蔡 青，盧 湘，白姣姣，明 月，秦 雯

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040）

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy,DPN）是糖尿病患者常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，也是糖尿病足發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[1]。有研究表明，老年DPN的患病率為61.8%[2]。隨著年齡增長(zhǎng)和病程進(jìn)展，DPN患者下肢皮膚會(huì)出現(xiàn)胼胝、干燥、皸裂及真菌感染等問(wèn)題，加之患者疾病知識(shí)欠缺、自我護(hù)理能力不足，導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生與發(fā)展，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論(protection motivation theory，PMT)是由美國(guó)學(xué)者Rogers等[3]在健康信念模式理論和期望理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，指通過(guò)認(rèn)知調(diào)節(jié)過(guò)程的威脅評(píng)估和應(yīng)對(duì)評(píng)估解釋行為改變的過(guò)程，從動(dòng)機(jī)因素探討健康行為是行為改變的主要理論。研究顯示，基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的干預(yù)措施可有效改善老年糖尿病患者的自我護(hù)理能力，有助于控制疾病進(jìn)程[4]。本研究以保護(hù)動(dòng)機(jī)理論為理論基礎(chǔ)，對(duì)DPN患者實(shí)施有針對(duì)性的皮膚干預(yù)并取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用方便抽樣法，選擇2021年2—4月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院及其醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的DPN患者89例作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；足部存在胼胝、干燥、開(kāi)裂及真菌感染等皮膚問(wèn)題；知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診糖尿病足；合并嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥；患有精神疾病。研究者將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者以入院時(shí)間排序并從隨機(jī)數(shù)字表中依次賦以相應(yīng)的隨機(jī)數(shù)字，按隨機(jī)數(shù)字大小將其分為觀察組（n=44）和對(duì)照組（n=45）。兩組患者性別、年齡、病程、自理能力、文化程度、空腹血糖、餐后2 h血糖比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法對(duì)照組給予常規(guī)的皮膚護(hù)理，并采用現(xiàn)行的社區(qū)糖尿病管理方案，包括對(duì)糖尿病足病風(fēng)險(xiǎn)的定期篩查、皮膚護(hù)理的日常指導(dǎo)以及出現(xiàn)問(wèn)題的應(yīng)對(duì)方式指導(dǎo)等，如遇患者皮膚情況加重或疑難問(wèn)題時(shí)，社區(qū)全科醫(yī)師及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診治。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的皮膚干預(yù)方案，具體干預(yù)措施如下。

1.2.1.1 成立研究團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)成員包括1名糖尿病足護(hù)理碩士生導(dǎo)師任組長(zhǎng)，3名護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)研究生、4名糖尿病足門(mén)診專(zhuān)科護(hù)士任組員。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)全程指導(dǎo)、監(jiān)督及協(xié)調(diào)；糖尿病足門(mén)診專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)研究對(duì)象的溝通、協(xié)調(diào)、篩選、評(píng)估及實(shí)施干預(yù)；研究生負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集、錄入和分析。經(jīng)過(guò)研究團(tuán)隊(duì)討論制定干預(yù)方案，征得患者同意后進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，檢測(cè)方案可行性后進(jìn)一步完善干預(yù)方案。由組長(zhǎng)統(tǒng)一培訓(xùn)糖尿病足門(mén)診專(zhuān)科護(hù)士，明確干預(yù)方案的具體實(shí)施內(nèi)容、方法及注意事項(xiàng)，培訓(xùn)合格后方可參與干預(yù)方案的實(shí)施。

1.2.1.2 制訂糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者皮膚干預(yù)方案研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)保護(hù)動(dòng)機(jī)理論，通過(guò)威脅評(píng)估（包括認(rèn)識(shí)疾病的嚴(yán)重性和易感性、內(nèi)部回報(bào)和外部回報(bào)）和應(yīng)對(duì)評(píng)估（包括反應(yīng)效能和自我效能、反應(yīng)代價(jià)）相結(jié)合[6]，制訂糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者皮膚干預(yù)方案，見(jiàn)表2。其中，嚴(yán)重性是指患者對(duì)疾病嚴(yán)重程度的判斷；易感性是指患者對(duì)自己出現(xiàn)不良后果可能性的判斷；內(nèi)部回報(bào)是指患者采取健康行為后皮膚問(wèn)題改善帶來(lái)的內(nèi)在感受；外部回報(bào)是指患者的家人、朋友、病友等對(duì)患者健康行為所產(chǎn)生的外部影響；反應(yīng)效能是指患者對(duì)承認(rèn)形成健康行為的益處；自我效能是指患者形成健康行為或改變不健康行為的信心，效能越強(qiáng)，行為形成、改變的可能性越大；反應(yīng)代價(jià)是患者采取保護(hù)行為時(shí)所遇到的困難和障礙。糖尿病足門(mén)診專(zhuān)科護(hù)士如患者入組時(shí)對(duì)其進(jìn)行全面檢查和評(píng)估并建立個(gè)人檔案，之后按照干預(yù)方案實(shí)施皮膚干預(yù)，共干預(yù)3個(gè)月。

表2 基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者皮膚干預(yù)方案

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 干預(yù)前后皮膚問(wèn)題及改善情況皮膚改善情況采用自行制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)是研究團(tuán)隊(duì)在文獻(xiàn)回顧[6-7]基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及糖尿病足護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜业囊庖?jiàn)后確定的，皮膚改善情況分為3種：好轉(zhuǎn)是指皮膚問(wèn)題消失或得到有效控制，皮損改善30%以上；未變化是指皮膚問(wèn)題未發(fā)生變化或皮損消退不足30%；加重是指皮膚問(wèn)題在原有基礎(chǔ)上程度加重或出現(xiàn)新的皮膚問(wèn)題或癥狀部位。由糖尿病足門(mén)診專(zhuān)科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行皮膚評(píng)估后予以判斷。

1.2.2.2 糖尿病自我效能量表糖尿病足門(mén)診專(zhuān)科護(hù)士采用萬(wàn)巧琴等[8]漢化的中文版糖尿病自我效能量表測(cè)量?jī)山M患者在足部保護(hù)方面的信心，其內(nèi)容包括飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵囑服藥、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理和高、低血糖預(yù)防及處理6個(gè)部分，共26個(gè)條目，每個(gè)條目分值為1～5分，量表總分為26～130分，總分越高表示自我效能水平越高。量表的標(biāo)準(zhǔn)分=（實(shí)際得分/最高可能得分)×100，標(biāo)準(zhǔn)分＜60分為自我效能差,60～80分為中等,＞80分為良好。該量表的結(jié)構(gòu)效度為0.75,內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.91，重測(cè)信度為0.85。

1.2.2.3 糖尿病足部自護(hù)行為問(wèn)卷采用楊青[5]設(shè)計(jì)的糖尿病足部自護(hù)行為問(wèn)卷評(píng)價(jià)兩組患者在足部保護(hù)方面的行為水平。問(wèn)卷內(nèi)容包括鞋襪以及減壓鞋墊正確選擇、定期足部檢查、趾甲正確修剪、外出時(shí)管理、足部問(wèn)題處理、日常習(xí)慣6個(gè)方面，共26個(gè)條目。每個(gè)條目分值1～5分，總分為26～130分，得分越高說(shuō)明足部保護(hù)行為越好。該問(wèn)卷的內(nèi)容效度為0.91，重測(cè)信度為0.94，內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.84。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示，等級(jí)資料組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后皮膚問(wèn)題改善情況比較89例DPN患者存在多種皮膚問(wèn)題，包括胼胝73例（82.02%）、開(kāi)裂72例（80.90%）、真菌感染62例（69.66%）、雞眼22例（24.72%）、趾疣10例（11.24%）、神經(jīng)性大皰6例（6.74%）。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的干預(yù)后，觀察組中81.08%的患者胼胝問(wèn)題出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，80.00%的患者開(kāi)裂及真菌感染問(wèn)題出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。觀察組患者的胼胝、真菌感染、雞眼皮膚問(wèn)題的改善情況好于對(duì)照組（P＜0.05），兩組趾疣、神經(jīng)性大皰的好轉(zhuǎn)情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我效能及足部自護(hù)行為得分比較干預(yù)前，兩組患者自我效能、足部自護(hù)行為得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者自我效能、足部自護(hù)行為得分均較干預(yù)前提高（P＜0.05），但觀察組患者自我效能、足部自護(hù)行為得分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 DPN患者足部皮膚問(wèn)題嚴(yán)重研究結(jié)果顯示，89例DPN患者的皮膚問(wèn)題中，以胼胝（82.02%）、開(kāi)裂（80.90%）、真菌感染（69.66%）居多。DPN引起患者感覺(jué)異?；蛉笔В参锷窠?jīng)病變可引起足部皮膚汗腺分泌異常而導(dǎo)致足部皮膚干燥易裂，且高血糖導(dǎo)致免疫功能低下，皮膚細(xì)菌容易繁殖而引起感染等，上述多種誘因可導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生與發(fā)展[9]。研究顯示，有胼胝患者發(fā)生足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)胼胝患者的11倍[10]；皮膚開(kāi)裂可加重感染及增加足潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]?？梢?jiàn)，DPN患者皮膚問(wèn)題的規(guī)范處理與管理意識(shí)亟待提高。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受專(zhuān)業(yè)的胼胝和雞眼處理，以正確降低足底壓力；及時(shí)涂抹潤(rùn)膚劑以避免出現(xiàn)干燥、開(kāi)裂的情況；存在真菌感染或有感染風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，這些措施對(duì)降低糖尿病足發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。

3.2 基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的皮膚干預(yù)能改善DPN患者的皮膚問(wèn)題本表3結(jié)果顯示，兩組患者足部胼胝、開(kāi)裂、真菌感染、雞眼的皮膚問(wèn)題均有所控制及改善，但觀察組皮膚問(wèn)題的改善情況好于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明兩組患者的皮膚干預(yù)均有效，但觀察組基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的皮膚干預(yù)效果更好。這與陳美連[12]的研究結(jié)果相似。本研究采用基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的皮膚干預(yù)，能夠提高患者管理疾病的自我效能，激發(fā)患者主動(dòng)意識(shí)和足部自護(hù)行為，從而有效控制和改善皮膚問(wèn)題，進(jìn)而預(yù)防糖尿病足的發(fā)生與發(fā)展。但觀察組患者出現(xiàn)跖疣和神經(jīng)性大皰問(wèn)題的改善效果未見(jiàn)好于對(duì)照組(P＞0.05),可能由于該兩組樣本量過(guò)小導(dǎo)致，有待今后研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

表3 兩組患者干預(yù)后皮膚問(wèn)題改善情況比較[n（%）]

3.3 基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的皮膚干預(yù)能提高DPN患者的自我效能自我效能是對(duì)完成某個(gè)目標(biāo)所產(chǎn)生的信念，自我效能感越高，則實(shí)際行動(dòng)能力就越好[13]。表4研究結(jié)果，干預(yù)后觀察組患者自我效能水平較前提高且得分高于對(duì)照組(P＜0.05)。該結(jié)果與陳小芳[14]等研究結(jié)果相似。有研究表明，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，可有效提高其自我效能水平[15]。本研究結(jié)合既往不及時(shí)、不規(guī)范處理皮膚問(wèn)題導(dǎo)致糖尿病足發(fā)生、致殘、致死等嚴(yán)重后果典型案例，給予患者知識(shí)宣教的同時(shí)，向患者強(qiáng)調(diào)皮膚問(wèn)題發(fā)生的易感性和嚴(yán)重性；通過(guò)針對(duì)性的指導(dǎo)和誤區(qū)糾正，如展示到足浴店或非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理胼胝、自行使用雞眼膏處理雞眼等導(dǎo)致皮膚問(wèn)題惡化的案例或圖片，使得患者意識(shí)到正確處理皮膚問(wèn)題的重要性，強(qiáng)化患者自我管理的自信心，從而提高患者的自我效能。

表4 兩組患者干預(yù)前后自我效能及足部自護(hù)行為得分比較 （分，±s）

表4 兩組患者干預(yù)前后自我效能及足部自護(hù)行為得分比較 （分，±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)44 45自我效能干預(yù)前62.07±12.59 62.82±9.59-0.318 0.751干預(yù)后99.14±13.02 76.58±10.92 8.863＜0.001 t值-9.083-9.213 P值＜0.001＜0.001足部自護(hù)行為干預(yù)前56.09±12.13 57.18±8.73-0.486 0.628干預(yù)后99.55±10.08 72.51±8.40 13.761＜0.001 t值-23.911-9.618 P值＜0.001＜0.001

3.4 基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的皮膚干預(yù)能促進(jìn)DPN患者的足部自護(hù)行為表4結(jié)果顯示，兩組患者足部自護(hù)行為問(wèn)卷得分均高于干預(yù)前(P＜0.05)；干預(yù)后，觀察組患者足部自護(hù)行為問(wèn)卷得分高于對(duì)照組(P＜0.05)，這與趙曉玲[4]、田彥[16]對(duì)糖尿病患者的研究結(jié)果相似?；诒Ｗo(hù)動(dòng)機(jī)理論的皮膚干預(yù)能夠有效激發(fā)DPN患者足部自護(hù)行為的主動(dòng)性和積極性，做到穿著合適鞋襪、每日檢查雙足、正確處理皮膚現(xiàn)存問(wèn)題等；定期到糖尿病足門(mén)診隨訪，并接受正規(guī)、有效的胼胝修剪和雞眼處理，避免自行用藥或不規(guī)范處理導(dǎo)致皮膚問(wèn)題加重等情況；正確涂抹保護(hù)足部皮膚用品，如涂抹賽膚潤(rùn)（脂肪酸脂）、凡士林、含脂類(lèi)潤(rùn)膚乳等，結(jié)合按摩以保持足部皮膚柔軟、清潔、干燥，避免開(kāi)裂和真菌感染；知曉跖疣因其具有一定傳染性而需到專(zhuān)門(mén)的皮膚科就診等；出現(xiàn)神經(jīng)性大皰問(wèn)題能及時(shí)就醫(yī)處理。上述這些行為的改變均通過(guò)研究的干預(yù)措施得以實(shí)現(xiàn)，患者的自我護(hù)理行為得到改善，進(jìn)而能有效預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。

4 小結(jié)

DPN患者足部皮膚問(wèn)題較多，基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的皮膚干預(yù)能夠改善DPN患者的足部皮膚問(wèn)題，提高患者的自我效能及足部自護(hù)行為，從而可有效避免糖尿病足的發(fā)生與發(fā)展。定期評(píng)估、早期識(shí)別DPN患者的皮膚問(wèn)題，提高患者的自我效能并促進(jìn)自我保護(hù)行為，能夠改善足部護(hù)理問(wèn)題，利于向健康結(jié)局發(fā)展。建議在基層培養(yǎng)更多的糖尿病足病護(hù)理專(zhuān)科人才，深入推廣皮膚保護(hù)技術(shù)，并激發(fā)患者主動(dòng)參與到皮膚管理實(shí)踐中，為患者提供可及、適宜、有效的專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)，從而有效防止糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展。本研究針對(duì)患者足部皮膚問(wèn)題改善情況的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是基于文獻(xiàn)回顧、臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及專(zhuān)家意見(jiàn)制訂的，其科學(xué)性尚有待于今后大樣本研究驗(yàn)證，可為足部皮膚問(wèn)題改善情況提供更加精準(zhǔn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。