何俊君 何海燕 張明真 練慶澤

膿毒癥可導(dǎo)致患兒器官功能喪失,近年來在重癥疾病中較為常見,總體預(yù)后差,病死率較高［1］。維生素D是維持機(jī)體生命和保存機(jī)體健康所必需的營養(yǎng)素［2］。不僅發(fā)揮經(jīng)典的鈣磷代謝作用,對免疫調(diào)節(jié)也有作用,影響膿毒癥的發(fā)展和預(yù)后［3］。膿毒癥是危重患兒治療的棘手難題,具有病死率高、住院時(shí)間長等特點(diǎn)［4］。維生素D 水平是否與疾病預(yù)后相關(guān)的研究在國內(nèi)較少。在兒童重癥領(lǐng)域,少有多中心、大樣本的臨床研究為維生素D 水平與膿毒癥預(yù)后的關(guān)系提供循證依據(jù)?；诖?本文研究維生素D 水平與膿毒癥患兒的預(yù)后關(guān)系。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2018 年6 月～2020 年12 月本院兒科及PICU 收治的121 例符合標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥患兒為研究對象,年齡1 個(gè)月～14 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院>1 d；②均符合膿毒癥/嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2012 年國際版嚴(yán)重膿毒癥與膿毒癥休克治療指南)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院30 d 前連續(xù)使用>10 d 的糖皮質(zhì)激素；②心臟病手術(shù)后轉(zhuǎn)入或有心臟手術(shù)史；③有腎臟等基礎(chǔ)疾?。虎苄醒和肝鲋委?；⑤未經(jīng)過正規(guī)治療或治療不明顯出院。將患兒根據(jù)25(OH)D 水平不同分為維生素充足組(>30 ng/ml,58 例)、維生素不足組(21～30 ng/ml,32 例)和維生素缺乏組(0～20 ng/ml,31 例)。

1.2 方法 入院24 h 內(nèi)留取外周靜脈血2 ml 標(biāo)本檢測25(OH)D 水平,以3000 r/min 離心15 min 分離血清,用西門子全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀(ADVIA Centaur XP)及其配套試劑檢測血清25(OH)D 水平,每天質(zhì)控在控范圍內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo) 對比三組患兒入住PICU 時(shí)間、住院時(shí)間、多器官功能障礙綜合征發(fā)生率及住院期間病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患兒入住PICU 時(shí)間比較 維生素充足組入住PICU 時(shí)間(8.11±1.22)d 短于維生素不足組的(10.14±1.24)d、維生素缺乏組的(13.11±1.87)d,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組患兒入住PICU 時(shí)間比較(,d)

表1 三組患兒入住PICU 時(shí)間比較(,d)

注：與維生素不足組、維生素缺乏組比較,aP<0.05

2.2 三組患兒住院時(shí)間比較 維生素充足組住院時(shí)間(11.11±1.27)d 短于維生素不足組的(14.14±1.27)d、維生素缺乏組的(17.11±1.82)d,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患兒住院時(shí)間比較(,d)

表2 三組患兒住院時(shí)間比較(,d)

注：與維生素不足組、維生素缺乏組比較,aP<0.05

2.3 三組患兒多器官功能障礙綜合征發(fā)生率比較 維生素充足組多器官功能障礙綜合征發(fā)生率低于維生素不足組、維生素缺乏組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組患兒多器官功能障礙綜合征發(fā)生率比較［n(%)］

2.4 三組患兒住院期間病死率比較 維生素充足組患兒病死率低于維生素不足組、維生素缺乏組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組患兒住院期間病死率比較［n(%)］

3 討論

維生素D 是一種脂溶性維生素,參與礦物質(zhì)代謝,是維持機(jī)體生命和保存機(jī)體健康所必需的營養(yǎng)素［2］。不僅骨骼健康離不開維生素D,而且多器官的正常運(yùn)轉(zhuǎn)也離不開維生素D,多種組織細(xì)胞均含有維生素D,其具有更為廣泛的骨外生物學(xué)效應(yīng)［2,5］。隨著研究的深入,免疫系統(tǒng)中維生素D 的作用受到廣大學(xué)者的重視。維生素D 可影響免疫細(xì)胞的細(xì)胞因子分泌、巨噬細(xì)胞對病原體的吞噬,通過促進(jìn)抗菌肽的表達(dá)、抗原呈遞過程等對固有免疫和適應(yīng)性免疫進(jìn)行調(diào)節(jié),在機(jī)體感染過程中參與防御,與膿毒癥的發(fā)生發(fā)展有密切的關(guān)系［5-7］。膿毒癥是病原體入侵后誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生的一系列連續(xù)動(dòng)態(tài)宿主反應(yīng),其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,病死率高、住院時(shí)間長,預(yù)后受年齡、液體復(fù)蘇、機(jī)械通氣時(shí)長等多種復(fù)雜因素影響,是危重患兒治療的難題,需要較高的搶救水平。在危重疾病兒童中,維生素D 缺乏十分常見,尤其對膿毒癥患兒預(yù)后存在一定影響,維生素D水平可能存在預(yù)測及治療價(jià)值［8］,這對進(jìn)一步降低膿毒癥病死率存在積極意義［5,9］,鑒于兩者之間可能存在關(guān)聯(lián)性,很多研究者對此開展了相關(guān)研究。

Moromizato 等［10］針對成人研究顯示入院前維生素D 缺乏是危重患者發(fā)生膿毒癥的重要預(yù)測因素。另有一些研究均表明膿毒癥患兒維生素D 缺乏發(fā)生率高,維生素D 水平可反映膿毒癥病情嚴(yán)重程度［11-14］。尹冰如等［15］在膿毒癥/嚴(yán)重膿毒癥患兒維生素D 水平與預(yù)后的研究中,重度維生素D 缺乏組相比于維生素D 充足組、輕度維生素D 缺乏組出院病死率顯著增高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此入院存在重度維生素D缺乏的膿毒癥患兒有更差的臨床結(jié)局。黎萍等［4］在重癥監(jiān)護(hù)病房膿毒癥患兒預(yù)后及其影響因素分析中數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,維生素D 充足組、不足組及缺乏組的28 d病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另有學(xué)者采用系統(tǒng)評價(jià)的方法探討不同維生素D 缺乏與膿毒癥的發(fā)生及預(yù)后的關(guān)系,結(jié)果顯示維生素D 缺乏者發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)性顯著上升,維生素D 缺乏程度越重與膿毒癥進(jìn)展為膿毒性休克的關(guān)系越密切,為評估提供了一個(gè)新目標(biāo)［16］。

本文的研究方法簡單,費(fèi)用便宜,依從性好,易于開展,因此對膿毒癥患兒的預(yù)后情況與維生素D 水平的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行了細(xì)致研究。研究結(jié)果顯示,維生素充足組入住PICU 時(shí)間、住院時(shí)間短于維生素不足組、維生素缺乏組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。維生素充足組多器官功能障礙綜合征發(fā)生率、病死率低于維生素不足組、維生素缺乏組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本文研究結(jié)果與其他研究［4,10-16］結(jié)果較為一致,因此認(rèn)為維生素D 水平與患兒的預(yù)后存在直接的關(guān)聯(lián)性,患兒的維生素D 水平可以為疾病早期識別以及疾病嚴(yán)重程度預(yù)示提供參考。

本文研究探討膿毒癥患兒體內(nèi)血清25(OH)D 水平與其預(yù)后的關(guān)系,為膿毒癥患兒的診治提供新思路,擬早期識別膿毒癥,及時(shí)液體復(fù)蘇、合理使用抗生素,將膿毒癥停留在初始階段,有效控制,避免病情進(jìn)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克、多器官功能障礙,降低病死率,具有較大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。但是本研究也存在局限性,樣本數(shù)較少,臨床指導(dǎo)價(jià)值仍需進(jìn)一步探索,仍需要多中心、大樣本的臨床研究提供循證依據(jù)。

綜上所述,維生素D 水平與膿毒癥患兒的治療存在顯著的關(guān)聯(lián)性,維生素D 缺乏患兒的預(yù)后情況更差,且與患兒的病情嚴(yán)重性存在直接相關(guān)性,可以用于指導(dǎo)識別膿毒癥并改善預(yù)后,且可以為膿毒癥的病情控制提供警示和參考。