于婷芹,葉春秀,劉瑋瑋,蔣 霞

(德州市婦幼保健院超聲科,山東 德州 253100)

胎兒先天性心臟病是一種常見的胎兒畸形,發(fā)病率為0.4%～1.3%,是導致新生兒死亡的主要原因[1]。而心臟大血管畸形是胎兒先天性心臟病中較為復雜的類型之一,臨床上主要表現(xiàn)為血管管徑大小異常、位置異常和數(shù)量異常[2]。產(chǎn)前檢查是篩查先天心臟畸形的重要途徑,對降低畸形胎兒的出生率、提高分娩質(zhì)量具有重要意義[3]。但由于心臟的解剖結(jié)構(gòu)復雜,大血管較多,導致產(chǎn)前對胎兒心臟大血管畸形的篩查較為困難[4]。超聲三血管氣管切面(three vessels trachea view,3VT)能夠清晰地顯示胎兒心臟大血管的位置和結(jié)構(gòu)形態(tài),具有操作簡單、價格低廉、準確率高、可重復檢查的優(yōu)勢,已廣泛應用于胎兒心臟大血管畸形的篩查[5]。但單純使用超聲3VT進行篩查可能導致誤診和漏診,亟需尋找一種準確度及靈敏度較高的診斷方法與超聲3VT進行聯(lián)合診斷,以提高胎兒心臟大血管畸形診斷的準確率,降低誤診率和漏診率[6]。隨著胎兒心臟超聲技術的發(fā)展,超聲檢查大大提高了肺靜脈的顯示率,能夠獲得滿意的肺靜脈血流(pulmonary venous flow,PVF)頻譜[7]。胎兒的PVF能夠反映某些先天性心臟病[8]。有報道顯示,PVF頻譜的改變對胎兒心臟異常具有較高的診斷價值[9],但PVF頻譜對胎兒心臟大血管畸形的診斷價值鮮見報道。因此,本研究擬探討超聲3VT聯(lián)合PVF頻譜對胎兒心臟大血管畸形的診斷價值,以期為臨床該病的篩查提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年6月至2020年6月于我院檢查的1 248名孕婦的臨床資料。根據(jù)《心血管畸形胚胎學基礎與超聲診斷》[10]中關于心臟大血管畸形的診斷標準將孕婦分為正常組(1 208例)和異常組(40例),正常組孕婦年齡21～40歲,平均(26.24±6.75)歲,孕周18～35周,平均(26.42±3.64)周；異常組孕婦年齡22～40歲,平均(29.28±6.82)歲,孕周18～36周,平均(26.55±4.12)周。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批(20180427-L)。異常組孕婦納入標準：①經(jīng)尸檢或產(chǎn)后超聲檢查確診胎兒為心臟大血管畸形；②單胎妊娠；③理解并配合檢查。排除標準：①有檢查禁忌證；②伴有精神疾病；③存在語言溝通障礙；④胎兒合并其他異常；⑤存在凝血功能障礙；⑥有傳染病史；⑦臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集所有孕婦入院檢查時的資料,包括年齡、家族史、既往妊娠史、產(chǎn)次、妊娠期合并癥及妊娠期是否使用抗生素等。

1.2.2 檢查方法 超聲3VT檢查：采用GE彩超Voluson E8(南京貝登醫(yī)療股份有限公司)及iU-22彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭Philips公司)依次對胎兒、胎盤及羊水進行超聲檢查,容積探頭、超聲檢查探頭的頻率分別設置為3.5～5.0 MHz和2.5～6.0 MHz。檢查的標準切面包括四腔心切面、胎兒上腹部橫斷切面、肺動脈分支切面、心底在短軸方向切面、左右心室流道切面、上下腔靜脈切面、主動脈弓長軸向切面、動脈導管弓在長軸方向的切面、3VT。3VT以四腔心為基礎,朝胎兒頭側(cè)平行移動進行探查,主要觀察上縱隔的橫切面,記錄胎兒心臟大血管的內(nèi)徑、位置及數(shù)量。所有超聲3VT檢查均由同一位經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師完成。

PVF頻譜檢查方法：應用GE彩超Voluson E8,凸陣探頭,探頭頻率為1.0～5.0 MHz,進行常規(guī)胎兒檢測后,轉(zhuǎn)換為心臟模式,嚴格規(guī)范化切面。PVF頻譜檢測取橫切心臟四腔心切面,胎兒呼吸平穩(wěn)時于肺靜脈左房入口處測量取樣容積,取樣角度<30°。肺靜脈檢測參數(shù)包括心室收縮期峰值流速(peak systolic velocity,S)、心室舒張期峰值流速(peak diastolic velocity,D)和心房收縮期速度(atrial systolic velocity,A),均為正向波,計算峰值流速指數(shù)[(S-A)/D]、前負荷指數(shù)[(S-A)/S]、S/A。[(S-A)/D]正常范圍為0.55～0.80,平均0.67；S/A正常范圍為2.00～3.00,平均2.61。心臟大血管畸形胎兒的PVF頻譜特點：A波流速明顯降低、消失甚至反向；S波與D波之間的平臺消失,出現(xiàn)1個切記,或尖銳或圓鈍；(S-A)/D、(S-A)/S、S/A值明顯增加。所有PVF頻譜檢查均由同一位經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師完成。

1.3 尸檢及隨訪確診

胎兒經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查并最終確診為心臟大血管畸形后,根據(jù)醫(yī)學倫理學相關原則,醫(yī)務人員向胎兒父母告知具體病情,尊重其意愿,選擇是否繼續(xù)妊娠。若終止妊娠,在引產(chǎn)后對胎兒進行尸體解剖,確定是否存在心臟大血管畸形；若選擇繼續(xù)妊娠,則囑咐孕婦分娩前均需定期復查超聲,復查間隔時間為4～6周,分娩后通過彩色多普勒超聲對新生兒進行復查。

1.4 誤診率、漏診率和診斷符合率

以病理檢查結(jié)果作為金標準,分析并比較超聲3VT、PVF頻譜及超聲3VT聯(lián)合PVF頻譜診斷的誤診率、漏診率和診斷符合率。誤診率=誤診例數(shù)/總例數(shù)×100%,漏診率=漏診例數(shù)/總例數(shù)×100%,符合率=(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 孕婦一般資料比較

2組孕婦年齡、家族史、既往妊娠史、妊娠期合并癥、孕期使用抗生素比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組孕婦的產(chǎn)次比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 孕婦一般資料比較[例(%)]

2.2 超聲3VT檢出情況

產(chǎn)后病理檢查共診斷出心臟大血管畸形40例,其中血管管徑大小異常19例,血管位置異常10例,血管數(shù)量異常11例；產(chǎn)前超聲3VT共檢查出30例心臟大血管畸形胎兒,其中血管管徑大小異常14例(檢出率為73.68%),血管位置異常8例(檢出率為80.00%),血管數(shù)量異常8例(檢出率為72.73%),見表2。

表2 超聲3VT檢出情況(例)

2.3 胎兒PVF相關參數(shù)比較

PVF頻譜共檢測出28例心臟大血管畸形胎兒。8例A波缺失,其中主動脈弓縮窄2例,主動脈狹窄2例,肺動脈狹窄3例,右位主動脈弓1例；8例A波反向,其中肺動脈狹窄2例,主動脈弓縮窄2例,大動脈轉(zhuǎn)位4例；12例PVF頻譜呈連續(xù)波形改變(肺靜脈異位引流)。異常組胎兒的A波明顯低于正常組,S/A、(S-A)/D、(S-A)/S值均高于正常組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 胎兒PVF相關參數(shù)比較

2.4 超聲3VT、PVF頻譜單獨診斷及二者聯(lián)合診斷的符合率比較

3種診斷方法的誤診率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.337,P=0.342)。超聲3VT聯(lián)合PVF頻譜的漏診率明顯低于3VT、PVF頻譜單獨診斷(χ2=3.796、5.433,P=0.049、0.020),診斷的符合率明顯高于超聲3VT、PVF頻譜單獨診斷,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.026、6.417,P=0.045、0.011)；超聲3VT聯(lián)合PVF頻譜的誤診率、漏診率、診斷符合率與病理檢查結(jié)果比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.000、3.004、3.986,P=0.317、0.083、0.052),見表4。

2.5 超聲3VT、PVF頻譜單獨診斷及二者聯(lián)合診斷的價值

超聲3VT、PVF頻譜、超聲3VT聯(lián)合PVF頻譜診斷的真陽性例數(shù)分別為30例、28例、37例,假陽性例數(shù)分別為2例、3例、1例,真陰性例數(shù)分別為1 206例、1 205例、1 207例,假陰性例數(shù)分別為10例、12例、3例。超聲3VT聯(lián)合PVF頻譜診斷胎兒心臟大血管畸形的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為97.37%、99.75%、92.50%和99.92%,3種診斷方法的靈敏度、陰性預測值比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；超聲3VT聯(lián)合PVF頻譜診斷的特異度、陽性預測值均明顯高于超聲3VT和PVF頻譜單獨診斷,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.285、5.382、4.501、6.646,P=0.046、0.020、0.034、0.010),見表5。

3 討論

胎兒心臟大血管畸形是一種臨床常見的胎兒先天性心血管畸形,但在產(chǎn)前檢查中不容易被發(fā)現(xiàn)[11]。胎兒心臟大血管畸形主要包括簡單型病變和復雜型病變[12]。簡單型心臟大血管畸形胎兒在出生后通過藥物治療或手術治療基本可治愈,對日常生活不會造成嚴重影響；復雜型心臟大血管畸形嚴重影響胎兒出生后的日常生活,甚至會導致胎兒宮內(nèi)死亡或出生后死亡,但目前尚缺乏有效的治療手段[13]。因此,產(chǎn)前對胎兒進行心臟大血管畸形篩查尤為重要,可降低心臟大血管畸形新生兒的出生率,提高新生兒的生活質(zhì)量。彩色多普勒超聲檢查是臨床上胎兒心臟大血管畸形的常用篩查方法,其中超聲3VT能夠顯示胎兒心臟大血管的內(nèi)徑、空間排序狀況以及各心臟大血管之間的關系和心臟血流狀況,且圖像清晰、直觀[14]。但由于心臟的解剖結(jié)構(gòu)較為復雜,仍需尋找另一種診斷符合率較高的檢查方法進一步確認,避免誤診或漏診。胎兒肺循環(huán)血約占全部循環(huán)血的13%～25%,且隨孕周的變化而變化,在心輸出量的再分布上起重要的作用[15]。PVF頻譜主要受左心房壓力的影響,其變化可反映某些先天性心臟病,對胎兒心臟異常具有較高的診斷價值[16]。胎兒循環(huán)系統(tǒng)血流動力學的改變與胎兒心臟大血管畸形有關,而肺循環(huán)血占全部循環(huán)血的比例較大[17],因此,PVF頻譜可能成為判斷胎兒心臟大血管畸形的重要方法,但目前鮮見關于PVF頻譜診斷胎兒心臟大血管畸形的報道。

胎兒心臟大血管畸形主要包括血管管徑大小異常、位置異常及數(shù)量異常,其中心臟大血管管徑大小異常包括主動脈大小異常和肺動脈大小異常,心臟大血管位置異常包括位置順序異常及與氣管位置異常,心臟大血管數(shù)量異常包括心臟大血管數(shù)量增加或減少[18]。超聲3VT是一種在常規(guī)四腔心檢查的基礎上采用探頭在胎兒頭側(cè)平移檢查的方式,可清晰、直觀地顯示胎兒心臟大血管的內(nèi)徑、位置及數(shù)量,已廣泛應用于胎兒心臟大血管畸形的篩查診斷中[19]。潘柳芬[20]探究了超聲3VT在胎兒心臟大血管異常檢查中的應用價值,結(jié)果顯示,超聲3VT診斷血管管徑大小異常的檢出率為97.14%,血管數(shù)量異常的檢出率為93.75%,血管位置異常的檢出率為95.00%。在本研究中,產(chǎn)前超聲3VT共檢查出30例(75.00%)心臟大血管畸形胎兒,其中血管管徑大小異常檢出率為73.68%,血管位置異常檢出率為80.00%,血管數(shù)量異常檢出率為72.73%。提示超聲3VT診斷胎兒心臟大血管畸形仍存在漏診和誤診等問題。

PVF頻譜可判斷胎兒心律失常、胎兒窘迫、心臟結(jié)構(gòu)異常等情況[21]。余健彬等[22]探討了彩色多普勒超聲檢測PVF頻譜在評價胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常中的應用價值,結(jié)果顯示,先心病組的A波明顯低于正常組和妊娠期糖尿病組,(S-A)/D值明顯高于正常組和妊娠期糖尿病組,僅存在1例左心發(fā)育不良漏診情況,表明PVF頻譜可輔助診斷先天性心臟病。李天剛等[23]探討了PVF頻譜檢測對妊娠高血壓胎兒左心舒張功能的評估價值,結(jié)果顯示,重度子癇前期組血流參數(shù)A波低于健康對照組,S/A、(S-A)/D及(S-A)/S值高于健康對照組,表明通過對胎兒行PVF頻譜檢測能夠定性及定量判斷胎兒左心舒張功能的改變。在本研究中,異常組胎兒的A波明顯低于正常組,S/A、(S-A)/D、(S-A)/S值明顯高于正常組,表明PVF頻譜可反映胎兒心臟大血管畸形情況。此外,本研究比較了超聲3VT、PVF頻譜單獨及二者聯(lián)合使用對胎兒心臟大血管畸形診斷的符合率及診斷價值,結(jié)果顯示,超聲3VT聯(lián)合PVF頻譜診斷的符合率、特異度、陽性預測值均明顯高于超聲3VT和PVF頻譜單獨診斷,表明超聲3VT聯(lián)合PVF頻譜可提高胎兒心臟大血管畸形診斷的準確性,具有較高的診斷價值。

綜上所述,胎兒超聲3VT聯(lián)合PVF頻譜能夠明顯提高胎兒心臟大血管畸形診斷的符合率和準確性,較超聲3VT、PVF頻譜單獨診斷更具優(yōu)勢,可為臨床上胎兒心臟大血管畸形的診斷提供參考。