姚 利，丁 敏，吳 燕

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病，主要包括肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）和深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）兩種類型[1]。90%肺栓塞的血栓來源于深靜脈血栓，40%～50%的深靜脈血栓會(huì)并發(fā)肺栓塞[2]。有數(shù)據(jù)指出，由下肢深靜脈血栓導(dǎo)致的肺栓塞占60%以上，死亡率達(dá)12%，有“隱形殺手”之稱[3-4]。對于腫瘤患者而言更是好發(fā)疾病之一，血栓形成是惡性腫瘤患者死亡的一個(gè)獨(dú)立因素，也是晚期腫瘤患者死亡的第二大原因[5]。VTE不但嚴(yán)重影響惡性腫瘤患者的預(yù)后和并發(fā)癥的發(fā)生，還可使患者的住院時(shí)間延長3倍，并增加醫(yī)療支出總費(fèi)用，嚴(yán)重影響腫瘤患者的生活質(zhì)量[6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年預(yù)防與治療VTE的花費(fèi)超過80億美元[7]，每年人均治療花費(fèi)2萬美元[8]。在美國，PTE仍然是可預(yù)防的住院死亡常見原因[9-10]。雖然研究建議VTE的預(yù)防需要適當(dāng)進(jìn)行抗凝治療，但仍有75%的癌癥患者沒有得到恰當(dāng)?shù)念A(yù)防[11]。目前臨床醫(yī)護(hù)人員對腫瘤患者VTE的預(yù)防還不夠了解，國內(nèi)也未有相關(guān)的證據(jù)總結(jié)或系統(tǒng)的預(yù)防與處理方案。因此，本研究擬通過總結(jié)腫瘤患者VTE預(yù)防和管理的最佳證據(jù)，為預(yù)防和降低腫瘤患者VTE的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 證據(jù)檢索策略按照“6S”金字塔模型逐層檢索BMJBest Practice、WHO、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network,GIN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)站（Registered Nurses'Association of Ontario,RNAO）、新西蘭臨床實(shí)踐指南研究組（New Zealand Guidelines Group,NZGG）、Cochrane Library、喬安娜布里斯格（Joanna Briggs Institute）循證衛(wèi)生保健圖書館、PubMed、Embase、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫中關(guān)于腫瘤患者VTE預(yù)防及管理的相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞為“腫瘤”“癌癥”“靜脈血栓”“深靜脈血栓”“肺栓塞”等。英文檢索詞為“cancer”“tumour”“carcinoma”“Neoplasms[Mesh]”“venous thrombosis[Mesh]”“phlebothrombo*”“deep venous thrombosis”“venous thromboembolism”“VTE”“DVT”。檢索時(shí)限從建庫至2020年5月31日。

1.2 證據(jù)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為成人腫瘤患者（≥18歲），內(nèi)容涉及VTE的風(fēng)險(xiǎn)評估、診斷、預(yù)防、治療及健康教育等；結(jié)局指標(biāo)為腫瘤患者VTE的發(fā)生率及血栓相關(guān)并發(fā)癥（PTE、出血等）；文獻(xiàn)類型為指南（近5年）、最佳實(shí)踐信息冊、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評價(jià)等；文獻(xiàn)語種為中文、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文；文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)為C級。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指南的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用英國2009年的臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）[12]，該評價(jià)系統(tǒng)包括范圍和目的、參與人員、指南嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性與可讀性、應(yīng)用性、編輯獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域，共23個(gè)條目，每個(gè)條目評分1～7分，得分越高說明該條目符合程度越高。專家共識的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016版）[12]專家意見和專業(yè)共識類文章的真實(shí)性評價(jià)工具，評價(jià)者需對6個(gè)項(xiàng)目分別做出是、否、不清楚、不適用的判斷，最終通過小組討論予以確定是否采納。系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016版）系統(tǒng)評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)[12]，評價(jià)者需對11個(gè)項(xiàng)目分別做出是、否、不清楚、不適用的判斷，最終經(jīng)過小組討論決定是否納入或需獲取進(jìn)一步的信息后再予以確定。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過程由2名接受過循證培訓(xùn)的研究人員根據(jù)文獻(xiàn)相對應(yīng)的評價(jià)工具獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，評價(jià)結(jié)果若存在爭議則由第3名研究人員介入商議，以最終達(dá)成共識。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、證據(jù)發(fā)表優(yōu)先的原則。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般資料初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 707篇，通過其他資源補(bǔ)充獲得5篇，共獲得1 712篇。來源于外文數(shù)據(jù)庫282篇（PubMed 230篇，Web of Science 24篇，Cochrane Library 23篇）、中文數(shù)據(jù)庫 1 425篇（CNKI 152篇，萬方876篇，維普93篇，SinoMed 304篇）。經(jīng)查重后獲得文獻(xiàn)1 289篇，閱讀題目及摘要后篩出文獻(xiàn)292篇，同時(shí)排除兒童相關(guān)文獻(xiàn)10篇，經(jīng)閱讀全文后最終篩選出文獻(xiàn)18篇，通過其他資源補(bǔ)充獲得相關(guān)文獻(xiàn)5篇，最終納入文獻(xiàn)23篇。納入的23篇文獻(xiàn)包括指南8篇[10,13-19]、專家共識2篇[20-21]、系統(tǒng)評價(jià)13篇[22-34]。納入文獻(xiàn)的一般資料，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果納入的8篇指南中，2篇文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)為A級，6篇為B級，準(zhǔn)予納入，見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.2 專家共識的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果納入的2篇專家共識除“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”條目為“否”外，其余條目均評價(jià)為“是”，準(zhǔn)予納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果納入的13篇系統(tǒng)評價(jià)中，6篇文獻(xiàn)[25-27,29-30,32]質(zhì)量評價(jià)為B級，其余文獻(xiàn)質(zhì)量均為A級，準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)匯總通過證據(jù)提取，采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）對納入的證據(jù)進(jìn)行級別劃分，將證據(jù)等級劃分為1～5級。從VTE風(fēng)險(xiǎn)評估、診斷、預(yù)防、健康教育及管理5個(gè)方面共總結(jié)了40條最佳證據(jù)，見表3。

表3 腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 科學(xué)的評估與及時(shí)篩查是腫瘤患者VTE預(yù)防與管理的基礎(chǔ)第1、2、3條證據(jù)明確指出腫瘤患者風(fēng)險(xiǎn)評估的重要性、內(nèi)容及時(shí)機(jī)，確保篩選出VTE高危人群以及時(shí)進(jìn)行預(yù)防。第4、5、6條證據(jù)總結(jié)了VTE評估工具的選擇與適用人群。一項(xiàng)對13 086例患者的分析顯示，Wells評分對DVT的敏感性和特異性分別為77%～98%和37%～58%，適用于DVT患者的篩查[35]。Khorana工具在國外各研究中得到了驗(yàn)證，但國內(nèi)的研究表明，Khorana工具無法精確檢驗(yàn)出腫瘤VTE的高危患者，評估腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以增加該工具的準(zhǔn)確性和預(yù)測性[26]。國內(nèi)外指南均有推薦使用Padua風(fēng)險(xiǎn)評估模型對內(nèi)科腫瘤患者進(jìn)行VTE的風(fēng)險(xiǎn)分層[36-37]。然而一項(xiàng)對3 115例患者的研究顯示，Padua模型的敏感度達(dá)83.3%，而特異

度僅為62.3%，模型分層下高?；颊哒急?8.8%[38]。Padua模型特異度低，模型中多項(xiàng)危險(xiǎn)因素及其權(quán)重分布不合理，對內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)分層的價(jià)值有限。杜慧姣等[39]研究提示，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估工具在腫瘤化療患者中適用性較高，以6分為截?cái)嘀禃r(shí)，其預(yù)測效果最佳。因此，臨床實(shí)踐中需根據(jù)患者實(shí)際情況選擇相應(yīng)的VTE評估工具，并結(jié)合臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來進(jìn)一步做出判斷。第7～11條證據(jù)分別闡述了DVT、PTE及不同人群診斷工具的選擇，明確了超聲檢查是DVT診斷的首選標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 分層預(yù)防是腫瘤患者VTE預(yù)防與管理的關(guān)鍵措施第12～31條證據(jù)分別從不同預(yù)防角度闡述根據(jù)患者具體情況進(jìn)行分層預(yù)防的重要性，如不應(yīng)采用單一的機(jī)械預(yù)防作為VTE的預(yù)防措施。機(jī)械預(yù)防中鼓勵(lì)在充分抗凝的情況下早期下床活動(dòng)，減少因長期臥床引起血液瘀滯從而增加VTE的形成。指南指出低分子肝素為腫瘤合并VTE患者預(yù)防血栓形成的首選藥物，推薦腫瘤患者應(yīng)至少使用3個(gè)月[40-41]。Xa因子抑制劑具有起效快、代謝迅速、口服給藥劑量固定、不需監(jiān)測凝血指標(biāo)等優(yōu)點(diǎn)，還可有助于提高患者的用藥依從性，是腫瘤患者安全、有效地預(yù)防和治療VTE的替代方法。且有研究表明，Xa因子抑制劑的安全性與低分子肝素、華法林相當(dāng)[25]。但有指南不推薦常規(guī)使用抗凝藥物來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓，建議從導(dǎo)管穿刺部位、方法等方面來減少血栓的發(fā)生，并給出了導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生后的處理方法,如不建議血栓發(fā)生后立即拔除導(dǎo)管[16,42]。當(dāng)不需要導(dǎo)管進(jìn)行治療、導(dǎo)管功能已喪失、導(dǎo)管位置異常、合并導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)，可考慮拔除導(dǎo)管[43]。

3.3 完善的健康教育可提高腫瘤患者VTE預(yù)防措施的有效性第32～37條證據(jù)從健康教育方面指出，醫(yī)護(hù)聯(lián)合從風(fēng)險(xiǎn)評估、診斷、治療、干預(yù)等方面預(yù)防腫瘤患者VTE發(fā)生的重要性，并指出護(hù)士是提供患者及家屬VTE知識的重要角色。有研究指出，基于健康信念模型的教育可有效提高骨科患者對DVT形成的認(rèn)知，改善其執(zhí)行預(yù)防措施的依從性，進(jìn)一步降低DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高患者的生活質(zhì)量[44]。因此，在護(hù)理實(shí)踐中注重VTE風(fēng)險(xiǎn)評估的同時(shí)，還應(yīng)注重實(shí)施相應(yīng)的分類預(yù)防干預(yù)和教育指導(dǎo)，確保VTE預(yù)防措施落實(shí)到具體工作中，以改善腫瘤患者的健康結(jié)局。

3.4 多部門科學(xué)管理可減少腫瘤患者VTE事件的發(fā)生第38～40條證據(jù)從管理層面指出VTE預(yù)防不是單部門的任務(wù)，需要多部門合作，且應(yīng)具備清晰的診治流程、組織架構(gòu)、效果反饋評價(jià)及改進(jìn)措施，多部門協(xié)作共同預(yù)防腫瘤患者VTE的發(fā)生。喬安花等[45]調(diào)查了骨科大手術(shù)后VTE高危患者的健康教育現(xiàn)狀及需求發(fā)現(xiàn)，骨科大手術(shù)后VTE高危患者的健康教育需求較大，在預(yù)防VTE的方式、健康教育的方法、重點(diǎn)關(guān)注對象等方面仍需護(hù)理人員加以重視。

4 小結(jié)

研究通過循證的方法總結(jié)了腫瘤患者VTE預(yù)防及管理的40條最佳證據(jù)，以期為臨床護(hù)理工作提供循證參考。建議多學(xué)科協(xié)作，科學(xué)運(yùn)用證據(jù)對腫瘤患者進(jìn)行個(gè)性化的VTE預(yù)防及管理，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員VTE的防范意識，以降低腫瘤患者VTE的發(fā)生率，從而提高腫瘤患者的生存質(zhì)量。