郭宏卿，謝安慰，冉雙芹

（1.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院，江蘇 蘇州 215153）

新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好是指新生兒在仰臥位時(shí)頭部持續(xù)轉(zhuǎn)向一側(cè)，和/或無法將頭部保持在中線位置，其轉(zhuǎn)到對側(cè)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限，不能保持被動(dòng)旋轉(zhuǎn)后的姿勢[1]。頭部轉(zhuǎn)向偏好是引起姿勢性斜頭畸形的重要原因，且嚴(yán)重的頭部轉(zhuǎn)向偏好也會(huì)導(dǎo)致后期姿勢不對稱和運(yùn)動(dòng)不對稱，影響新生兒家屬的滿意度。有研究表明，在矯正胎齡足月的早產(chǎn)兒中，頭部轉(zhuǎn)向偏好的發(fā)生率為44.8%，這些新生兒中斜頭畸形的發(fā)生率為10.4%，且頭部轉(zhuǎn)向偏好與住院時(shí)間呈正相關(guān)[2]。有頭部轉(zhuǎn)向偏好的新生兒在6個(gè)月時(shí)發(fā)生斜頭畸形的可能性是沒有頭部轉(zhuǎn)向偏好新生兒的3倍[3]。目前臨床上常用改變體位的方法預(yù)防或改善新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好，但存在定位效果欠佳等問題。團(tuán)隊(duì)前期的研究已表明，環(huán)境中的聲音、光線等是住院新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生的重要影響因素，適當(dāng)?shù)沫h(huán)境干預(yù)可通過影響新生兒的行為來協(xié)助其維持被動(dòng)的臥位[4]?；诖?，本研究通過對住院新生兒的頭部轉(zhuǎn)向偏好進(jìn)行視聽覺聯(lián)合干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法，選取2020年1—4月首次入住蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科的新生兒140例。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡≥32周，入院時(shí)日齡≤28 d；意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)；入院時(shí)具有一側(cè)頭部轉(zhuǎn)向偏好。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性斜頸；頭部、軀干部先天畸形；視覺疾病；聽力障礙；肌力障礙性疾病、肌張力松弛、臂叢神經(jīng)損傷；醫(yī)囑被動(dòng)體位；重度窒息。剔除標(biāo)準(zhǔn)：不能判斷頭部轉(zhuǎn)向偏好方向；新生兒科住院治療時(shí)間≤7 d。采用查表法獲取140個(gè)隨機(jī)數(shù)字依次對應(yīng)140例新生兒，隨機(jī)數(shù)字從小到大進(jìn)行排序，前70個(gè)隨機(jī)數(shù)字對應(yīng)的新生兒設(shè)為對照組，后70個(gè)隨機(jī)數(shù)字對應(yīng)的新生兒設(shè)為觀察組。研究過程中剔除14例（13例新生兒住院時(shí)間＜7 d，1例新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好時(shí)間經(jīng)2次觀察均為臨界值而無法判斷頭部轉(zhuǎn)向偏好），最終納入分析的新生兒為對照組59例、觀察組67例。兩組新生兒性別、日齡、胎齡、頭部轉(zhuǎn)向偏向等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2016043），所有新生兒家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組新生兒一般資料比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法兩組新生兒均給予常規(guī)護(hù)理及體位干預(yù)：從0點(diǎn)起每3 h更換體位1次，更換體位前先更換尿布，體位依次為左側(cè)、平臥、右側(cè)、平臥，以此循環(huán)；在側(cè)臥位時(shí)減少頭部轉(zhuǎn)向偏好方向側(cè)臥位1次，將其改為頭部轉(zhuǎn)向偏好方向的反方向側(cè)臥位（干預(yù)體位），即每天平臥位4次、頭部轉(zhuǎn)向偏好同向側(cè)臥位1次、頭部轉(zhuǎn)向偏好反向側(cè)臥位（干預(yù)體位）3次；每天18：00至21：00，床位護(hù)士將新生兒置于頭部轉(zhuǎn)向偏好反向側(cè)臥位（干預(yù)體位），并在更換體位后開啟對準(zhǔn)新生兒的攝像機(jī)進(jìn)行拍攝；在暖箱中的新生兒每日調(diào)換頭部朝向；如遇新生兒外出檢查等特殊情況，則需要保證每天干預(yù)體位的時(shí)間不少于9 h；喂奶30 min后及時(shí)更換回原體位；新生兒哭鬧時(shí)均使用安慰奶嘴進(jìn)行安撫。兩組新生兒均在頭部轉(zhuǎn)向偏好糾正后停止體位干預(yù)。觀察組新生兒在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施視聽覺聯(lián)合干預(yù)，主要包括視覺干預(yù)和聽覺干預(yù)兩部分。

1.2.1.1 視覺干預(yù)研究小組通過網(wǎng)絡(luò)尋找顏色鮮艷的5款卡通小動(dòng)物或嬰兒頭像圖案，彩色打印并裁剪成10 cm×14 cm的紙質(zhì)圖片。實(shí)施干預(yù)時(shí)，床位護(hù)士隨機(jī)挑選1張圖片貼在與新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好相反方向一側(cè)的暖箱門上或小床邊緣，盡量保持圖片中心與新生兒眼部平齊，圖片距離眼部約15～20 cm。圖片長期放置，若該圖片使用3 d后新生兒仍存在頭部轉(zhuǎn)向偏好，則更換其他圖片再行干預(yù)。

1.2.1.2 聽覺干預(yù)研究小組準(zhǔn)備具有音量調(diào)節(jié)功能的播放器，如“米兔”“火火兔”等，設(shè)置成播放器自帶兒歌、輕音樂等樂曲循環(huán)播放模式，調(diào)節(jié)音量至35～45分貝。實(shí)施干預(yù)時(shí)，床位護(hù)士將播放器放置于新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好方向的反方向，在不遮擋圖片的情況上盡量靠近新生兒的頭部。在新生兒處于干預(yù)體位且覺醒或哭鬧狀態(tài)時(shí)開啟音樂播放器，在新生兒入睡后關(guān)閉播放器。床位護(hù)士及時(shí)記錄時(shí)間、更換體位及音樂干預(yù)次數(shù)等資料。

1.2.2 觀察指標(biāo)及資料收集方法

1.2.2.1 頭部轉(zhuǎn)向偏好研究團(tuán)隊(duì)將Boere-Boonekamp等[5]頭部轉(zhuǎn)向判斷方法進(jìn)行改良，即在新生兒非睡眠狀態(tài)時(shí)將其置于去枕平臥位，將新生兒仰臥的頭及軀干置于中線位置，去除所有能夠引起外部支撐的物品，如新生兒身上有外部管道則由護(hù)士將管道妥善固定并置于牽引作用最小的位置，觀察10 min內(nèi)新生兒頭部的旋轉(zhuǎn)及維持情況，在不同的時(shí)間段共觀察3次，總計(jì)觀察30 min，≥22.5 min內(nèi)存在右側(cè)或左側(cè)轉(zhuǎn)向，則判斷為頭部轉(zhuǎn)向偏好。頭部轉(zhuǎn)向偏好的判定由經(jīng)過培訓(xùn)和考核的2名人員（1名兒科醫(yī)師及1名護(hù)士，或2名護(hù)士）同時(shí)進(jìn)行判斷，如有疑問或不能判斷時(shí)則由2名以上研究小組成員再行判斷。每天下午13：00至16：00，由經(jīng)過培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士記錄兩組新生兒的頭部轉(zhuǎn)向偏好情況。記錄內(nèi)容包括：①頭部轉(zhuǎn)向偏好變化，連續(xù)記錄7 d新生兒的頭部轉(zhuǎn)向偏好變化情況，分為有轉(zhuǎn)向和無轉(zhuǎn)向，轉(zhuǎn)歸率=無轉(zhuǎn)向偏好例數(shù)/研究總例數(shù)×100%；②頭部轉(zhuǎn)向偏好方向改變，分為同向改變（頭部轉(zhuǎn)向偏好糾正后再一次發(fā)生與研究開始時(shí)同方向的頭部轉(zhuǎn)向偏好）和反向改變（頭部轉(zhuǎn)向偏好糾正后發(fā)生與研究開始時(shí)相反方向的轉(zhuǎn)向偏好）。

1.2.2.2 入睡時(shí)間每天18：00至21：00，由1名研究小組成員采用調(diào)閱攝像監(jiān)控的方式進(jìn)行查閱并計(jì)算，另1名研究成員進(jìn)行復(fù)核，新生兒第1次覺醒到睡著的時(shí)間計(jì)為入睡時(shí)間，以min為時(shí)間單位。

1.2.2.3 醫(yī)源性相關(guān)因素使用研究小組自行設(shè)計(jì)的頭部轉(zhuǎn)向偏好調(diào)查表，收集日齡、性別、胎齡、是否入住NICU、出院診斷等一般資料，有創(chuàng)通氣（常頻或高頻呼吸機(jī)）、無創(chuàng)通氣（持續(xù)氣道正壓通氣呼吸機(jī)）等輔助呼吸方式。如兩種輔助方式均使用，則取其中使用天數(shù)長的一種輔助通氣方式記錄。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究人員對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核，采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，如滿足正態(tài)分布且方差齊，則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；如果不滿足正態(tài)分布，則采用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)（Mann-WhitneyU檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，若“理論頻數(shù)≥5，且樣本數(shù)≥40”，則采用Pearsonχ2檢驗(yàn)（不校正）進(jìn)行組間比較；若“1≤理論頻數(shù)＜5，且樣本數(shù)≥40”，采用Yatesχ2檢驗(yàn)（校正）比較；若“樣本數(shù)＜40，或理論頻數(shù)＜1”，采用Fisher’s精確概率法比較。所有檢驗(yàn)結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒干預(yù)7 d內(nèi)頭部轉(zhuǎn)向偏好的變化情況及轉(zhuǎn)歸率比較研究第1、2、3天兩組新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好轉(zhuǎn)歸率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；從第4天起，觀察組新生兒頭部轉(zhuǎn)向轉(zhuǎn)歸率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好變化情況及轉(zhuǎn)歸率比較

2.2 兩組新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好方向改變情況干預(yù)7 d內(nèi)，觀察組新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生同向改變3例（4.48%）、反向改變4例（5.97%），對照組新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生同向改變2例（3.39%）、未發(fā)生反向改變。見表3。

表3 兩組新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好方向改變情況[n（%）]

2.3 兩組新生兒入睡時(shí)間的比較除第7天外，其余時(shí)間點(diǎn)兩組新生兒入睡時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組新生兒入睡時(shí)間比較 （min，±s）

表4 兩組新生兒入睡時(shí)間比較 （min，±s）

時(shí)間第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天觀察組（n=67）5.19±3.38 5.08±3.21 5.12±3.14 5.25±3.30 5.01±4.17 4.81±3.62 5.20±3.68對照組（n=59）7.48±4.15 7.39±4.20 7.32±4.24 6.98±5.45 7.47±4.75 7.74±5.01 6.92±4.99 χ2值2.772 2.832 2.702 2.187 2.522 2.789 1.798 P值0.007 0.006 0.008 0.031 0.013 0.007 0.076

2.4 兩組新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素比較干預(yù)7 d后，根據(jù)頭部轉(zhuǎn)向偏好的轉(zhuǎn)歸情況將兩組內(nèi)新生兒分為有效組和無效組，兩組的有效組及無效組之間分別進(jìn)行相關(guān)因素比較，各相關(guān)因素對觀察組新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好轉(zhuǎn)歸均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對照組中只有日齡對其頭部轉(zhuǎn)向偏好轉(zhuǎn)歸有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 干預(yù)7 d后兩組新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素比較 [n（%）]

3 討論

3.1 視聽覺聯(lián)合干預(yù)內(nèi)容具有科學(xué)性本研究采用的視聽覺聯(lián)合干預(yù)是基于新生兒一出生即具有視、聽覺的能力，易受外界視覺、聽覺和觸覺等感知覺刺激影響的特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的。中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常的新生兒在覺醒狀態(tài)下能注視物體，且具備追視移動(dòng)的物體和聲音的“尋覓行為”，28周聽覺發(fā)育良好的早產(chǎn)兒，對外界噪聲刺激可反應(yīng)為眨眼或驚跳[6]。雖然不會(huì)區(qū)分顏色，但新生兒對五顏六色的物品比對灰色物品更感興趣[7]。因此，本研究選擇圖案鮮艷、豐富的卡通動(dòng)物或嬰兒頭像的圖片。新生兒調(diào)節(jié)視焦距能力不強(qiáng)，最佳視覺距離為15～25 cm[8]，故本研究將圖片放置在離新生兒眼睛15～20 cm的暖箱或小床邊緣。新生兒有聽力反射，聽覺靈敏、喜高頻，覺醒狀態(tài)下的新生兒會(huì)向發(fā)聲方向慢慢轉(zhuǎn)頭，但音頻過強(qiáng)時(shí)新生兒會(huì)表現(xiàn)為頭轉(zhuǎn)離聲源、大哭等抗拒行為[6]。NICU常處于高噪音水平，本研究采用35～45分貝的兒歌等音樂作為聽覺干預(yù)媒介，因聲音源離新生兒距離約15～20 cm，故噪音對音樂的影響不大，可使聽覺干預(yù)不受噪音影響。

3.2 視聽覺聯(lián)合干預(yù)能有效改善新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好表2結(jié)果顯示，觀察組7 d內(nèi)的頭部轉(zhuǎn)向轉(zhuǎn)歸率為68.66%，高于對照組的33.90%（P＜0.05），說明視聽覺聯(lián)合干預(yù)配合體位干預(yù)對改善新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好的效果優(yōu)于單純改變體位的方法。新生兒具有頭部骨質(zhì)軟、顱骨骨化不完全、骨縫未完全閉合、頭部占比大的特點(diǎn)，一旦頭部轉(zhuǎn)向偏好發(fā)生，易導(dǎo)致斜頭畸形，且兩者互相影響，特別是頭部比例更大、自行調(diào)整臥位能力更差的早產(chǎn)兒[2]。頭部轉(zhuǎn)向偏好一般在出生后短期內(nèi)即可出現(xiàn)，其發(fā)生可能與早期新生兒自行調(diào)整臥位的能力欠佳有關(guān)，新生兒長時(shí)間頭部被動(dòng)轉(zhuǎn)向一側(cè)而造成習(xí)慣性頭部轉(zhuǎn)向。目前臨床上常用新生兒睡姿矯正法糾正頭部轉(zhuǎn)向偏好[9]，早產(chǎn)兒一般通過支撐物（如鳥巢等）來獲取姿勢的穩(wěn)定性以固定體位，而住院足月兒很少使用全身支撐，因此不容易固定體位，特別是頸部活動(dòng)能力增強(qiáng)的晚期足月兒，即使身處于對側(cè)臥位也常習(xí)慣性自行轉(zhuǎn)向偏好的一側(cè)，導(dǎo)致住院期間睡姿矯正法效果不佳。聽覺、視覺刺激均作用于大腦皮層，通過調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)，使大腦皮層出現(xiàn)新的興奮灶，從而影響人的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)和新生兒神經(jīng)發(fā)育[10-11]。視聽覺聯(lián)合干預(yù)在體位固定時(shí)，新生兒在柔和的音樂及色彩鮮艷圖案的視覺、聽覺刺激下，頭部通過尋覓聲音和感知圖案而轉(zhuǎn)向圖片和聲音的一側(cè)，進(jìn)而協(xié)助維持其被動(dòng)體位的穩(wěn)定性，進(jìn)而達(dá)到糾正頭部轉(zhuǎn)向偏好的效果。

3.3 視聽覺聯(lián)合干預(yù)有助于縮短新生兒的入睡時(shí)間音樂療法能促進(jìn)內(nèi)啡肽物質(zhì)的釋放，增強(qiáng)副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)[10]。施子霞[12]的研究顯示，音樂治療對改善NICU早產(chǎn)兒的生命體征、促進(jìn)生長發(fā)育、延長睡眠時(shí)間具有較好的效果。表4結(jié)果顯示，除第7天外，觀察組新生兒的入睡時(shí)間均短于對照組（P＜0.05），說明聽覺干預(yù)能夠安撫新生兒情緒、縮短入睡時(shí)間，與廖金花等[13]研究結(jié)果一致，且縮短入睡時(shí)間也有助于鞏固入睡時(shí)的頭部定位。有研究表明，新生兒對不同音樂反應(yīng)不同，海洋音樂有模擬子宮環(huán)境的效果[14]、現(xiàn)場音樂更具感召力[15]、母親的聲音能帶來更多的積極情緒[16]。今后研究可探討不同音樂對新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好的干預(yù)效果差異。

3.4 視聽覺聯(lián)合干預(yù)受醫(yī)源性因素影響小表5顯示，除對照組的日齡外（P＜0.05），其他相關(guān)因素均對糾正住院新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示視聽覺聯(lián)合干預(yù)受NICU的環(huán)境、輔助通氣儀器設(shè)備等醫(yī)源性因素的影響較小，也可能與納入輔助呼吸、吸氧等影響因素的例數(shù)較少有關(guān)。王美芬[17]的研究認(rèn)為，胎齡較小的低出生體重兒對“咯咯”聲的反應(yīng)、對紅球反應(yīng)、對說話人臉的反應(yīng)等行為能力相對較差，但會(huì)隨著日齡的增加逐漸恢復(fù)。故視聽聯(lián)合干預(yù)作用于日齡較大的新生兒更為有效，也可能與新生兒的各項(xiàng)發(fā)育有關(guān)。有研究表明，出生1周內(nèi)的新生兒聽覺、視覺和觸覺刺激的反應(yīng)在右側(cè)好于左側(cè)，而姿勢與反應(yīng)性有關(guān)，這種差異增強(qiáng)了右側(cè)頭部轉(zhuǎn)向偏好[18]。本研究對象頭部右側(cè)轉(zhuǎn)向偏好多于左側(cè)，故大多數(shù)新生兒從左側(cè)進(jìn)行視聽覺刺激，對刺激方向間的差異性本文尚未進(jìn)行分析，今后研究可進(jìn)一步探討。

3.5 視聽覺聯(lián)合干預(yù)的注意事項(xiàng)①視聽覺干預(yù)物品的選擇和放置。新生兒對視覺刺激沒有適應(yīng)性，然而長時(shí)間注視同一種物體會(huì)導(dǎo)致其興趣降低。一項(xiàng)行為學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，新生兒對高興面孔的注視時(shí)間較恐懼面孔的注視時(shí)間更長[19]。故選擇視覺干預(yù)物品時(shí)可經(jīng)常更換不同的圖片以保持新生兒的興趣，盡量選擇鮮艷的動(dòng)物或高興面孔的圖片。新生兒視覺范圍窄，且隨著日齡的增大其視網(wǎng)膜和皮質(zhì)逐漸成熟，視覺范圍逐漸增大[20]。因此，圖片應(yīng)盡量置于中間視野。②避免干預(yù)過度。本研究中有少部分新生兒在頭部轉(zhuǎn)向偏好糾正后再次出現(xiàn)頭部轉(zhuǎn)向偏好，最早者于第3天出現(xiàn)，且觀察組新生兒從第5天開始部分新生兒出現(xiàn)頭部轉(zhuǎn)向偏好方向的改變，而對照組無頭部轉(zhuǎn)向偏好方向改變，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但仍提示在進(jìn)行視聽覺聯(lián)合干預(yù)時(shí)可能存在過度干預(yù)的情況，也可能與新生兒習(xí)慣性找尋聲音和圖片有關(guān)。因此，在干預(yù)后期，護(hù)士應(yīng)增加評(píng)估頻次，在頭部轉(zhuǎn)向偏好糾正后應(yīng)及時(shí)停止干預(yù)，避免干預(yù)過度。

4 小結(jié)

視聽覺聯(lián)合干預(yù)對改善住院新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好具有較好的效果，能夠縮短新生兒的入睡時(shí)間，且不受其他醫(yī)源性因素影響。然而在實(shí)施過程中應(yīng)注意選擇合適的音樂和圖片，注意按時(shí)評(píng)估，避免干預(yù)過度。本研究未分析不同頭部轉(zhuǎn)向偏好方向之間的效果差異，后期將進(jìn)一步增加樣本量予以深入探討，并嘗試增加味覺、觸覺等干預(yù)方法，以期為糾正新生兒頭部轉(zhuǎn)向偏好提供更多可行的方法。