劉秀梅

脂肪液化的發(fā)生機(jī)制可能是因?yàn)槭中g(shù)電刀高溫作用下,皮下淺表脂肪組織及部分脂肪細(xì)胞產(chǎn)生變形,毛細(xì)血管脂肪組織內(nèi)凝固形成栓塞,血運(yùn)不良的肥厚脂肪組織被阻礙,血液供應(yīng)出現(xiàn)障礙,脂肪組織出現(xiàn)無菌性壞死,形成較多滲液。近年來婦產(chǎn)科腹部手術(shù)量明顯增多,腹部切口脂肪液化的發(fā)生幾率相應(yīng)增加,患者不僅面臨著切口感染的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)極易發(fā)生切口愈合延遲,極不利于術(shù)后康復(fù)［1］,嚴(yán)重影響術(shù)后患者的身心健康、增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)增加醫(yī)護(hù)人員的心理壓力、臨床醫(yī)師的工作量,甚至引起醫(yī)患糾紛,因此分析腹部手術(shù)切口脂肪液化的原因,并采取相應(yīng)的干預(yù)措施十分重要。本文主要對本院婦產(chǎn)科2017 年2 月～2020 年2 月接受腹部手術(shù)治療的1580 例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討切口脂肪液化發(fā)生情況及原因,并探討相應(yīng)的預(yù)防措施,具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年2 月～2020 年2 月在本院婦產(chǎn)科接受腹部手術(shù)的1580 例患者的臨床資料,均無凝血功能障礙、明顯心肺疾病。年齡21～50 歲,平均年齡(29.49±6.83)歲；手術(shù)類型：其中剖宮產(chǎn)1012 例(首次剖宮產(chǎn)600 例,二次剖宮產(chǎn)380 例,三次剖宮產(chǎn)32 例),子宮全切除279 例,子宮次全切除術(shù)189 例,單側(cè)輸卵管妊娠切除手術(shù)100 例。其中貧血(血紅蛋白<110 g/L)223 例,肥胖［體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2)］364 例,合并糖尿病(糖化血紅蛋白<6%)200 例,術(shù)后切口血腫14 例。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)所有患者臨床資料,采用SPSS20.0 軟件篩查出腹部手術(shù)后發(fā)生切口脂肪液化患者,統(tǒng)計(jì)其臨床表現(xiàn)、臨床資料及生化檢驗(yàn)指標(biāo)等,分析術(shù)后切口脂肪液化發(fā)生的原因。切口脂肪液化判定標(biāo)準(zhǔn)［2］：術(shù)后3～7 d,切口出現(xiàn)較多黃色滲液,無其他自覺癥狀；常規(guī)檢查肉眼可見切口部位敷料有黃色滲液出現(xiàn),擠壓切口能夠發(fā)現(xiàn)漂浮的脂肪滴；切口無壓痛、紅腫,切口邊緣以及皮下組織未見壞死征象；滲出液涂片鏡檢下可見脂肪滴大量存在,連續(xù)3 次培養(yǎng)均未見細(xì)菌生長。

處理方法：所有患者均給予切口部位的微波理療；對于少量滲出液,切口愈合程度良好且皮下不存在明顯空腔的患者,醫(yī)師及時(shí)將切口部位滲出液擠出,適當(dāng)增加切口部位換藥的次數(shù),保證切口的清潔干燥。切口滲出量較多,局部愈合程度欠佳且皮下出現(xiàn)明顯空腔的患者,將滲出部位的縫線切除,雙氧水或生理鹽水沖洗創(chuàng)面,將液化的脂肪組織清除,切口部位外敷橡皮生肌膏(商品名：京萬紅)、云南白藥,碟形膠布固定切口,每日換藥。切口裂開或者出現(xiàn)假性愈合者,拆除縫線,擴(kuò)充切口,將脂肪液化的組織清除,以生理鹽水、雙氧水清洗切口,消毒之后由切口兩側(cè)向中央擠壓,盡量擠凈液化脂肪,之后在切口表面覆蓋浸潤紫草油的紗布和消毒紗布；加鹽水紗布引流條,切口部位外敷京萬紅、云南白藥,增加每日換藥次數(shù),觀察切口部位有新生肉芽形成且無明顯滲出液后,實(shí)施2 期縫合,促進(jìn)切口愈合。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)切口脂肪液化發(fā)生情況、術(shù)后住院時(shí)間,分析切口脂肪液化的原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 切口脂肪液化發(fā)生情況 1580例患者中,共62例患者在術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化,發(fā)生率為3.92%。其中46 例患者在術(shù)后3～7 d 內(nèi)檢查,發(fā)現(xiàn)切口處有淡粉色或淡黃色油性液體滲出；16 例患者在拆線時(shí)發(fā)現(xiàn)切口油狀滲出液出現(xiàn)；50 例患者出現(xiàn)切口愈合不良,12 例患者出現(xiàn)假性愈合,擠壓切口,可見滲液內(nèi)存在漂浮狀脂肪滴,滲液涂片可見較多脂肪滴?；颊唧w溫36.8～38.4℃。血常規(guī)檢查中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常。

2.2 切口脂肪液化的原因分析 脂肪液化患者中肥胖、貧血、合并糖尿病、咳嗽、多次剖宮產(chǎn)、術(shù)后切口血腫患者占比均高于無脂肪液化患者,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 切口脂肪液化的原因分析 ［n(%)］

2.3 術(shù)后住院時(shí)間 所有患者經(jīng)過系統(tǒng)治療后術(shù)后住院時(shí)間為10～21 d,平均住院時(shí)間為(13.75±3.09)d。

3 討論

切口脂肪液化是婦產(chǎn)科腹部手術(shù)常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,但是切口脂肪液化不僅增加額外的住院費(fèi)用,同時(shí)不利于術(shù)后患者康復(fù),因此明確腹部切口脂肪液化的原因并在術(shù)前或術(shù)后積極預(yù)防尤為重要。

本次研究結(jié)果顯示,肥胖是切口脂肪液化最主要的原因,分析認(rèn)為肥胖患者皮下脂肪層相對正常人更厚,血液循環(huán)較差,組織極易缺血、壞死,而過厚的皮下脂肪會增加手術(shù)難度,高頻電刀使用頻率增加、手術(shù)時(shí)間延長,增加局部脂肪組織血液循環(huán)障礙,造成脂肪細(xì)胞液化。王艷風(fēng)［3］、姚慧妤等［4］在研究中發(fā)現(xiàn),貧血亦是腹部手術(shù)切口脂肪液化的重要原因,本次研究中亦得到相似觀點(diǎn),貧血患者機(jī)體多處于營養(yǎng)不良狀態(tài),組織細(xì)胞再生能力欠佳或者減慢、組織缺氧等均不利于切口愈合。研究顯示,一般皮下脂肪<3 cm以下的患者很少發(fā)生脂肪液化,反之切口脂肪液化的發(fā)生率顯著增加。本次研究中,62 例切口脂肪液化患者中,合并糖尿病者占79.03%,而查閱患者臨床資料發(fā)現(xiàn),年齡>60 歲以及肥胖孕產(chǎn)婦達(dá)到50 例,推測高齡患者糖代謝功能較弱,體內(nèi)血糖水平較高,血液處于高凝狀態(tài),而潛在的血管病變等可導(dǎo)致血液供應(yīng)障礙的發(fā)生,白細(xì)胞、纖維細(xì)胞修復(fù)能力受損,患者出現(xiàn)免疫力下降、切口部位血管病變等,肉芽生長減少,脂肪細(xì)胞在切口處堆積并在無菌狀態(tài)下發(fā)生液化,傷口組織修復(fù)功能下降,同時(shí)高血糖導(dǎo)致血管滲透壓增高,白細(xì)胞吞噬能力被抑制,造成傷口脂肪液化、愈合不良；肥胖者皮下脂肪層血液循環(huán)較差,手術(shù)切開或者機(jī)械操作等加重血液供應(yīng)障礙,脂肪組織容易發(fā)生氧化分解反應(yīng),造成無菌性炎癥反應(yīng),造成脂肪組織液化［5］。此外,術(shù)后劇烈咳嗽導(dǎo)致腹壓突然增高,切口張力增大,切口愈合不佳；另外根據(jù)本次研究結(jié)果,多次剖宮產(chǎn)亦是切口脂肪液化的常見原因,分析認(rèn)為多次剖宮產(chǎn)患者腹部切口組織常出現(xiàn)粘連,術(shù)中高頻電刀使用次數(shù)增加,局部組織血管破壞更加嚴(yán)重,術(shù)后切口愈合欠佳。本次研究中,脂肪液化患者中肥胖、貧血、合并糖尿病、咳嗽、多次剖宮產(chǎn)、術(shù)后切口血腫患者占比均高于無脂肪液化患者,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與王美云［6］研究結(jié)果基本一致,血腫壓迫下會導(dǎo)致本身血運(yùn)較差的脂肪組織血供出現(xiàn)進(jìn)一步障礙,術(shù)后脂肪組織出現(xiàn)無菌性壞死,形成脂肪液化。

脂肪液化的預(yù)防近年來成為婦產(chǎn)科關(guān)注的重點(diǎn)之一,根據(jù)以往參考文獻(xiàn)［7］及本科室的工作經(jīng)驗(yàn),總結(jié)脂肪液化的預(yù)防措施如下：①術(shù)前準(zhǔn)備,所有患者術(shù)前均接受詳細(xì)的生化檢驗(yàn),對其血糖指數(shù)、是否合并炎癥、營養(yǎng)狀況等做到心中有數(shù),將患者體重、血糖等控制在基礎(chǔ)水平后開展手術(shù)治療,尤其是高血糖患者,需將其血糖控制在8 mmol/L 以下再給予手術(shù)治療；對于貧血、低蛋白血癥患者,需將血紅蛋白提升到90 g/L 以上,必要時(shí)可輸血治療；為了減少術(shù)后咳嗽的發(fā)生,可在術(shù)前、術(shù)后給予止咳化痰治療,口服鹽酸氨鎳索口服溶液(商品名：沐舒坦)或甘草合劑等［8］；②脂肪液化除了與客觀因素有關(guān)外,同時(shí)與術(shù)中切口保護(hù)、縫合不佳、脂肪層與肌鞘層過度分離有關(guān),因此術(shù)中醫(yī)護(hù)人員要不斷提高自己的技術(shù)水平,合理高效的使用高頻電刀,在切開脂肪層時(shí)逐層操作,嚴(yán)禁使用高強(qiáng)度電流直接切開組織；謹(jǐn)慎控制電刀與皮膚接觸時(shí)間,對于活動性出血部位禁止電刀直接止血,在切口縫合時(shí)可使用減張疏散縫合法,保證皮下脂肪組織全層縫合,不留死腔［9］；③術(shù)后24 h 內(nèi)給予微波治療,促進(jìn)水腫消退、吸收物的吸收,加快切口部位的血液循環(huán),對于營養(yǎng)不良或者貧血患者,可輸注新鮮血漿、血清蛋白或者口服黃芪等補(bǔ)血藥物,幫助身體功能的盡早恢復(fù)；術(shù)后鼓勵患者盡早下床活動,幫助胃腸功能的恢復(fù),術(shù)后7 d 內(nèi)嚴(yán)密觀察切口,一旦出現(xiàn)滲液需要及時(shí)處理并行輔助治療。

總之,婦產(chǎn)科腹部手術(shù)切口脂肪液化的主要原因有肥胖、貧血、合并糖尿病、咳嗽、多次剖腹產(chǎn)、術(shù)后切口血腫等,因此臨床要依據(jù)高危因素提前預(yù)防,規(guī)范手術(shù)操作,避免切口脂肪液化帶來的負(fù)面影響。