能量平臺為德國ERBE公司的百克鉗、美國柯惠公司的LigaSure血管閉合系統(tǒng)和美國強(qiáng)生公司的超聲刀。

1.2.2 手術(shù)步驟 患者取平臥位或膀胱截石位，采用靜脈-吸入復(fù)合麻醉。常規(guī)消毒后鋪巾，留置導(dǎo)尿管，有性生活的患者根據(jù)手術(shù)需求置舉宮器。沿臍輪下緣，切開皮膚，長約15 mm，逐層進(jìn)腹，Veress氣腹針充氣至13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)壓力后，逐層切開脂肪層與筋膜層，避開肌層后切開腹膜，進(jìn)腹后充分暴露切口，置入切口保護(hù)套及PORT系統(tǒng)。主刀醫(yī)師站立于患者左側(cè)，于PORT系統(tǒng) 3點(diǎn)鐘方向(患者右側(cè))置入腹腔鏡鏡體，6點(diǎn)鐘方向(患者頭側(cè))和9點(diǎn)鐘方向(患者左側(cè))置入器械，依次探查盆腔、腹腔及上腹腔，詳細(xì)探查盆腔內(nèi)子宮及雙側(cè)附件。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需求在主刀醫(yī)師同側(cè)或?qū)?cè)增加1個(gè)5 mm輔助孔，并根據(jù)患者病情進(jìn)行手術(shù)操作。操作結(jié)束后，沖洗盆腔、腹腔，吸凈盆腔、腹腔及上腹腔氣體后，經(jīng)下腹部輔助孔留置腹腔引流管1根，卸除PORT系統(tǒng)后逐層關(guān)閉臍孔切口的腹膜層、筋膜層和脂肪層，切口以4-0可吸收縫合線行連續(xù)皮內(nèi)縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄56例患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中有無輸血及臟器損傷情況；術(shù)后12 h疼痛VAS評分、手術(shù)前后血紅蛋白差值、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)式選擇和手術(shù)級別 56例患者均于TU-LESS術(shù)中增加1個(gè)輔助孔，手術(shù)均順利完成。其中，42例患者在反麥?zhǔn)宵c(diǎn)(左側(cè))增加輔助孔，14例患者在麥?zhǔn)宵c(diǎn)(右側(cè))增加輔助孔。56例患者中Ⅲ級手術(shù)33例，Ⅳ級手術(shù)23例。

2.2 患者術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)分析 56例患者的手術(shù)時(shí)間范圍為60～330 min，術(shù)中出血量范圍為10～600 mL。手術(shù)前后血紅蛋白差值范圍為-2.00～41.00 g/L。所有患者術(shù)中均未予輸血，未發(fā)生泌尿系統(tǒng)及腸管損傷等。術(shù)后12 h疼痛VAS評分范圍為1～2分，術(shù)后排氣時(shí)間范圍為12～45 h，術(shù)后住院時(shí)間范圍為3～10 d。所有患者術(shù)后均無皮下氣腫、無切口愈合不良等發(fā)生。見表1。

表1 患者術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)情況

2.3 患者術(shù)中增加輔助孔原因分析 56例患者中有28例伴有盆、腹腔嚴(yán)重粘連，11例系巨大病灶(子宮肌瘤直徑≥7 cm或卵巢囊腫直徑≥10 cm)，11例病變部位特殊，6例術(shù)中創(chuàng)面滲血活躍。結(jié)合患者手術(shù)類型與術(shù)中并存情況，56例患者中，附件手術(shù)30例，子宮肌瘤切除術(shù)17例，子宮剖宮產(chǎn)切口憩室修補(bǔ)術(shù)5例，全子宮切除術(shù)4例。不同手術(shù)增加輔助孔的原因見圖1。

附件手術(shù)中21例伴有盆、腹腔嚴(yán)重粘連，3例系巨大病灶，6例系術(shù)中創(chuàng)面滲血活躍；子宮肌瘤切除術(shù)中6例伴有盆、腹腔嚴(yán)重粘連，8例系巨大病灶，3例系病變部位特殊；子宮剖宮產(chǎn)切口憩室修補(bǔ)術(shù)中5例均為病變部位特殊；全子宮切除術(shù)中3例系病變部位特殊，1例伴有盆、腹腔嚴(yán)重粘連圖1 不同手術(shù)增加輔助孔的原因分析

3 討 論

隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，以及內(nèi)鏡器械和能量平臺的不斷更新，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)逐步向微創(chuàng)甚至無創(chuàng)方向發(fā)展。TU-LESS將切口隱藏于臍孔或臍周，使手術(shù)幾乎不留瘢痕，手術(shù)優(yōu)勢較為突出[1, 4]。TU-LESS的優(yōu)點(diǎn)：① 術(shù)后恢復(fù)快、傷口疼痛輕；② 手術(shù)切口外觀美觀；③ 減少穿刺孔并發(fā)癥的發(fā)生；④ 標(biāo)本取出更容易。然而，TU-LESS仍具有明顯的局限性：①器械與鏡身之間的平行進(jìn)出形成“筷子效應(yīng)”，操作三角喪失；②單孔腹腔鏡下縫合及打結(jié)等操作難度較傳統(tǒng)腹腔鏡明顯增加；③對術(shù)者操作技術(shù)的熟練程度要求較高，學(xué)習(xí)曲線長，且術(shù)者呈強(qiáng)迫性體位易產(chǎn)生疲勞。增加1個(gè)輔助孔能夠有效地規(guī)避TU-LESS的同軸效應(yīng)，較大程度地降低手術(shù)難度，避免并發(fā)癥的發(fā)生，且術(shù)后患者恢復(fù)迅速，傷口疼痛輕微，療效接近于單孔腹腔鏡。因此，在單孔腹腔鏡術(shù)中，適時(shí)增加1個(gè)輔助孔可以使手術(shù)既微創(chuàng)又安全。

本研究的56例患者中，30例行附件手術(shù)，增加輔助孔的主要原因依次是手術(shù)區(qū)域存在嚴(yán)重的盆、腹腔粘連，病灶巨大和創(chuàng)面滲血活躍。嚴(yán)重的盆、腹腔粘連僅在單孔下操作會導(dǎo)致手術(shù)視野暴露困難，手術(shù)難度加大，并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；增加1個(gè)輔助孔能夠較大程度地降低手術(shù)難度，減少術(shù)中出血量和泌尿系統(tǒng)、腸管損傷的發(fā)生[5]，同時(shí)便于手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行鏡下縫合。

子宮肌瘤的大小、數(shù)量和部位是TU-LESS術(shù)中是否增加輔助孔的主要影響因素。56例患者中共有17例患者在子宮肌瘤切除術(shù)中增加輔助孔，其中盆、腹腔嚴(yán)重粘連6例，巨大病灶8例，病變部位特殊(子宮峽部肌瘤)3例。對于瘤體大、瘤窩深、部位特殊或多發(fā)性的子宮肌瘤，僅在單孔下進(jìn)行縫合的難度較大[6]。增加輔助孔能夠縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度，規(guī)避瘤窩出血及感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

子宮剖宮產(chǎn)切口憩室修補(bǔ)術(shù)即使是在多孔腹腔鏡下操作，其鏡下縫合難度也較高。本研究中共有5例在子宮切口憩室修補(bǔ)術(shù)中增加輔助孔，由于切口憩室病變位于子宮下段，往往合并膀胱與宮體的致密粘連，且術(shù)中需要冷刀操作，易增加術(shù)中出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。增加1個(gè)輔助孔，可建立良好的操作三角，減少術(shù)后子宮憩室的復(fù)發(fā)。

本研究中共有4例患者行全子宮切除術(shù)，其中病變部位特殊(陰道殘端縫合時(shí)暴露困難)3例，盆、腹腔嚴(yán)重粘連1例。單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)中由于陰道殘端位置低，手術(shù)操作半徑長，易造成陰道殘端縫合困難[7-8]；增加1個(gè)輔助孔，可以避免術(shù)中陰道殘端縫合不全的發(fā)生。

TU-LESS增加輔助孔在婦科疾病中的應(yīng)用具有一定的優(yōu)勢。①增加術(shù)者操作的角度，避免了“同軸效應(yīng)”，降低手術(shù)難度。②輔助孔的增加具有靈活性，可根據(jù)病情需求添加于麥?zhǔn)宵c(diǎn)或反麥?zhǔn)宵c(diǎn)，達(dá)到了四孔腹腔鏡手術(shù)的效果。③輔助孔的增加，便于術(shù)后引流管的放置，較大程度地緩解了由殘留氣體引起的肩痛等不適；在本研究中，56例患者均放置引流管，術(shù)后均未發(fā)生皮下氣腫，未使用抗生素[9-10]。④TU-LESS術(shù)中大多采用免打結(jié)線進(jìn)行縫合，增加了手術(shù)費(fèi)用[11-12]；增加輔助孔只需使用普通縫合線，既能提高縫合質(zhì)量，又能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，TU-LESS增加1個(gè)輔助孔兼有單孔腹腔鏡手術(shù)恢復(fù)快、美觀和多孔腹腔鏡手術(shù)便于操作的優(yōu)勢，適合單孔腹腔鏡難以開展的手術(shù)。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)評估，對于難度較高的手術(shù)，建議選擇多孔腹腔鏡手術(shù)。當(dāng)行單孔腹腔鏡術(shù)中遇到嚴(yán)重盆、腹腔粘連，病變部位特殊，創(chuàng)面滲血活躍等特殊情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)增加輔助孔，以確保手術(shù)質(zhì)量。增加1個(gè)輔助孔的手術(shù)模式結(jié)合了多孔腹腔鏡和TU-LESS的手術(shù)優(yōu)勢，或可替代多數(shù)多孔腹腔鏡手術(shù)，在婦科疾病中逐步得到應(yīng)用。