羅友全,尹 銳,劉悅玲

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科,重慶 400038)

鮮紅斑痣又稱葡萄酒樣痣,系真皮乳頭層先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張畸形,發(fā)病率為0.3%～0.5%[1],好發(fā)于面、頸部,一般不會(huì)自行消退,嚴(yán)重影響患者心理健康和生活質(zhì)量。多年來脈沖染料激光是治療鮮紅斑痣的金標(biāo)準(zhǔn),然而皮損完全清除的患者卻很少,部分患者在接受脈沖染料激光治療達(dá)到一定程度后,會(huì)對(duì)脈沖染料激光治療產(chǎn)生抵抗[2]。目前我國(guó)海姆泊芬光動(dòng)力療法在治療鮮紅斑痣的領(lǐng)域中處于領(lǐng)先水平[3],其主要原理是經(jīng)靜脈注射海姆泊芬后,病變組織集中了光敏劑,在有氧條件下,經(jīng)激光照射后產(chǎn)生大量活性氧物質(zhì),選擇性靶向損傷病變組織細(xì)胞,最終達(dá)到治療目的[4]。自2017年以來海姆泊芬光動(dòng)力療法逐漸在臨床應(yīng)用并不斷完善推廣,臨床基愈率、有效率明顯優(yōu)于激光治療。但光動(dòng)力治療后治療區(qū)會(huì)出現(xiàn)不同程度的灼熱、疼痛、腫脹及結(jié)痂,一般在1～2周內(nèi)自行消退[5]；其中92.31%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的結(jié)痂[6],輕微結(jié)痂1～2周可自然脫落,嚴(yán)重結(jié)痂合并感染的患者若處理不當(dāng),創(chuàng)面愈合延遲,極易遺留瘢痕。本文報(bào)道1例海姆泊芬光動(dòng)力治療后嚴(yán)重結(jié)痂處理成功的病例,以期為該病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者,男,17歲,因左側(cè)面頰部片狀紅斑17年,2021年2月5日就診于陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科,患者出生時(shí)左側(cè)面頰部即有片狀紅斑,因無痛、癢感,未予診治,既往體健,家族無類似疾病。體格檢查：一般情況好,各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：左側(cè)面頰部片狀紅斑,大小約6 cm×5 cm,邊界清楚。診斷為鮮紅斑痣,擬行海姆泊芬光動(dòng)力治療。

1.2 光動(dòng)力治療過程

常規(guī)檢查無治療禁忌,于2021年2月6日行海姆泊芬光動(dòng)力治療,按5 mg/kg劑量靜脈注射海姆泊芬光敏劑,10～15 min達(dá)到高峰后給予532 nm波長(zhǎng)的光源照射,能量100 J/cm2,照射時(shí)間20 min,照射10 min后給予膠布遮蓋鼻唇溝、嘴唇及肌肉交叉薄弱處,避免治療后反應(yīng)過重。治療后即刻冰敷1 h,囑患者避光2周、忌水1周,如出現(xiàn)結(jié)痂避免搔抓、撕扯,2個(gè)月后復(fù)診,如有不適則隨診。

1.3 不良反應(yīng)

患者治療后當(dāng)晚出現(xiàn)滲液,3 d后治療部位出現(xiàn)結(jié)痂,自行外用百多邦軟膏；由于每次用藥前未清洗創(chuàng)面,導(dǎo)致結(jié)痂越來越厚；治療10 d后來醫(yī)院復(fù)診,創(chuàng)面見黃褐色厚痂,部分脫落,無明顯滲液(圖1a),有輕微疼痛。

1.4 創(chuàng)面處理

患者面部結(jié)痂處予以碘伏消毒、0.9%生理鹽水清洗后,用5%復(fù)方利多卡因乳膏封包2 h,以減輕清創(chuàng)時(shí)創(chuàng)面疼痛感,同時(shí)逐漸軟化痂殼；用無菌剪剪除軟化的痂殼及痂下黃色腐肉,露出25%黃色基底面、75%紅色基底面的新鮮創(chuàng)面(圖1b),再次予以碘伏消毒、0.9%生理鹽水徹底清洗；根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪僅覆蓋創(chuàng)面的銀離子敷料(保赫曼股份公司,批號(hào)700840111)，并用水凝膠傷口敷料(保赫曼股份公司,批號(hào)900336117)覆蓋其上,超過創(chuàng)面的1/3,使用彈性軟棉寬膠帶固定。囑患者保持創(chuàng)面局部干燥,進(jìn)食高蛋白、高熱量食物,注意防曬,避免劇烈活動(dòng)、碰撞、搔抓,以防再次損傷,3～5 d后到醫(yī)院換藥。4 d后復(fù)診,敷料外觀無滲液及異味,揭除敷料見創(chuàng)面粉紅、干燥,少量脫屑,已無感染創(chuàng)面,停用銀離子敷料,消毒處理后創(chuàng)面繼續(xù)予水凝膠傷口敷料保濕以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2 結(jié)果

換藥后2周患者創(chuàng)面基本愈合,見圖1c；1個(gè)月后隨訪,創(chuàng)面未遺留瘢痕,見圖1 d。

a:光動(dòng)力治療后結(jié)痂的創(chuàng)面;b:清創(chuàng)后的創(chuàng)面;c:換藥后2周；d:換藥后1個(gè)月

3 討論

海姆泊芬光動(dòng)力治療后水腫和結(jié)痂是常見的反應(yīng),水腫后期若有滲出,可形成結(jié)痂,輕微結(jié)痂可在治療后2～3周干燥脫落,較厚的結(jié)痂較為罕見,且可能發(fā)生感染,從而增加瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)[7]。本例患者治療后出現(xiàn)黃褐色厚痂,痂下有感染,壞死組織較多,遺留瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)極高；理想的治療方法應(yīng)根據(jù)傷口濕性愈合理論,快速控制感染,盡快促進(jìn)創(chuàng)面愈合,盡可能避免瘢痕的形成。1962年,英國(guó)動(dòng)物生物學(xué)家喬治·溫特用小豬做實(shí)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)聚乙烯膜覆蓋保護(hù)的傷口愈合時(shí)間較暴露傷口療法縮短了50%；1963年科學(xué)家Hinman與Maibach在人體進(jìn)行了傷口的干性與濕性愈合對(duì)照試驗(yàn),證實(shí)了傷口在濕性環(huán)境下比干性環(huán)境下愈合更快。此理論在歐美被廣泛運(yùn)用于各種手術(shù)切口、燒傷、壓瘡、感染性傷口以及慢性難愈性傷口的治療[8]。20世紀(jì)90年代,隨著新型敷料引進(jìn)國(guó)內(nèi),傷口濕性愈合理論逐漸被認(rèn)識(shí)并廣泛應(yīng)用,逐步取代傳統(tǒng)的傷口換藥方法。新型敷料既可維持局部潮濕環(huán)境,又能釋放藥物,兼?zhèn)淇寡讱⒕⒋龠M(jìn)生長(zhǎng)因子大量釋放的作用,從而促進(jìn)組織增生和皮膚重建[9]。

本例光動(dòng)力治療后嚴(yán)重結(jié)痂的患者清創(chuàng)及時(shí),為創(chuàng)面愈合提供了良好的基礎(chǔ),并根據(jù)創(chuàng)面情況予銀離子敷料抗感染、水凝膠傷口敷料促進(jìn)創(chuàng)面愈合。銀離子抗菌制品是一種非抗菌藥類物理殺菌劑,能持續(xù)有效地釋放銀離子,破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁和細(xì)胞膜,使菌體破裂溶解；阻斷細(xì)菌的物質(zhì)傳遞,使細(xì)菌缺乏能量；破壞菌體DNA,抑制細(xì)菌繁殖,迅速殺菌,具有廣譜的抗菌活性[10],且不易產(chǎn)生耐藥性。加用水凝膠傷口敷料封閉創(chuàng)面,使壞死組織溶解,為創(chuàng)面創(chuàng)造了濕潤(rùn)環(huán)境,有利于銀離子的釋放,在抗感染的同時(shí)刺激細(xì)胞生長(zhǎng),能有效促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)和表皮爬行,顯著加快傷口愈合[11],可減少瘢痕的形成并縮短療程,還能明顯減輕疼痛,這是因?yàn)闈駶?rùn)的傷口可以保護(hù)神經(jīng)末梢,減少疼痛,患者依從性好,配合度高,2周后創(chuàng)面基本愈合。

綜上所述,本例患者的治療是基于傷口濕性愈合理論,在用銀離子敷料抗感染的同時(shí),用水凝膠傷口敷料為創(chuàng)面創(chuàng)造微酸、低氧、濕潤(rùn)的環(huán)境,刺激細(xì)胞生長(zhǎng),促進(jìn)表皮爬行,從而加快創(chuàng)面無瘢痕愈合,減少了換藥次數(shù),縮短了療程,為鮮紅斑痣光動(dòng)力治療后嚴(yán)重結(jié)痂伴感染的臨床處理提供了新的思路。