夏 勇,胡浩然,周亞星,楊 龍,王宏剛,李立軍,王 勇,姜建國,劉慶宏

(1.南通大學(xué)附屬泰州市人民醫(yī)院普通外科,江蘇 泰州 225300；2.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院,遼寧 大連 116044)

近年來隨著人口老齡化、生活節(jié)奏加快、生活水平不斷提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變,直腸癌的發(fā)病率逐年增加[1]。目前腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)已經(jīng)廣泛用于直腸癌的根治性治療,患者5年生存率為70%左右[1-2]。術(shù)后并發(fā)癥是評價手術(shù)質(zhì)量的主要指標(biāo),可在一定程度上影響患者的預(yù)后,相關(guān)文獻(xiàn)報道的直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異較大,且相關(guān)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度也無法判斷,因此,亟需采用統(tǒng)一的分級標(biāo)準(zhǔn)對并發(fā)癥進(jìn)行研究。Clavien-Dindo分級系統(tǒng)是一種評估并發(fā)癥的可靠方法[3]。該分級系統(tǒng)由Clavien于1992年首次提出并用于評估普通外科并發(fā)癥,國內(nèi)目前已將其應(yīng)用于評估胃癌手術(shù)、結(jié)腸癌手術(shù)和胰十二指腸手術(shù)等的術(shù)后并發(fā)癥,但是Clavien-Dindo分級系統(tǒng)用于評估直腸癌患者腹腔鏡TME保肛根治術(shù)后的并發(fā)癥尚未見相關(guān)報道,因此,本研究回顧性分析我院普通外科行腹腔鏡TME保肛根治術(shù)的直腸癌患者資料,采用Clavien-Dindo分級系統(tǒng)對患者的術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分級,并分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素,為優(yōu)化圍術(shù)期管理,減少術(shù)后并發(fā)癥提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2016年1月至2020年5月在南通大學(xué)附屬泰州市人民醫(yī)院普通外科進(jìn)行手術(shù)的245例直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②中低位直腸癌,行腹腔鏡TME保肛根治術(shù),且術(shù)后病理證實為直腸癌,切緣陰性,切緣距腫瘤距離≥2 cm,直腸系膜完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移；②存在嚴(yán)重器官功能障礙；③中轉(zhuǎn)開腹；④既往有盆腔手術(shù)史；⑤急診手術(shù)；⑥有放化療史；⑦臨床資料及隨訪資料不完整。本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬泰州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(KY 202008701)。

1.2 資料收集及觀察指標(biāo)

采用Clavien-Dindo分級系統(tǒng)[3]對術(shù)后30 d患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分級評估。通過我科臨床數(shù)據(jù)庫及電子病歷收集可能影響患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的因素,包括年齡、性別、BMI、術(shù)前白蛋白、術(shù)前血紅蛋白、合并糖尿病、合并高血壓、腹部手術(shù)史、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血、手術(shù)時間、預(yù)防性造口、腫瘤直徑、吻合口距肛緣距離、腫瘤浸潤深度和腫瘤N分期。術(shù)后所有患者通過門診或者電話進(jìn)行隨訪,隨訪時間截至2020年6月,記錄患者生存時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料組間比較使用χ2檢驗或Fisher精確檢驗,采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險因素,采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線,生存分析采用Log-rankχ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況及分級

所有患者均順利完成手術(shù),有49例(20%)患者發(fā)生了74例次并發(fā)癥。2例患者因吻合口瘺出現(xiàn)腹腔感染,再次全身麻醉下行腹腔沖洗引流、近端橫結(jié)腸造口手術(shù),其中1例患者術(shù)后轉(zhuǎn)至ICU繼續(xù)治療；1例患者因呼吸衰竭轉(zhuǎn)至ICU治療；1例因心腦血管意外轉(zhuǎn)至ICU繼續(xù)治療；無死亡病例(表1)。

表1 患者術(shù)后近期并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(例)

2.2 影響患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,年齡、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血、腫瘤直徑、吻合口距肛緣距離與患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)(P<0.05),見表2。多因素Logistic回歸分析顯示,年齡≥65歲、術(shù)中出血量≥100 mL、吻合口距肛緣距離<3 cm是患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05),見表3。

表2 單因素分析結(jié)果[例(%)]

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.2 各影響因素對患者術(shù)后生存率的影響

所有患者術(shù)后隨訪1～53個月,中位隨訪時間27個月。Log-rankχ2檢驗結(jié)果顯示,生存時間在患者年齡<65歲或≥65歲、術(shù)中出血量<100 mL或≥100 mL、吻合口距肛緣距離≥3 cm或<3 cm間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.588,P=0.121；χ2=1.247,P=0.345；χ2=1.250,P=0.280),見圖1。

a：年齡；b：術(shù)中出血量；c：吻合口距肛緣距離

3 討論

Jacobs等[4]于1991年首次報道了腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌切除術(shù),鄭民華教授[5]也于1993年報道了我國首例腹腔鏡輔助下乙狀結(jié)腸根治性切除術(shù),隨后腹腔鏡手術(shù)在我國逐漸推廣應(yīng)用。多項前瞻性隨機對照研究結(jié)果顯示,與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀度高等優(yōu)勢,而且兩種手術(shù)方式的安全性、短期和長期療效相當(dāng)[6-11]。TME于1982年提出,現(xiàn)已成為治療中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[12-13]。腹腔鏡手術(shù)除了可能出現(xiàn)與開放手術(shù)類似的并發(fā)癥外,還可能出現(xiàn)高碳酸血癥、穿孔出血、氣體栓塞、穿刺器損傷胃腸道和血管等特有的并發(fā)癥[8-9,14]。并發(fā)癥是評價手術(shù)質(zhì)量及安全性的常用指標(biāo)。目前文獻(xiàn)報道腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥差異較大,且不能反映并發(fā)癥的嚴(yán)重程度,而Clavien-Dindo分級系統(tǒng)較好地解決了這一難題,大大提高了并發(fā)癥數(shù)據(jù)的可比性,已得到國際上的認(rèn)可并廣泛應(yīng)用。研究顯示,直腸癌根治術(shù)后Clavien-Dindo并發(fā)癥發(fā)生率為28.9%[3]；本研究結(jié)果顯示,患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20%,且主要為Clavien-Dindo Ⅰ級和Ⅱ級,大部分患者并發(fā)癥都經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn),提示腹腔鏡TME保肛根治術(shù)并不會增加嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究對患者術(shù)后并發(fā)癥的危險因素進(jìn)行多因素分析,結(jié)果顯示,年齡≥65歲、術(shù)中出血量≥100 mL、吻合口距肛緣距離<3 cm是直腸癌患者行腹腔鏡TME保肛根治術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素。李政焰等[16]研究發(fā)現(xiàn),年齡>65歲是影響胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素,本研究結(jié)果與之類似,可能是年齡較大的患者多合并冠心病、慢性肺部疾病等基礎(chǔ)疾病,且其機體代償功能降低,導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。在腹腔鏡手術(shù)中出血量較大時,周圍組織血染,腹腔鏡下止血相對困難,因此易誤傷周圍組織[17]。當(dāng)術(shù)中誤傷組織時,大量出血會導(dǎo)致組織有效灌注量不足,而輸入庫存血易導(dǎo)致患者凝血功能障礙,加重出血,且大量輸血可能造成患者機體免疫功能受損,進(jìn)而增加術(shù)后感染的風(fēng)險；此外,術(shù)中失血量多也會導(dǎo)致吻合口供血減少,術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險增加[18-19]。直腸癌的位置越低,術(shù)中分離范圍和難度越大,腸管吻合的難度及張力也隨之增加,吻合口血供相對較差,影響術(shù)后愈合,增加了吻合口瘺的發(fā)生率[8-9]。因此,有研究認(rèn)為，對于高風(fēng)險的低位吻合,可先行預(yù)防性回腸造口術(shù),盡管目前的研究對預(yù)防性造口能否預(yù)防吻合口瘺尚有一定的爭議,但預(yù)防性造口可減少腹腔感染及感染性休克的發(fā)生,降低非計劃手術(shù)率及病死率[20]。雖然年齡≥65歲、術(shù)中出血量≥100 mL和吻合口距肛緣距離<3 cm是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素,但是對患者的生存時間無顯著影響。

綜上所述,年齡≥65歲、術(shù)中出血量≥100 mL、吻合口距肛緣距離<3 cm是直腸癌患者行腹腔鏡TME保肛根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素,但不影響患者術(shù)后的生存時間。因此,術(shù)前對于高危的患者,應(yīng)該采取相應(yīng)措施積極糾正基礎(chǔ)疾病,術(shù)中保持正確的解剖層次,精細(xì)操作,控制術(shù)中出血,減少術(shù)中大出血導(dǎo)致的副損傷,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生,加速患者康復(fù),提高患者滿意度。